肺部感染課件

肺部感染

---吸入性肺炎

肺炎的病因、分型；吸入性肺炎的病因；吸入性肺炎臨床表現(xiàn)；吸入性肺炎的治療及預(yù)防。肺炎(pneumonia)概述1、肺炎（pneumonia）：終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥。2、流行病學(xué)

a、抗生素應(yīng)用之前兒童、老年人主要死亡原因

b、近幾年肺炎發(fā)病與死亡率居高不下病因與分類（二）解剖分類

大葉性肺炎：累及單個(gè)、多個(gè)肺葉或整個(gè)肺段間質(zhì)性肺炎：支氣管壁、周圍間質(zhì)及肺泡壁。小葉性肺炎：累及細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管和肺泡

二、吸入性肺炎定義：系吸入食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和碳?xì)浠衔锖?，引起的化學(xué)性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥。社區(qū)獲得性肺炎中5-15%為吸入性肺炎，占住院老年肺炎的15-23%，其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的近1/3。該病也是急性腦卒中吞咽困難的主要并發(fā)癥，腦卒中患者中10%死于肺炎，最主要的就是吸入性肺炎。

流行病學(xué)吞咽困難是吸入性肺炎最常見危險(xiǎn)因素之一；引起吞咽困難的最常見原因是腦卒中。腦卒中患者出現(xiàn)昏迷、嗜睡等意識(shí)障礙時(shí)，咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，呼吸道清除和防御功能減弱，對(duì)氣道內(nèi)分泌物和誤吸入氣管內(nèi)的食物或異物不能及時(shí)咳出，易引起肺部感染。引起吸入性肺炎的其他疾病酒精中毒、麻醉過量、食管失弛緩癥、氣管食管瘺。醫(yī)源性的因素如胃管刺激咽部引起嘔吐物吸入氣道。兒童誤吸氣油、煤油、干洗劑、家具上光劑等。臨床表現(xiàn)病史：

常有吸入誘因史，多于1-3小時(shí)后出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)與誘發(fā)因素相關(guān)；如：神志不清情況下，吸入時(shí)常無明顯癥狀，但1-2小時(shí)后可突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)紫紺和低血壓，?？瘸鰸{液性泡沫痰，可帶血。由食管氣管瘺引起的吸入性肺炎，每于進(jìn)食后有痙攣性咳嗽、氣急。常見體征：

兩肺可聞及濕啰音，可伴有哮鳴音，有時(shí)可有局限性肺實(shí)變體征；嚴(yán)重者可發(fā)生ARDS。注意:

不一定非得有誤吸的證據(jù)才考慮吸入性肺炎診斷。即誤吸不一定有明確的臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、嘔吐等。實(shí)際上，“沉默性“誤吸并不少見，即便是正常人。急性腦卒中患者中，約有2-25%存在”沉默性“誤吸。實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞分類增加；重度感染時(shí)反有下降。2、胸部X片：兩肺散在不規(guī)則片狀影，邊緣模糊。肺內(nèi)病變分布與吸入時(shí)的體位有關(guān)，常見于中下肺野，右肺多見。感染后吸入性肺炎↑↑↑↑↑↑

腦卒中→吞咽障礙→誤吸→肺部:理化因素→感染→機(jī)化因素治療和預(yù)防兩者的干預(yù)和治療是預(yù)防吸入性肺炎的重點(diǎn)胃腸炎、造漏等纖維支氣管鏡灌洗、吸引、激素抗生素、通暢氣道、引流糖皮質(zhì)激素吸入性肺炎的防治吸入性肺炎的治療

一般性措施：1、防止食物或胃內(nèi)容物吸入：如手術(shù)麻醉前應(yīng)充分讓胃排空；昏迷患者取頭低或/及側(cè)臥位，盡早安置胃管，必要時(shí)行氣管插管或切開。并加強(qiáng)護(hù)理。2、迅速弄清并去除病因。抗感染治療：

注意：應(yīng)該區(qū)別化學(xué)刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般說來應(yīng)用抗菌藥物并無必要；而恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗菌藥物是治療感染性吸入性肺炎的重要環(huán)節(jié)。

2012年天壇國際腦血管病會(huì)議-卒中后感染論壇中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)主要致病菌為G-細(xì)菌、厭氧菌、G+（金葡、肺鏈）以及混合感染為主推薦廣譜青霉素／B-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑是經(jīng)驗(yàn)性治療腦卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物而重癥患者首選碳青霉烯類藥物用藥療程最短5天，平均7-10天不推薦使用全身性抗生素預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生

抗菌藥物的選用2、G+球菌（12%）：青霉素640-1000萬U/日；對(duì)青霉素過敏者，可選用林可霉素0.5g/次，3-4次/日；或0.6g/次，2-3次/日，肌注?；蚩肆置顾?.6-1.8g/日，靜點(diǎn)。（靜滴是每小時(shí)輸注速度不應(yīng)超過1,2g）合并厭氧菌者（16%）：加用甲硝唑0,2g，2次/日，靜滴?；虬笨ㄇ嗝顾?舒巴坦和頭孢西丁靜滴。新一代喹諾酮類對(duì)此類細(xì)菌高度敏感。

抗菌藥物的選用抗菌藥物的選用3、對(duì)產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶的金葡萄、銅綠假單胞菌所致的嚴(yán)重感染，可選用碳青霉烯類抗生素。4、耐甲氧西林金葡萄：萬古霉素/替考拉寧，靜滴。積極防治腦卒中，延緩老年人臥床不起的發(fā)展，慎用鎮(zhèn)靜抗精神病藥物，對(duì)減少老年臥床不起患者發(fā)生吸入性肺炎有重要意義。吸入性肺炎的預(yù)防吸入性肺炎的預(yù)防包括保持口腔衛(wèi)生、防止誤吸、增強(qiáng)咳嗽保護(hù)反射、減少細(xì)菌負(fù)荷和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的綜合措施。吸入性肺炎的預(yù)防具體：a、進(jìn)餐后保持坐位和進(jìn)行嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生，包括進(jìn)餐后充分洗牙和清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙斑，可減輕細(xì)菌