醫(yī)院醫(yī)療質量管理處罰及整改措施

醫(yī)院醫(yī)療質量管理處罰及整改措施醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“?？?、敬業(yè)、傾心、卓越'的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。一、指導思想：（一） 實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二） 以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。（三） 強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質量核心制度，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（四） 質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。（一） 一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。（二） 二級管理部門:各分管院長。（三） 三級管理部門：相關職能科室。醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。（四） 四級管理部門：各科室負責人及科室醫(yī)療質量控制員。其職責分述如下：（一）一級管理部門職責：1、醫(yī)療質量管理委員會職責：（1） 教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2） 審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3） 掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4） 對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況、醫(yī)院感染質量情況和處理決定。對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、 醫(yī)療質量控制辦公室職責：接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫(yī)療質量問題抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報提出干預措施收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。3、 醫(yī)院感染管理委員會職責：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。4、護理質量管理委員會職責：根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。審核醫(yī)院各級護理崗位職責。確定醫(yī)院護理質量考核標準及實施方案。每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。5、 藥事管理委員會職責：貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況依據(jù)國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃;審核醫(yī)院新藥的購進。督導醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。6、 病案管理委員會職責：貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質量控制的管理措施。定期組織醫(yī)務人員學習有關病歷質量書寫的規(guī)范要求。定期對病歷進行質量檢查。根據(jù)病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。根據(jù)醫(yī)院病歷質量結合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。7、輸血管理委員會職責：組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規(guī)。制定和修訂醫(yī)院有關輸血管理各項管理制度。審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程。指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調解決的問題。二級管理部門職責：負責各分管領域醫(yī)療質量管理工作的組織領導，協(xié)助院長做好醫(yī)院醫(yī)療質量管理的協(xié)調、督導等工作。三級管理部門職責：1、 提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。2、 完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。3、 定期完成各委員會的安排。4、 定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理，制定醫(yī)院質量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質量管理的第一責任人。醫(yī)教科、護理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質量管理委員會提出評價和改進措施?？剖裔t(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理責任追究制。二、 醫(yī)療質量管理的內容認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、內鏡室、ICU、產房、新生兒病房、供應室等）的管理。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。三、 醫(yī)療質量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術的管理醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報，初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。（二）基礎醫(yī)療質量管理醫(yī)教科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查?？剖屹|量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。醫(yī)院對醫(yī)療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度