診斷學 第四章 第四章 排泄物分泌物及體液檢測及第五章 常用腎臟功能實驗室檢測

第四章排泄物、分泌物及體液檢測排泄物、分泌物及體液檢測尿液檢測糞便檢測痰液檢測腦脊液檢測漿膜腔積液檢測生殖系統(tǒng)體液檢測第一節(jié)尿液檢測〔80分鐘〕尿液〔了解〕：血液流經(jīng)腎臟時，經(jīng)過腎小球濾過、腎小管和集合管重吸收及分泌的終代謝產(chǎn)物。尿液組成、性狀反映了機體的代謝狀況，也受到機體各系統(tǒng)功能的影響。尿液檢測的診斷價值〔了解〕協(xié)助泌尿系統(tǒng)疾病診斷及療效觀察協(xié)助其他系統(tǒng)疾病的診斷用藥的監(jiān)護職業(yè)病輔助診斷健康狀況評估血液篩網(wǎng)、

電荷選擇屏障終代謝產(chǎn)物-尿液

腎臟腎小球腎小管、集合管重吸收、排泌功能排泄功能調(diào)節(jié)功能內(nèi)分泌功能一、尿液一般檢測一般性狀檢測〔掌握〕15分鐘化學檢測〔重點、難點〕40分鐘尿沉渣檢測〔掌握〕20分鐘〔一〕尿液標本收集與保存〔熟悉〕5分鐘〔二〕一般性狀檢查〔掌握〕1.尿量【參考值】1000-2000ml/24h〔成人〕【臨床意義】尿量增多〔超過2500ml/24h〕暫時性多尿(大量飲水或含咖啡因飲品等)內(nèi)分泌疾病〔尿崩癥、糖尿病、甲狀腺功能亢進等〕腎臟疾病〔慢性腎盂腎炎、慢性腎衰等〕尿量減少〔少尿400ml/24h;無尿100ml/24h)腎前行少尿腎后性少尿腎性少尿(急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作期、尿毒癥等〕

2.外觀：清澈透明。容易受到食物、藥物等影響，一般呈淡黃色至深黃色。血尿血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿膽紅素尿膿尿和菌尿乳糜尿和脂肪尿3.氣味：正常的氣味是尿中揮發(fā)的酸性物質(zhì)。氨臭味〔膀胱炎、尿潴留等)蒜臭味(有機磷中毒〕鼠臭味〔苯丙酮尿)爛蘋果味(糖尿病酮癥酸中毒〕4.酸堿反響【原理】腎小管上皮細胞分泌H+與腎小管濾過液中的NH3或HPO42-結(jié)合，形成可滴定的NH4+或H2PO4-隨尿排出?！緟⒖贾怠縋H在之間，約6.5。【臨床意義】降低〔酸中毒、糖尿病、痛風等〕增高〔堿中毒、尿潴留、膀胱炎、腎小管性酸中毒等?！乘幬锔深A(yù)5.比密【原理】是指在4℃條件下尿液與同體積水的重量之比?！緟⒖贾怠繀⒖贾担?，晨尿一般大于1.020?！九R床意義】比密增高〔腎前性少尿、糖尿病、腎病綜合癥等?！潮让芙档汀材虮腊Y、慢性腎衰竭、慢性腎小球腎炎等?！场踩郴瘜W檢查〔重點、難點〕尿蛋白尿糖尿酮體尿膽紅素和尿膽原尿微量清蛋白1.尿蛋白蛋白尿〔proteinuria〕：正常人尿液中含有極微量的蛋白質(zhì)，當尿內(nèi)蛋白質(zhì)含量>150mg/24h或尿蛋白質(zhì)濃度>100mg/L，常規(guī)蛋白定性檢查為陽性，稱為蛋白尿。輕度蛋白尿：<500mg/24h中度蛋白尿：500-4000mg/24h重度蛋白尿：>4000mg/24h【原理】蛋白尿形成機制腎小球毛細血管電荷屏障、孔徑屏障被破壞。〔選擇性、非選擇性蛋白尿〕腎小管重吸收功能受損。血液中小分子量蛋白與陽性電荷蛋白異常增加。腎小管分泌蛋白增加。尿蛋白血漿蛋白

組織蛋白腎小管性混合性溢出性組織性

原發(fā)、繼發(fā)腎小球疾病腎小管間質(zhì)病變、中毒性腎病

漿細胞病、血管內(nèi)溶血、肌肉損傷腎臟疾病、炎癥、中毒、泌尿道結(jié)石

泌尿道、生殖道炎癥、出血、排泌物污染

腎病綜合征、腎病性蛋白尿泌尿系統(tǒng)、泌尿外系統(tǒng)腎小球性1)腎小球性蛋白尿：由于各種原因所致的腎小球毛細血管通透性增加，血漿蛋白大量濾過，超過腎小管的重吸收功能形成的蛋白尿。選擇性蛋白尿：尿中無大分子量的蛋白，以清蛋白為主，免疫球蛋白/白蛋白<0.1，常見于腎病綜合征。非選擇性蛋白尿：尿中有多量大分子蛋白，免疫球蛋白/白蛋白>0.5，各種腎小球腎炎?？申栃浴！九R床意義】常見于腎小球腎炎、腎病綜合癥等原發(fā)性腎小球損傷；糖尿病、高血壓等繼發(fā)性腎小球損傷。2)腎小管性蛋白尿：感染或中毒所致腎小管損害或繼發(fā)于腎小球疾病時，近曲小管損傷，重吸收能力下降，出現(xiàn)的蛋白尿稱之為腎小管性蛋白尿?！咎卣鳌磕虻鞍滓孕》肿拥鞍住拨?M、溶菌酶〕為主;尿白蛋白正?；蜉p度升高?！九R床意義】〔1〕中毒性腎間質(zhì)損害，〔2〕腎小管間質(zhì)病變，〔3〕腎移植后的排斥反響。3)混合性蛋白尿：腎小球與腎小管同時病變。具備上述兩種蛋白尿特點。【臨床意義】〔1〕各種腎小球與腎小管疾病后期〔2〕全身性疾病累及腎臟，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。4)組織性蛋白尿：腎組織破壞或腎小管分泌蛋白質(zhì)增加，輕度蛋白尿，以T-H糖蛋白為主?！九R床意義】〔1〕炎癥與中毒時升高〔2〕易成為管型的基質(zhì)與結(jié)石的核心5)溢出性蛋白尿：血漿中出現(xiàn)異常增多的小分子量蛋白?！九R床意義】〔1〕急性血管內(nèi)溶血〔2〕急性肌肉損傷〔3〕漿細胞病、多發(fā)性骨髓瘤6〕假性蛋白尿尿液混有大量的血液、膿液以及體內(nèi)分泌物導(dǎo)致的蛋白尿。7〕生理性蛋白尿具有非持續(xù)性的一種生理性性蛋白尿。如老年性蛋白尿、妊娠性蛋白尿、直立性蛋白尿等。

附：尿液中特殊蛋白質(zhì)合理選擇與運用溢出性蛋白尿：〔1〕凝-溶蛋白(Bence-jonesproteinuria)〔2〕尿中游離、〔3〕血紅蛋白與肌紅蛋白腎小球性蛋白尿：〔1〕微量白蛋白〔2〕免疫球蛋白以及補體C3腎小管性蛋白尿：〔1〕-2微球蛋白〔2〕-1微球蛋白〔3〕溶菌酶糖尿病腎病早期檢測指標：微量白蛋白腎移植排斥反響與腫瘤：-2微球蛋白2.尿糖【原理】正常尿液中可有微量葡萄糖，當血中葡萄糖濃度大于8.8mmol/L時，腎小球濾過的葡萄糖量超過腎小管重吸收能力即可出現(xiàn)糖尿。①血糖異常升高超過腎糖閾值②腎小管對葡萄糖的重吸收能力下降所致腎糖閾值降低?！緟⒖贾怠慷ㄐ裕宏幮远浚耗蚰壳澳蛱堑亩ㄐ赃^篩試驗多采用：①葡萄糖氧化酶試帶法：此法特異性高、靈敏度高、簡便、快速、并可用于尿化學分析儀。②班氏尿糖定性試驗：是測定葡萄糖的非特異試驗。凡尿中存在其它糖〔如果糖、乳糖、戊糖等〕及其它復(fù)原物質(zhì)〔如肌酐、尿酸、維生素C〕等也可呈陽性反響，現(xiàn)多已不用。③薄層層析法：是鑒別、確證尿糖種類的特異敏感的實驗方法，但操作復(fù)雜，僅在必要時應(yīng)用。

攝食性糖尿、神經(jīng)、精神性糖尿葡萄糖尿非葡萄糖尿生理性糖尿病理性糖尿妊娠期糖尿真性糖尿病胰島外性糖尿腎性糖尿半乳糖尿果糖尿戊糖尿其他糖尿胰島外性高血糖性糖尿糖尿1.血糖增高性糖尿〔1〕飲食性糖尿：可因短時間攝入大量糖類而引起。〔2〕一過性糖尿：也稱應(yīng)激性糖尿。于顱腦外傷、腦血管意外、情緒沖動等情況〔3〕持續(xù)性糖尿：最常見于因胰島素絕對或相對缺乏所致糖尿病?！?〕其它血糖增高性糖尿：可見于①甲狀腺功能亢進②庫欣綜合征等。2.血糖正常性糖尿:腎性糖尿〔腎小管對葡萄糖吸收功能減退〕。主要見于慢性腎炎、腎病綜合征、家族性糖尿等。3.其它:尿中除葡萄糖外還可出現(xiàn)乳糖、半乳糖、果糖、戊糖等，除受進食種類不同影響外，也可能與遺傳代謝紊亂有關(guān)。

3.尿酮體【原理】酮體是乙酰乙酸、β-羥丁酸及丙酮的總稱。三者是脂肪代謝的中間產(chǎn)物。當體內(nèi)糖分解代謝缺乏時，脂肪分解活潑但氧化不完全可產(chǎn)生大量酮體?！九R床意義】①糖尿病性酮尿：糖尿病患者一旦有酮尿出現(xiàn)，應(yīng)考慮酮癥酸中毒或其先兆。②非糖尿病性酮尿：可因發(fā)熱、嚴重嘔吐、腹瀉、嚴重妊娠反響、消化吸收障礙等出現(xiàn)酮體升高。

4.尿膽紅素、尿膽原及尿膽素檢查【原理】 見肝腸循環(huán)圖【參考值】尿膽紅素、尿膽素：陰性；尿膽原：陰性或弱陽性〔1：20稀釋后陰性〕。【臨床意義】1〕膽紅素增高：見于急性黃疸肝炎、阻塞性黃疸、病毒性肝炎等；2〕尿膽原增高：見于肝細胞性黃疸、溶血性黃疸，尿膽原減低：見于阻塞性黃疸等。膽紅素、尿膽原肝腸循環(huán)〔四〕顯微鏡檢查尿沉渣檢測是對尿液離心沉淀物中有形成分的鑒定。尿沉渣顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)尿中各種有型成份，如細胞、管型、細菌、結(jié)晶、滴蟲、蟲卵、微絲蚴、包涵體、粘液絲等，對泌尿系統(tǒng)疾病的診斷具有重要意義。傳統(tǒng)方法：顯微鏡現(xiàn)行方法：尿液分析儀、尿沉渣自動分析儀1.尿液常見細胞紅細胞

細胞白細胞

上皮細胞

吞噬細胞

其它細胞

腎小管上皮細胞

鱗狀上皮細胞移行上皮細胞

表層移行上皮細胞

中層移行上皮細胞

底層移行上皮細胞

2.管型【原理】管型是蛋白質(zhì)、細胞或碎片在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白具體。形成條件：1)尿中清蛋白、腎小管上皮細胞產(chǎn)生的T-H糖蛋白2〕腎小管的濃縮和酸化尿液功能3〕存在可交替使用的腎單位。管型透明管型細胞管型

顆粒管型

蠟樣管型

脂肪管型

寬大管型

其他管型

類管型

紅細胞管型白細胞管型腎上皮細胞管型

混合細胞管型

粗顆粒管型細顆粒管型

細菌管型

結(jié)晶管型粘液絲

假管型

類圓柱體

3.結(jié)晶：【原理】結(jié)晶食物產(chǎn)生各種酸性物質(zhì)，與鈣、鎂等離子結(jié)合生成無機鹽或有機鹽，再經(jīng)過腎小球濾過、腎小管重吸收和分泌，排入尿可形成結(jié)晶。磷酸鈣、碳酸鈣、尿酸鈣等；草酸鈣、胱氨酸、酪氨酸、膽紅素、膽固醇等。草酸鈣結(jié)晶尿酸結(jié)晶尿酸氨結(jié)晶磷酸氨鎂鹽結(jié)晶二、尿液的其他檢測〔熟悉〕〔一〕尿紅細胞形態(tài)〔二〕尿微量清蛋白【概述】微量清蛋白是尿液中清蛋白超過正常水平，但低于常規(guī)試帶法可檢出的范圍，是早期糖尿病腎病的臨床主要征象。其概念要區(qū)別傳統(tǒng)的臨床蛋白尿?！九R床意義】主要用于早期腎損傷的診斷，當排泄率持續(xù)超過20ug/min尿，常作為糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病早期腎損傷的敏感指標?！踩衬螂娊赓|(zhì)〔四〕乳糜尿試驗三、尿液自動化儀器檢測〔了解〕〔一〕干化學尿分析儀〔二〕尿沉渣自動分析儀第二節(jié)糞便檢測〔20分鐘〕【概述】〔了解〕糞便是食物在體內(nèi)經(jīng)消化的最終產(chǎn)物。包括水分、食物殘渣、消化道分泌物、脫落細胞、無機鹽以及大量細菌等。【目的】〔了解〕糞便檢測對了解消化道及通向腸道器官有無病變，間接地判斷胃腸、胰腺、肝膽系統(tǒng)的功能狀況有重要價值。一、標本采集〔了解〕用枯燥潔凈盛器留取標本，不能混有尿液或其他物質(zhì)，如做細菌學檢測應(yīng)用加蓋無菌容器。標本有膿血時應(yīng)挑取膿血及黏液局部涂片檢測。對某些寄生蟲及蟲卵〔周期性〕的初篩檢測，應(yīng)采取三送三檢。阿米巴滋養(yǎng)體等寄生原蟲應(yīng)在收集標本后30分鐘內(nèi)檢查，注意保溫。隱血檢測：應(yīng)素食3天，并禁服鐵劑及維生素C，防止假陽性。必要時肛門指診采集。二、檢測工程一般性狀檢查〔熟悉〕顯微鏡檢查〔掌握〕化學檢查〔掌握〕〔一〕一般性狀檢查量正常人大多每天排便一次，量約為100一300g，隨進食量、食物種類及消化器官功能狀態(tài)而異。 攝食細糧及以肉食為主者，糞便細膩而量少，進食粗糧及多食蔬菜者，因纖維素多使糞便量增加。胃、腸、胰腺有炎癥或功能紊亂時，因炎癥滲出、分泌增多、腸蠕動亢進及消化吸收不良使糞便量增加。顏色和性狀正常成人的糞便排出時為黃褐色圓柱形軟便，嬰兒糞便呈黃色或金黃色糊狀便。久置后由于糞便中膽色素原被氧化可致顏色加深，病理情況可見如下改變〔1〕鮮血便:直腸息肉、直腸癌、肛裂及痔瘡等均可見鮮血便。痔瘡時常在排便之后有鮮血滴落，而其他疾患那么鮮血附著于糞便外表。〔2〕黑便及柏油樣便:稀薄、粘稠、漆黑、發(fā)亮的糞便，形似柏油樣便見于消化道出血，上消化道出血50-75ml可出現(xiàn)黑便，隱血試驗呈強陽性反響；如為柏油樣便且持續(xù)2-3天，說明出血量至少為500ml。服活性炭、鉍等之后也可排出黑便，但無光澤且隱血試驗陰性，假設(shè)食用較多動物血、肝或口服鐵劑等也可使糞便呈黑色，隱血試驗亦可陽性，應(yīng)注意鑒別?！?〕粘液便: 正常糞便中的少量粘液因與糞便均勻混合不易覺察。假設(shè)有肉眼可見粘液說明其量增多。

小腸炎癥時增多的粘液均勻的混于糞便之中;大腸病變時因糞便已逐漸形成，粘液不易與糞便混合;直腸的粘液那么附著于糞便的外表。

單純粘液便的粘液無色透明，稍粘稠膿性粘液便那么呈黃白色不透明，見于各類腸炎、細菌性痢疾，阿米巴痢疾等。〔6〕稀糊狀或水樣便:常因腸蠕動亢進或腸粘膜分泌過多所致。見于各種感染性和非感染性腹瀉，尤其是急性胃腸炎。小兒腸炎時由于腸蠕動加快，糞便呈綠色稀糊狀。大量黃綠色稀汁樣便(3000m1或更多)，并含有膜狀物時見于偽膜性腸炎。 艾滋病患者伴發(fā)腸道隱袍子蟲感染時，可排出大量稀水樣糞便。副溶血性弧菌食物中毒，排出洗肉水樣便。出血壞死性腸炎排出紅豆湯樣便。〔7〕米泔樣便:糞便呈白色淘米水樣，內(nèi)含有粘液片塊，量大、稀水樣，見于重癥霍亂、副霍亂患者?！?〕細條狀便:排出細條狀或扁片狀糞便，提示直腸狹窄，多見于直腸癌?！?〕乳凝塊:乳兒糞便中見有黃白色乳凝塊，亦可見蛋花湯樣便，提示脂肪或酪蛋白消化不全，常見于嬰兒消化不良、嬰兒腹瀉?！捕筹@微鏡檢查細胞食物殘渣結(jié)晶病原生物1.白細胞:正常糞便中不見或偶見，腸道炎癥時增多：小腸炎癥時白細胞數(shù)量一般<15/HP，細胞因局部被消化不易識別。結(jié)腸炎癥時如細菌性痢疾，可見大量白細胞，甚至滿視野。局部白細胞結(jié)構(gòu)破壞，核不清楚，成堆分布稱為膿細胞。有的胞體膨大，吞有異物殘渣，稱為小吞噬細胞。過敏性腸炎，腸道寄生蟲病(如鉤蟲病)時，糞便中可見較多嗜酸性粒細胞。2.紅細胞: 正常糞便中無紅細胞，腸道下段炎癥或出血時可出現(xiàn)，如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸直腸癌、直腸息肉等。細菌性痢疾紅細胞少于白細胞，散在分布，形態(tài)正常。阿米巴痢疾紅細胞多于白細胞，多成堆存在并有殘碎現(xiàn)象3.吞噬細胞:為一種吞噬較大異物的單核細胞;胞體較中性粒細胞大，圓形、卵圓形或不規(guī)那么形，核形多不規(guī)那么，核仁1一2個，大小不等，胞漿常有偽足樣突起，含有吞噬顆粒及細胞碎屑。見于細菌性痢疾和直腸炎癥時。4.腸粘膜上皮細胞:為柱狀上皮細胞，呈卵圓形或短柱狀，兩端圓鈍。生理情況下少量脫落的柱狀上皮細胞多已破壞,故正常糞便中見不到。結(jié)腸炎癥時，上皮細胞增多，常夾雜于白細胞之間，偽膜性腸炎時糞便的粘膜小塊中多見，粘凍性分泌物中大量存在。5.腫瘤細胞:取乙狀結(jié)腸癌、直腸癌患者的血性糞便及時涂片染色，可能發(fā)現(xiàn)成堆的癌細胞。6.食物殘渣:正常糞便中的食物殘渣系已消化的無定形細小顆粒，僅可偶見淀粉顆粒和脂肪小滴等未及充分消化的食物殘渣。7.寄生蟲和寄生蟲卵Ａ.寄生蟲卵: 蛔蟲卵、鉤蟲卵、鞭蟲卵、蟯蟲卵、血吸蟲卵、姜片蟲卵、肺吸蟲卵、肝吸蟲卵、帶絳蟲卵等Ｂ.原蟲滋養(yǎng)體和包囊： 阿米巴原蟲 鞭毛蟲 隱孢子蟲 人芽囊原蟲8.結(jié)晶： 夏科—雷登結(jié)晶：阿米巴痢疾、 過敏性腸炎血晶：胃腸道出血 脂肪酸結(jié)晶：阻塞性黃疸9.細菌 大腸桿菌、厭氧菌、腸球菌等〔三〕化學檢查1.糞便隱血試驗(FOBT):消化道少量出血，紅細胞被消化破壞，糞便外觀無異常改變，肉眼和顯微鏡不能證實出血。血紅蛋白中的含鐵血紅素有催化作用，從而催化試劑中的過氧化氫，釋放氧氧化色原物質(zhì)而顯色。[臨床意義]糞便隱血試驗對消化道出血有重要診斷價值。(1)陽性反響:①消化性潰瘍，陽性率為40%一70%，呈間隙陽性;②消化道惡性腫瘤，如胃癌、結(jié)腸癌，陽性率可達95%，呈持續(xù)性陽性，因此，OBT常作為消化道惡性腫瘤的診斷篩選指標;③其他，如急性胃粘膜病變、腸結(jié)核、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、鉤蟲病及流行性出血熱等，OBT均常為陽性。三、臨床應(yīng)用〔了解〕腸道感染性疾病腸道寄生蟲病消化吸收功能過篩試驗消化道腫瘤過篩試驗黃疸的鑒別診斷第三節(jié)痰液檢測〔20分鐘〕【概述】痰液是肺泡、支氣管和氣管所產(chǎn)生的分泌物。正常人痰液很少，當呼吸道粘膜和肺泡受到刺激后，分泌物增多。痰液中易混入唾液和鼻腔分泌物。在病理情況下，可出現(xiàn)細菌、腫瘤細胞及血細胞等。一、標本采集漱口，取氣管深部痰液。作24h痰量和分層檢查時，應(yīng)參加少許防腐劑。細胞學檢查，需要定量或收集上午9-10點新鮮痰。二、檢測工程〔一〕一般性狀檢查〔熟悉〕量、顏色、性狀、氣味〔二〕顯微鏡檢測〔熟悉〕直接涂片檢測白細胞紅細胞上皮細胞肺泡巨噬細胞硫黃樣顆粒寄生蟲及蟲卵染色涂片脫落細胞檢測細菌學檢測1.痰液量【正常值】無痰或僅有少量稀薄的痰液。【臨床意義】增加：常見于支氣管擴張、支氣管哮喘、老年慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺膿腫(痰量超過50毫升/24小時)等。2.痰液顏色【正常顏色】白色或灰白色?！九R床意義】(1)黃色或黃綠色:常見于呼吸道感染(伴有膿細胞等)。主要肺部綠膿桿菌、肺炎鏈球菌感染。(2)紅色:常見于肺癌、肺吸蟲、肺結(jié)核等。粉紅色:常見于肺水腫;鐵銹色:常見于大葉性肺炎或肺壞死。(3)褐色:常見于矽肺、慢性心力衰竭、阿米巴肺膿腫等。3.痰液性狀【正常性狀】一般無色、無味?！九R床意義】(1)黏液性:常見于支氣管炎、支氣管哮喘。(2)黏液膿性:由于痰中膿細胞含量不同，可呈不同程度黃色，常見于肺結(jié)核、支氣管炎恢復(fù)期等。(3)膿性:常見于支氣管擴張繼發(fā)感染、肺膿腫、肺壞疽、穿透性膿胸等。(4)血性:指痰中混有血液，常見于肺結(jié)核、肺癌、肺吸蟲病、支氣管擴張等。(5)乳白色:可能為白色念珠菌感染。(6)漿液性:見于肺水腫、肺淤血、慢性支氣管炎等。4.痰液氣味【正常氣味】無特殊臭味?！九R床意義】(1)血腥味:常見于晚期肺結(jié)核、晚期肺癌、肺膿腫等。(2)惡臭:常見于厭氧菌感染、肺膿腫、肝癌等。5.痰中異常物質(zhì)【正常情況】沒有異常物質(zhì)?！九R床意義】(1)支氣管管型:由纖維蛋白和黏液在支氣管內(nèi)形成灰白色樹枝狀，常見于肺炎、慢性支氣管炎等。(2)柯什曼(Curschmann)螺旋體:常見于支氣管哮喘、急性或慢性支氣管炎。(3)肺石:痰液中的一種鈣化小體，見于肺結(jié)核患者的肺內(nèi)異物經(jīng)鈣化隨痰液咳出。〔二〕顯微鏡檢查1.痰液中的細胞分類【正常值】正常人痰液有少量白細胞、上皮細胞及塵埃，無紅細胞?！九R床意義】(1)紅細胞:大量出現(xiàn)表示肺或氣管出血。(2)白細胞:大量出現(xiàn)，常見于呼吸道化膿性感染。嗜酸性細胞增多:常見于過敏性支氣管哮喘、肺吸蟲病、熱帶嗜酸性細胞增多癥及肺結(jié)核恢復(fù)期。(3)色素細胞:較常見的有“炭末細胞〞、“心力衰竭細胞〞前者常見于大量吸煙或炭末沉著癥；后者見于心力衰竭、肺炎、肺氣腫和肺出血患者的痰中。(4)硫磺樣顆粒：放線菌病。2.痰液中的結(jié)晶體【臨床意義】(1)夏科一雷登結(jié)晶:常見于支氣管哮喘、肺吸蟲病等。(2)膽固醇結(jié)晶:常見于肺膿腫、膿胸、肺結(jié)核、腫瘤。(3)膽紅素結(jié)晶:多見于支氣管擴張、肺膿腫等。(4)脂酸結(jié)晶:見于肺壞疽、支氣管炎、慢性肺結(jié)核等。3.痰液中的寄生蟲【臨床意義】痰中見到肺吸蟲卵，可確診肺吸蟲?。贿€可見到蛔蟲蚴、鉤蟲蚴、阿米巴滋養(yǎng)體等。4.痰液脫落細胞涂片檢查5.痰液細菌學檢查【臨床意義】痰涂片做革蘭染色，對肺部感染診斷很有意義。如發(fā)現(xiàn)大量葡萄球菌、肺炎雙球菌、革蘭陰性細菌，是抗生素治療的指征；發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，在未獲得培養(yǎng)結(jié)果前，就可做抗結(jié)核治療。由于痰液中混入的雜菌較多，檢獲細菌不一定與疾病有關(guān)，判斷病原菌意義常以優(yōu)勢細菌為依據(jù)，但須做細菌培養(yǎng)鑒定。通過細菌培養(yǎng)檢驗，如結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)(白色假絲酵母菌、熏煙曲霉菌等)結(jié)果，不僅能明確診斷，還能針對不同細菌治療。三、臨床應(yīng)用〔了解〕肺部感染性疾病的病原學診斷開放性肺結(jié)核的診斷肺癌的診斷肺部寄生蟲病的診斷第四節(jié)腦脊液檢測〔30分鐘〕概念與功能簡介〔熟悉〕腦脊液：是循環(huán)流動于腦和脊髓外表的一種透明液體。主要由腦室系統(tǒng)脈絡(luò)叢分泌、超濾，通過蛛網(wǎng)膜絨毛回吸收入靜脈。正常腦脊液容量90-150ml,新生兒10-60ml。主要功能：保護大腦和脊髓免受外界震蕩損傷；調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化；供給大腦、脊髓營養(yǎng)物和運走代謝產(chǎn)物；調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲藏量，維持正常pH值等。一、標本采集與處理〔掌握〕二、檢測工程〔重點、難點〕〔一〕一般性狀檢查1.顏色：正常腦脊液無色透明，新生兒膽紅素較多可呈黃色。但中樞系統(tǒng)有炎癥、損傷等病變時，破壞了血-腦屏障，使腦脊液成份改變，導(dǎo)致顏色改變。2.透明度：腦脊液透明度與其所含細胞數(shù)量和細菌多少相關(guān)，但細胞超過300×106/L時呈渾濁。3.凝固物：正常腦脊液不含纖維蛋白原，24h后不會形成薄膜及凝塊。4.壓力：增高見于化膿性、結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)各種炎癥病變；腦腫瘤、出血、積水等非炎癥病變以及高血壓、動脈硬化等因素。減低見于腦脊液循環(huán)受阻、腦脊液流失過多等。顏色原因臨床意義無色正常、病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒等紅色出血穿刺損傷、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血黃色黃變癥出血、黃疸、淤滯，黃色素、黑色素等增高白色白細胞增多腦膜炎、肺炎等球菌引起的化膿性腦膜炎綠色膿性分泌物增多銅綠假單胞菌性、急性肺炎雙球菌腦膜炎褐色色素增多腦膜黑色素肉瘤、黑色素瘤腦脊液常見顏色變化及臨床意義新鮮性出血和陳舊性出血的鑒別項目新鮮性出血陳舊性出血外觀渾濁清晰、透明易凝性易凝不易凝離心后上清無色、透明紅色、褐色紅細胞形態(tài)無變化皺縮上清液OB試驗多為陰性陽性白細胞不增多繼發(fā)性或反應(yīng)性增高〔二〕化學檢查1.蛋白質(zhì)測定蛋白質(zhì)定性試驗〔Pandy試驗〕：【原理】蛋白質(zhì)+石碳酸=不溶蛋白鹽總蛋白>0.25g/L呈弱陽性。蛋白定量試驗【原理】蛋白質(zhì)在蛋白沉淀劑作用下產(chǎn)生混濁，其混濁度與蛋白含量呈正比?！九R床意義】1〕腦神經(jīng)系統(tǒng)病變使血腦屏障通透性增加：腦膜炎、出血、代謝性疾病及藥物中毒等。2〕腦脊液循環(huán)障礙：腦腫瘤、椎管內(nèi)梗阻等。3〕鞘內(nèi)免疫球蛋白合成增加伴血腦屏障通透性增加：膠原血管疾病等。2.葡萄糖測定【原理】腦脊液葡萄糖來自血糖，約為血糖的60%，受血糖、血腦屏障通透性及腦脊液中糖酵解速度的影響。參考值：〔腰池〕【臨床意義】降低：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等；增高：見于腦出血、糖尿病、病毒性神經(jīng)系統(tǒng)感染等。3.氯化物測定【原理】由于正常腦脊液中蛋白較少，為了維持腦脊液和血液滲透的平衡，腦脊液的氯化物含量較血漿高20%。【參考值】120-130mmol/L〔腰池〕【臨床意義】減低：細菌或真菌感染，特別是化膿性、結(jié)核性和隱球菌性腦膜炎的急性期、慢性感染的急性發(fā)作期；嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退。增高：尿毒癥、腎炎、心力衰竭、病毒性腦模炎或腦炎。4.酶學測定：正常腦脊液中含多種酶，含量低于血清，大多數(shù)不能通過血腦屏障，在炎癥、腫瘤等病變時，使血腦屏障通透性增加，導(dǎo)致血清酶或腫瘤細胞內(nèi)酶釋放進入腦脊液。乳酸脫氫酶〔LDH〕及其同工酶天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶〔AST〕肌酸激酶〔CK〕

〔三〕顯微鏡檢查【細胞計數(shù)】正常腦脊液中沒有紅細胞，少量白細胞?！緟⒖贾怠砍扇恕?-8〕×106/L兒童〔1-15〕×106/L〔四〕細菌學檢查:奈瑟菌、隱球菌、結(jié)核菌?！参濉趁庖邔W檢查〔六〕腦脊液蛋白電泳測定〔七〕髓鞘堿性蛋白測定〔八〕tau蛋白測定腦脊液白細胞增高的臨床意義增高程度細胞臨床意義顯著中性粒細胞化膿性腦膜炎紅細胞腦出血、損傷等輕度或中度早期中性粒細胞，后期淋巴細胞嗜酸粒細胞結(jié)核性腦模炎，且有中性、淋巴、漿細胞同時存在的現(xiàn)象寄生蟲感染正常或輕度淋巴細胞漿液性、病毒性腦膜炎，腦水腫，三、臨床應(yīng)用〔了解〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷與鑒別腦血管疾病的診斷與鑒別診斷協(xié)助腦部腫瘤的診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療及療效觀察第五節(jié)漿膜腔積液檢測

〔30分鐘〕一、漿膜腔積液概述1.漿膜腔積液分類和發(fā)生機制〔掌握〕正常人漿膜腔少量積液來自壁漿膜毛細血管內(nèi)的血漿濾出，并通過臟漿膜的淋巴管和小靜脈回吸收，但液體的產(chǎn)生和回吸收不平衡時，引起積液。漿膜腔包括胸腔、腹腔、心包腔、關(guān)節(jié)腔，根據(jù)漿膜腔積液產(chǎn)生原因及性質(zhì)不同，分為漏出液和滲出液。2.標本采集與保存〔掌握〕漏出液：又稱濾出液，指血管內(nèi)的水份伴同營養(yǎng)物，通過毛細血管而濾出，積聚在組織間隙或體腔內(nèi)的非炎癥性組織液。滲出液：指炎癥病灶內(nèi)血管中的液體成分和細胞成分通過血管壁滲出進入組織或體腔內(nèi)積聚的炎性積液。【適應(yīng)癥】胸腔穿刺：1〕原因不明的積液或有積液病癥；2〕需進行診斷性或治療性穿刺；腹腔穿刺：1〕新發(fā)生的腹腔積液；2〕已有腹腔積液且有突然增多或伴有發(fā)熱患者；3〕需進行診斷性或治療性穿刺；心包腔穿刺：1〕原因不明的心包積液；2〕有心包填塞病癥需進行診斷性或治療性穿刺患者?！静杉c保存】理學、細胞學、化學檢查各留取2ml，厭氧菌培養(yǎng)留取1ml，結(jié)核桿菌檢查留取10ml。不能及時送檢標本，需參加適量乙醇固定細胞成分。理學和細胞學檢查采用EDTA-Na2抗凝，化學檢查采用肝素。留取1份不加任何抗凝，用于檢查凝固性。積液發(fā)生機制常見原因漏出液毛細血管流體靜壓增高靜脈回流受阻、充血性心力衰竭、肝硬化血漿膠體滲透壓減低清蛋白明顯減低的疾病淋巴回流受阻腫瘤、絲蟲病所至的淋巴回流障礙鈉水潴留充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合癥

滲出液毒素、缺氧及炎癥介質(zhì)結(jié)核性、細菌性感染

血管外活性物質(zhì)最高、淋巴癌、乳腺癌、肺癌等癌細胞浸潤外傷、化學物質(zhì)刺激等血液、膽汁、胃液等刺激，外傷漏出液與滲出液產(chǎn)生機制和原因二、檢測工程〔重點〕〔一〕一般性狀檢查1.顏色滲出液紅色惡性腫瘤、結(jié)核病、損傷等淡黃化膿性感染綠色銅綠假單胞菌感染乳白胸導(dǎo)管、淋巴管阻塞棕色阿米巴膿腫破潰草綠多見于尿毒癥引起的心包積液2.透明度漏出液：清晰透明或微渾滲出液：WBC增多，蛋白增多，含大量細菌、真菌時呈不同程度混濁乳糜液：含大量脂肪也呈混濁外觀3.比重漏出液<1.015滲出液>1.0184.凝固性漏出液一般不易凝固或出現(xiàn)凝塊滲出液可自行凝固如有纖維蛋白溶解酶時可無〔二〕化學檢查1.黏蛋白定性試驗〔Rivalta〕粘蛋白在漿膜上皮細胞炎癥反響刺激下分泌增加,其是一種酸性糖蛋白，PI為3~5，因此可在稀乙酸中產(chǎn)生白色霧狀沉淀。Rivalta試驗是一種簡易過篩試驗、簡便、快速、無需特殊儀器而常用。2.蛋白定量試驗用于鑒別滲出液和漏出液漏出液<25g/L滲出液>30g/L3.葡萄糖測定4.乳酸測定5.乳酸脫氫酶〔LDH)漏出液與滲出液的鑒別項目漏出液滲出液病因非炎癥炎癥、外傷、腫瘤等顏色淡黃色黃色、紅色、乳白色透明度清晰透明渾濁凝固性不易凝固易凝固Rivalta試驗陰性陽性蛋白定量（g/L）<25>25葡萄糖（mmol/L）接近血糖常低于血糖乳酸脫氫酶<200>200細胞總數(shù)（106//L）<100>500有核細胞分類淋巴為主，可見間皮細胞中性粒細胞為主，慢性炎癥或惡性積液以淋巴為主細菌無有〔三〕顯微鏡檢查1.細胞計數(shù)【原理】1〕顯微鏡計數(shù)法2〕儀器法適用血性積液，其它積液可采用流式原理的尿沉渣分析儀檢測?！緟⒖贾怠考t細胞：無白細胞：漏出液<100×106/L滲出液>500×106/L2.脫落細胞3.寄生蟲檢測漿膜腔積液細胞增高的臨床意義細胞數(shù)量（x106/L）臨床意義紅細胞>100000創(chuàng)傷、惡性腫瘤等淋巴細胞>200結(jié)核性、腫瘤性積液中性粒細胞>1000化膿性積液第六節(jié)生殖系統(tǒng)體液檢測陰道分泌物精液前列腺液陰道分泌物三、清潔度檢查〔掌握〕檢查方法臨床意義陰道清潔度判斷標準清潔度桿菌上皮細胞白細胞球菌臨床意義Ⅰ++++++++0-5--正常Ⅱ++++5-15--正常Ⅲ----15-30++炎癥Ⅳ---->30++++嚴重陰道炎二、一般性狀檢查〔熟悉〕外觀與氣味正常微混濁灰白色異常紅色：結(jié)核、腫瘤或結(jié)石等。黃色：前列腺炎、精囊炎等。量正常2-6ml異常<1ml或>8ml液化時間精液由膠凍狀變?yōu)樽杂闪鲃訝顟B(tài)所需時間，室溫下正常液化時間30min內(nèi)自行液化。粘稠度酸堿度三、化學檢查〔了解〕果糖測定α-普糖苷酶測定乳酸脫氫酶同工酶X測定〔LD-X)酸性磷酸酶測定(ACP)四、顯微鏡檢查〔掌握〕涂片檢查法涂片檢測指標精子活動力和活動率精子存活率精子計數(shù)形態(tài)檢查其他細胞〔生殖細胞、紅細胞、白細胞〕五、免疫學檢查〔了解〕抗精子抗體檢查法混合抗免疫球蛋白試驗免疫珠試驗?zāi)囼灹⑽⑸餀z查〔了解〕七、精子功能檢查〔了解〕八、計算機輔助精子分析〔了解〕九、精液檢查的質(zhì)量控制〔了解〕前列腺液檢查一、標本采集〔了解〕前列腺液是精液的重要組成局部，占精液的30%。用于前列腺炎、結(jié)石、腫瘤和前列腺肥大的診斷和療效觀察。標本采集禁忌：前列腺結(jié)核、膿腫、腫瘤患者禁止前列腺按摩采集標本。二、物理學檢查〔了解〕量外觀酸堿度前列腺生理功能：1.維持精漿適當?shù)腜H2.參與精子能量代謝3.抑制細菌生長4.使精液液化三、顯微鏡檢查〔掌握〕檢查方法非染色檢查〔卵磷脂小體、紅細胞、白細胞、前列腺顆粒細胞、淀粉樣小體、滴蟲、精子〕染色檢查直接鏡檢見到畸形巨大細胞或疑是腫瘤時，作巴氏或HE染色。微生物學檢查革蘭、抗酸染色及細菌培養(yǎng)第五章常用腎臟功能實驗室檢測

〔40分鐘〕腎功能簡述〔掌握〕腎小球功能的檢查及其臨床意義〔重點〕腎小管功能檢測〔重點〕血尿酸檢測〔掌握〕腎小管性酸中毒檢測〔熟悉〕腎功能檢測工程的選擇和應(yīng)用〔熟悉〕腎功能簡述〔掌握〕

1.腎臟根本結(jié)構(gòu)何功能2.腎小球根本結(jié)構(gòu)何功能3.腎小管的重吸收功能4.腎小管和集合管的排泌功能5.腎臟的內(nèi)分泌功能6.腎臟功能的調(diào)節(jié)第一節(jié)腎小球功能的檢查與臨床意義

血肌酐測定內(nèi)生肌酐去除率測定尿素氮測定腎小球濾過率β-微球蛋白測定腎血流量測定一、血肌酐測定【原理】肌酐每天生成量相對恒定，經(jīng)過腎小球的濾過，腎小管根本不重吸收，也不分泌?！緟⒖贾怠磕行?3-106μmol/L女性44-97μmol/L【臨床意義】Cr增高各種原因引起的腎小球濾過功能減退鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿BUN/Cr(mg/dl)的意義老年人或肌肉消瘦者Cr可能偏低，血Cr升高時應(yīng)警惕。血肌酐明顯升高時，腎小管肌酐排泌增加，Ccr超過真正的GRF?？捎梦鬟涮娑∫种颇I小管對肌酐的分泌。二、內(nèi)生肌酐去除率測定【原理】肌酐每天生成量相對恒定，經(jīng)過腎小球的濾過，腎小管根本不重吸收，排泌也少。腎單位時間內(nèi)把假設(shè)干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部去除出去，稱為內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr〕。24h留尿法Ccr=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血漿肌酐濃度4h留尿改進發(fā)Ccr=〔140-年齡〕×體重72或85×血肌酐濃度【參考值】80-120ml/min【臨床意義】1〕腎小球損傷的敏感指標；2〕評估腎功能損害程度；3〕指導(dǎo)用藥。三、血尿素氮測定【原理】是蛋白質(zhì)的代謝終產(chǎn)物，體內(nèi)的氨基酸分解成NH3在肝臟內(nèi)生成尿素。因此，尿素的生成量取決于蛋白質(zhì)的攝入，組織蛋白的分解代謝及肝功能狀況?！緟⒖贾担粌和九R床意義】血尿素氮增高見于：器質(zhì)性腎功能損傷腎前性少尿蛋白質(zhì)分解貨攝入太多腎衰竭透析充分性指標第二節(jié)腎小管功能檢測一、近端小管功能檢查〔一〕尿β2-微球蛋白測定【原理】是體內(nèi)有核細胞產(chǎn)生的一種小分子蛋白，與免疫球蛋白穩(wěn)定區(qū)結(jié)果相似。正常人血液含量很低，可自由通過腎小球，在近端小管根本被吸收?！緟⒖贾怠砍扇说陀?.3mg/L【臨床意義】增多較敏感地反映近端小管重吸收功能受損，如藥物等原因所致早期腎小管受損，以及腎移植后急性排斥早期。同時腎小管重吸收β2-MG的閾值為5mg/L.〔二〕α1-微球蛋白測定【原理】是肝細胞和淋巴細胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，血液中可游離或與IgG、清蛋白結(jié)合。可自由通過腎小球，在近端小管根本被吸收?！緟⒖贾怠砍扇甩?-MG<15mg/24h尿血清游離α1-MG：10-30mg/L【臨床意義】增多較敏感地反映近端小管重吸收功能