口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)

固定義齒（樁核、全冠、固定橋、貼面、嵌體等）修復(fù)知情同意書客戶姓名： 病歷編號(hào)：尊敬的客戶：請您在做固定修復(fù)治療之前認(rèn)真仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容：根據(jù)您牙齒缺失情況以及有關(guān)檢查結(jié)果，我們認(rèn)為您可以進(jìn)行烤瓷固定義齒修復(fù)?？敬晒潭x齒修復(fù)中及修復(fù)后有可能出現(xiàn)以下情況，希望您能理解并配合治療：1、 修復(fù)前需要拍攝X光片對患牙和基牙迸行評估，如果患牙有未經(jīng)治療或者治療不徹底的牙髓炎、根尖炎和牙周炎等疾病，需要進(jìn)行相應(yīng)的根管治療與牙周治療。烤瓷修復(fù)是--種美容性、功能性修復(fù)，為了使制作成的烤瓷冠顏色有層次，更近似真牙，一般需要磨除牙體組織1.5-2.0mm（特殊情況除外），因此，活髓牙制備牙體組織時(shí)，需要局部麻醉。在注射麻藥時(shí)過敏體質(zhì)者可能會(huì)出現(xiàn)麻藥過敏反應(yīng)（這種情況極少見），過敏癥狀會(huì)在修復(fù)后逐漸消失。2、 制備牙體過程中，牙齦有可能充血或輕微紅腫，這屬于正?，F(xiàn)象，修復(fù)后會(huì)逐漸消失。3、 制備牙體時(shí)，因需要磨除-定厚度的牙體組織，特別是在改善錯(cuò)位牙齒排列或牙髓解剖形態(tài)有變異時(shí)（牙冠小、髓腔大、髓角高等），備牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓:備牙中的各種物理因素都可能引發(fā)牙髓炎，遇到這些情況時(shí)患牙必須在接受牙髓治療后方能繼續(xù)制作烤瓷冠修復(fù)。其中治療所產(chǎn)生的費(fèi)用需另計(jì)。4、 若因制備牙體時(shí)不能磨除足夠的牙體組織，會(huì)使制作出的烤瓷層較薄、色澤偏差，導(dǎo)致烤瓷修復(fù)體的顏色可能會(huì)與天然牙有少許差異，我們會(huì)與您事先溝通是否調(diào)整最佳美學(xué)修復(fù)方案，請您諒解。5、 在烤瓷冠做好之前，要佩戴臨時(shí)冠。佩戴臨時(shí)冠時(shí)會(huì)有一些不適感，請勿進(jìn)食過熱、過冷、過硬及過粘的食物，避免引發(fā)牙髓炎、根尖周炎、臨時(shí)冠脫落甚至牙齒折裂現(xiàn)象:同時(shí)注意保持口腔衛(wèi)生。若出現(xiàn)臨時(shí)冠脫落破裂或?qū)錈嵊羞^敏現(xiàn)象者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)診。6、 烤瓷冠硬度大、舒適美觀、能較大程度地恢復(fù)咀嚼功能，但與天然牙仍存在一定差距。為了延長烤瓷冠的使用壽命，請不要用前牙烤瓷冠撕咬或啃咬硬食物：也不要用后牙烤瓷冠咀嚼過硬或韌性過大的食物。7、 如因意外事故或使用不當(dāng)，引起烤瓷冠碎裂脫落，質(zhì)保期外的修復(fù)體（不同修復(fù)體質(zhì)保時(shí)間不同，詳見質(zhì)保卡或協(xié)議說明）重做的費(fèi)用自付。8、 在用恒久粘固劑粘固烤瓷冠前，必須仔細(xì)觀察，滿意再用。粘固后，烤瓷牙將不能再取下修整。9、 本機(jī)構(gòu)不推薦使用貴金屬以外的金屬烤瓷固定義齒，若客戶要求需清楚以下可能出現(xiàn)的問題:因客戶個(gè)體差異，非貴金屬烤瓷固定義齒修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)冠頸緣透色、牙齦厭線及輕度牙齦炎等情況，請您理解。10、 佩戴烤瓷固定義齒后，每半年需要對義齒和口腔情況做一些檢查，同時(shí)給予-些必要的建議和維護(hù)。（1） 對于任何使用烤瓷固定義齒的客戶，維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生都是非常重要的。請遵循醫(yī)囑，注意合理飲食和做定期的口腔護(hù)理，改變吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣。（2） 根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果烤瓷固定修復(fù)體不能正常行使功能，將拆除烤瓷固定義齒。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常規(guī)修復(fù)體或者另外的烤瓷固定義齒取代。11、 烤瓷牙受到超過它的應(yīng)力范圍的壓力時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)瓷崩脫（崩瓷）現(xiàn)象，請不要食用過硬食物，鑲牙初期與修復(fù)前相比，上下牙尖對位有所改變，需緩慢進(jìn)食，以免引起頜舌粘膜損傷。若出現(xiàn)崩瓷現(xiàn)象，請及時(shí)聯(lián)系您的主治醫(yī)師，在維修年限內(nèi)可免義齒修理費(fèi)用。12、 首次診療后需繳納修復(fù)后費(fèi)用的50%以上或全款:若再次復(fù)診時(shí)因個(gè)人因素出現(xiàn)終止治療需退款的客戶，將扣除總費(fèi)用的50%作為義齒加工廠的制作費(fèi)用及主治醫(yī)師