醫(yī)院感染自查表

附件醫(yī)院感染管理情況自查表市（直轄市）縣（區(qū)縣）醫(yī)療機構(gòu)名稱：檢查時間：年月日檢查人：注：檢查結(jié)果填寫說明：“是、有”在方框內(nèi)填1；“否、無”在方框內(nèi)填0。檢查項目類別檢查內(nèi)容存在問題1.醫(yī)療機構(gòu)基本情況1.1醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)公立□非公立□ 1.2在崗人數(shù)共計人，其中醫(yī)生人，護士人，其他人。1.3床位設(shè)置編制床位數(shù)：張實院開放床位數(shù)：張2.醫(yī)院感染管理工作情況2.1醫(yī)院感染管理組織2.1.1醫(yī)院感染管理部門設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門□由醫(yī)療、護理、質(zhì)量管理部門專職人員負責(zé)□由醫(yī)療、護理、質(zhì)量管理部門兼職人員負責(zé)□ 專職人員持有安徽省醫(yī)院感染專職人員培訓(xùn)上崗證□專職人員每年接受市級以上感染知識培訓(xùn)至少16學(xué)時□其他□2.1.2如果設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議□如是：每年次會議記錄□2.1.3成立臨床科室醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組□2.1.4醫(yī)院感染管理部門人2.1.5按床位比配備人數(shù)符合要求□2.2工作制度與崗位職責(zé)2.2.1消毒隔離□2.2.2醫(yī)院感染監(jiān)測□2.2.3無菌操作□2.2.4安全注射□2.2.5手衛(wèi)生□2.2.6醫(yī)院感染暴發(fā)報告□2.2.7職業(yè)安全防護□2.2.8一次性醫(yī)療用品使用□2.2.9醫(yī)療廢物□2.2.10醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)□2.2.11醫(yī)院感染管理科及科主任職責(zé)□2.2.12臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)□2.2.13專（兼）職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護師職責(zé)□2.3醫(yī)院感染督導(dǎo)檢查2.3.1按照制度和流程實施監(jiān)督檢查、有檢查記錄□2.3.2督導(dǎo)檢查整改措施□ 2.4醫(yī)院感染培訓(xùn)2.4.1開展醫(yī)院感染知識全員培訓(xùn)，并且制定培訓(xùn)計劃□如是，一年次2.4.2培訓(xùn)相關(guān)材料齊全□3.醫(yī)院感染監(jiān)測3.1醫(yī)院感染病例監(jiān)測3.1.1每年至少開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查□3.1.2開展目標性監(jiān)測（手術(shù)部位、ICU導(dǎo)管、新生兒）□3.1.3發(fā)病率監(jiān)測□3.2消毒滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測3.2.1紫外線燈管照射強度每半年監(jiān)測一次□3.2.2每季度開展重點部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)(空氣、物面、醫(yī)務(wù)人員手)監(jiān)測□4.8新生兒室4.8.1人員管理4.8.1.1新生兒病房布局合理，內(nèi)設(shè)新生兒病房、隔離間、配奶間、沐浴間、治療室等，各區(qū)劃分明確□4.8.1.2病室入口處設(shè)洗手設(shè)施并更衣，工作人員入室前應(yīng)嚴格洗手并更衣，換鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸□4.8.1.3患呼吸道或其他感染性疾病或不明原因疾病的患兒應(yīng)單間隔離，無條件時同類疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前應(yīng)加穿隔離衣，脫掉隔離衣以后方可接觸其它患兒□4.8.1.4診療操作時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程□4.8.1.5母親患有急性感染性疾病時不得接觸或母乳喂養(yǎng)新生兒□4.8.1.6限制不必要的探視，確需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生□4.8.2環(huán)境和物品管理4.8.2.1空氣保持清新與流通，每天上、下午開窗通風(fēng)各1次，每次30分鐘。通風(fēng)不良時可安裝空氣凈化消毒設(shè)施、設(shè)備□4.8.2.2墻面和門窗應(yīng)保持清潔、干燥，無污跡、霉斑；有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭□4.8.2.3治療室、儲藏室、病房、走廊、衛(wèi)生間、污物間地面，每天1次使用清水或清潔劑濕式擦拭，污染時隨時擦拭□4.8.2.4醫(yī)療器械：包括呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計等，尤其是頻繁接觸的物體表面，每天1次使用75％酒精擦拭消毒□呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當每日更換清洗消毒，呼吸機管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4.8.2.5診療物品:治療臺、治療車、藥品柜、病歷夾、床欄桿、床頭柜、電話、門把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。霧化吸入器、呼吸面罩、氧氣管、體溫表應(yīng)當一人一用一消毒□4.8.2.6患兒出院后要對床單元進行消毒?！?.8.2.7清潔用具，包括拖布、抹布等，必須分區(qū)使用、清潔、消毒、晾干、保存□4.8.2.8物體表面清潔時抹布應(yīng)一桌一抹一更換，或者一病房一拖布沒有明顯污染時，使用清水或清潔劑濕式擦洗即可；當有血液或體液污染時，應(yīng)使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒□4.8.3生活起居用品管理4.8.3.1）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒?！?.8.3.2新生兒使用布類，如毛巾、衣物、墊口巾等，一用一換，清洗晾干后備用□4.8.3.3床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時更換□4.8.3.4新生兒溫箱、藍光箱等，每日或一用一清水擦拭清潔，并更換濕化液；同一患兒長期連續(xù)使用時，應(yīng)當每周消毒一次，用后終末消毒□

4.8.4配奶區(qū)消毒管理

4.8.4.1配奶工作人員應(yīng)當經(jīng)過消毒技術(shù)培訓(xùn)，患感染性疾病者在未治愈前不得參與配奶工作□4.8.4.2配奶工作人員應(yīng)有良好的衛(wèi)生習(xí)慣，配奶前應(yīng)洗手，佩戴口罩、帽子□4.8.4.3奶具使用后，清水沖洗干凈，集中送消毒供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌后干燥貯存，保存時間不應(yīng)超過24小時，沒用使用完的應(yīng)重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患兒所用奶具優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用□4.8.4.4盛放奶具的容器每日必須清洗消毒□4.8.4.5開水瓶每周徹底清潔去垢一次□4.8.5新生兒沐浴區(qū)消毒管理4.8.5.1患者皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒□4.8.5.2工作人員應(yīng)具有良好的手衛(wèi)生意識，指甲不超過指尖，不得配戴首飾、手表等物品□4.8.5.3每日沐浴前、沐浴后沐浴區(qū)應(yīng)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新干燥□4.8.5.4沐浴區(qū)溫度應(yīng)保持在26℃～28℃，水溫在38℃～40℃□4.8.5.5新生兒淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前應(yīng)高壓滅菌，并放專用柜內(nèi)保管□4.8.5.6感染性疾病與非感染性疾病患兒應(yīng)分時沐浴，應(yīng)先為早產(chǎn)兒、非感染性疾病患兒沐浴，最后為感染性疾病患兒沐浴□4.8.5.7保持洗嬰臺整潔，洗嬰后立即清理臺面，用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。洗嬰池每天用1000mg/L含氯消毒劑徹底刷洗。消毒后不可再在水池內(nèi)清洗其他用物□4.8.6隔離室消毒管理4.8.6.1工作人員進入隔離室，根據(jù)隔離要求佩戴帽子、口罩、手套、隔離衣。一切診療、護理操作均按隔離要求□4.8.6.2室內(nèi)一切物品、器具必須專用，單獨消毒滅菌，如奶具、聽診器、體溫表、輸液盤、治療車等□4.8.6.3需送供應(yīng)室清洗消毒物品，應(yīng)單獨用一容器盛裝運送，不能于其他物品相混□4.8.6.4用過的被服、衣物和產(chǎn)生廢物均放入黃色隔離袋內(nèi)，出隔離室再套一黃色袋，用雙層袋包扎，并署名傳染，分別送洗衣房、垃圾站處理。4.8.6.5隔離的新生兒離室后，應(yīng)對室內(nèi)所用物品、器械、新生兒床、地面、空氣等進行嚴格終末消毒□4.8.7消毒隔離監(jiān)測4.8.7.1病室、配藥室的空氣，醫(yī)務(wù)人員手，物體表面每季度進行微生物監(jiān)測一次□4.8.7.2使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度進行微生物監(jiān)測一次□4.9預(yù)防接種室4.9.1診室布局流程合理，環(huán)境整潔，光線明亮、空氣流通□4.9.2有獨立通道，與其他診室分開，防止交叉感染□4.9.3預(yù)檢、登記和咨詢等功能分區(qū)明顯，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚□4.9.4物品嚴格定位定數(shù)量放置，標識明確，確保無菌物品無過期現(xiàn)象，無菌物品開啟后注明開啟時間□4.9.5嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管”□4.9.6免疫接種疫苗購進、運輸、貯存符合國家相關(guān)規(guī)范□4.9.7做好冷鏈管理，冰箱定期清潔消毒，溫度符合要求，有測溫記錄□4.10眼科4.10.1治療室、換藥室布局合理，標記明確。嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū),室內(nèi)物品、藥品分類固定擺放,避免混放,每日檢查有無過期藥品、物品，堅持清潔消毒制度□4.10.2治療車上無菌鑷單包裝使用，無菌用品一人一用一滅菌。無菌瓶、罐每周清洗消毒滅菌二次□4.10.3手術(shù)器械和換藥器械，首選高壓滅菌方法□4.10.4遮眼板每次用后，用75%酒精棉球擦拭消毒□4.10.5眼壓計每次用后，用75%酒精棉球擦拭消毒□4.10.6裂眼燈額架上墊下額骨的消毒紙，每個患者用后更換□4.10.7綠膿桿菌感染傷口用過的器械，用含氯消毒劑浸泡30分鐘，按器械性能進行消毒滅菌，敷料焚燒，布類先消毒再清洗、消毒□4.10.8配制的藥液、開啟的靜脈輸液用無菌溶液均注明時間、日期,啟封者簽名,超過2h不得使用,啟封抽吸的各種溶媒超過24h不得使用□4.10.9加強一次性醫(yī)療物品、藥品及無菌物品使用前的檢查。確保無過期、變質(zhì)方可使用,做到一人一套一用一滅菌□4.10.10治療室每日進行紫外線照射消毒二次，每次30分鐘□4.10.11病房每日通風(fēng)兩次，保持空氣清新□4.10.12病房每日一次使用含氯消毒液擦拭桌、椅、門窗和診查臺。做到一桌一巾,用后清洗、消毒、晾干備用□4.10.13病房每日晨采用濕式掃床,做到一床一巾,用后清洗、消毒、晾干備用□4.10.14住院時間在1周的患者,更換床單、被套。有污染者隨時更換□4.10.15培訓(xùn)清潔員知曉消毒液的配制濃度、浸泡時間。病室、衛(wèi)生間、過道拖把嚴格區(qū)分并專用,有明顯標記□4.10.16嚴格執(zhí)行無菌操作原則，每位患者的局部用藥均由護士在病房內(nèi)執(zhí)行，患者的藥品固定本人使用□4.10.17護士給每位患者進行操作前、后須進行衛(wèi)生洗手或使用快速手消毒劑進行手消毒□4.10.18患者以病種不同相對集中在一個病房內(nèi),傳染性眼病的患者首選單人房間或隔離病房,且在患者出院后做好終末消毒□4.10.19對傳染性眼病患者用過物品進行消毒處理,護士操作時要戴手套,以控制在病區(qū)內(nèi)傳播□4.10.20使用中的化學(xué)消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用,每次配制后用化學(xué)試紙測試有效濃度□5、醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)5.1安全注射5.1.1診室環(huán)境清潔，操作前半小時停止清掃地面等工作。嚴禁在非清潔區(qū)進行注射準備等工作□5.1.2皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”□5.1.3抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，開啟后不超過2小時使用□5.1.4啟封抽吸的的各種溶媒不得超過24小時□5.1.5滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時□5.1.6非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器□5.1.7一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天□5.2超聲檢查5.2.1超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或用隔離膜等□5.2.2每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保存□5.3手衛(wèi)生5.3.1建立手衛(wèi)生管理制度□5.3.2開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并且有相關(guān)材料□5.3.4手衛(wèi)生設(shè)施的數(shù)量符合操作需要□5.3.5設(shè)置流動水洗手池，重點部門配備非手觸式水龍頭□5.3.6配備清潔劑，肥皂應(yīng)保持清潔與干燥,盛放皂液的容器宜為一次性使用；重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒□5.3.7配備干手物品□5.3.8配備手消毒劑□5.3.9配備洗手圖□5.3.10現(xiàn)場觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況□5.3.11現(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員洗手□5.3.12隨機詢問手衛(wèi)生相關(guān)知識□