護膚咨詢基礎信息問卷

護膚咨詢基礎信息問卷1、姓名【填空題】________________________2、年齡【單選題】○10~15歲○16~25歲○26~35歲○36~45歲○46歲3、性別【單選題】○女○男4、工作所屬行業(yè)【單選題】○戶外居多○室內(nèi)居多5、多項填空題【多項填空】體重kg________________________身高cm________________________6、是否去過醫(yī)院？看過哪些大夫？診斷為什么疾?。俊咎羁疹}】________________________7、做過哪些指標的醫(yī)學檢查？結果如何？【填空題】________________________8、癥狀描述：起初的狀況，發(fā)展過程，目前最主要癥狀是什么？除了臉部，身上其他部位有沒有？【填空題】________________________9、從發(fā)病到目前為止有多長時間？【填空題】________________________10、用過哪些藥（包括口服和外用藥）？【填空題】________________________11、用藥后是否改善？哪些藥對你有明顯的副作用或刺激？【填空題】________________________12、女性的話，經(jīng)期是否規(guī)律？體毛是否濃密？【填空題】________________________13、冬天的膚質(zhì)【單選題】○容易油○正?！鹑菀赘伞鹜庥蛢?nèi)干○不清楚14、夏天的膚質(zhì)【單選題】○容易油○正?！鹑菀赘伞鹜庥蛢?nèi)干○不清楚15、日常飲食【單選題】○居家多○外出或外賣多16、主糧以白米飯、面食類為主嗎？【單選題】○是○否17、菜的烹飪方式以炒為主嗎？【單選題】○是○否18、日常零食有哪些？【多選題】□甜的飲料□甜點□小吃□以上都沒有19、目前在口服什么保健品和藥品？【填空題】________________________20、目前在使用哪些護膚品（最好是具體的品名）？【填空題】________________________21、列舉用后皮膚比較舒服的產(chǎn)品？【填空題】________________________22、列舉用后皮膚比較糟糕的產(chǎn)品？【填空題】________________________23、是否有一年以上的化妝史？【單選題】○是○否24、目前的化妝情況【單選題】○幾乎每天都要化妝○每周1~3次○每月1~3次○幾乎不化妝25、使用的化妝品、卸妝產(chǎn)品有哪些？【填空題】________________________26、是否有過較嚴重的痤瘡史？【單選題】○是○否27、做過哪些醫(yī)美項目？例如水光、微針、射頻之類?！咎羁疹}】________________________28、去過美容院的話，做過哪些美容項目？【填空題】________________________29、睡眠情況【單選題】○正?！鹋紶査恢鸾?jīng)常睡不著30、是否經(jīng)常熬夜很晚睡？【單選題】○是○否31、有無焦慮、易怒易悲、不想說話、情緒不穩(wěn)？【單選題】○經(jīng)常有○偶爾有○沒有32、是否有規(guī)律的運動？包括30分鐘個以上的散步、跑步、跳操、騎單車、游泳等【單選題】○幾乎每天有○每周3~4次○每月3~4次○不怎么運動33、有沒有經(jīng)常吸煙包括二手煙？【單選題】○是○否34、有無胃腸道不適癥狀？例如容易打嗝、噯氣、胃酸或胃脹、排氣不暢、口臭等?！締芜x題】○是○否35、如果是女性，是否在備孕期婦、孕期或哺乳期？【單選題】○是○否36、家族里（包括父母、爺爺奶奶、外公外婆、七大姑八大姨）是否有過類似皮膚問題？【單選題】○有○沒有○不知道37、你的血型？【填空題】________________________38、你所在的城市？【填空題】________________________39、請附近期左側臉照片（注意不要用閃光燈、不要逆光拍）?！咎羁疹}】（選填）________________________40、請附近期正臉照（注意不要用閃光燈、不要逆光拍）?！咎羁疹}】（選填）________________________41、請附近期右側臉照（注意不要用閃光燈、不要逆光拍）?！咎羁疹}】（選填）________________________42、請附局部照1（選擇癥狀表現(xiàn)最突出的部位）?！咎羁疹}】（選填）________________________43、請附局部照2（選擇癥狀表現(xiàn)最突出的部位）?！咎羁疹}】（選填）____________