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SOAP病歷姓名:趙某某性別:男年齡:66歲職業(yè):退休工人就診日期:2020年11月10日主觀資料(S):主訴:反復(fù)活動(dòng)時(shí)胸痛半年。現(xiàn)病史:患者約半年前于快速負(fù)重上樓時(shí)出現(xiàn)胸痛,不伴頭昏、心悸、咳嗽、喘氣及呼吸困難等,當(dāng)即停止活動(dòng),休息數(shù)分鐘后緩解,未行進(jìn)一步診治。其后在疾走、快速上樓等活動(dòng)時(shí),再發(fā)4~5次胸痛,每月不超過(guò)一次(最后一次發(fā)生在昨日快步趕公交車時(shí)),每次持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘不等,經(jīng)終止活動(dòng)并休息后可緩解。胸痛多位于左前胸部心前區(qū),疼痛呈壓榨樣悶痛感,一般可以耐受,無(wú)明顯伴隨癥狀,無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、反酸、噯氣、胃痛、腹痛等,疼痛與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)。為此就診于社區(qū)門診。病程中患者無(wú)黑朦、暈厥,無(wú)偏癱失語(yǔ),無(wú)視物模糊、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙等情況。近期患者精神尚可,飲食正常,睡眠一般,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。既往史:有混合型高脂血癥(具體指標(biāo)記憶不詳)3年,超聲發(fā)現(xiàn)脂肪肝5年,無(wú)高血壓、糖尿病等;。否認(rèn)冠心病、慢性腎炎等疾??;否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病;無(wú)外傷手術(shù)史;無(wú)藥物過(guò)敏史;預(yù)防接種與同齡人同時(shí)接種。個(gè)人史:生于原籍,在原籍長(zhǎng)大,成年后進(jìn)疆定居。吸煙30余年(約三天一包),偶爾飲酒,家庭飲食偏油膩,成員均偏胖。企業(yè)退休干部,長(zhǎng)期伏案工作,平素性格樂(lè)觀開(kāi)朗,但較少運(yùn)動(dòng)?;橐鍪罚河?女,身體體健。配偶健康情況良好。家族史:父母病史不詳,兄弟姐妹2人,均無(wú)冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中等病史,1子體健。家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。生活方式、心理、生活因素:家庭條件良好,夫妻關(guān)系和睦。無(wú)焦慮、抑郁等不良情緒。飲食規(guī)律,每日主食約350克左右,喜食肉類,食鹽攝入量約15g左右,規(guī)律運(yùn)動(dòng),每周6次,每次步行時(shí)間約40-60分鐘??陀^檢查(O):體格檢查:T:36.85℃P:78次/分R:20次/分BP:125/75mmHgBP125/75mmHg,身高168cm,體重78kg(BMI27.6kg/m2)正常面容。皮膚鞏膜無(wú)黃染。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。神志清楚,體型偏胖,步態(tài)正常,頸靜脈無(wú)怒張,呼吸平穩(wěn),雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心界不大,心率78次/分,心音正常,未聞雜音,腹軟,無(wú)壓痛反跳痛,肝脾不大,雙下肢不腫。輔助檢查:心電圖未見(jiàn)明顯異常(圖11-1),胸片正常,次日Holter示日均心率81次/分,未見(jiàn)明顯心律失常,可見(jiàn)快頻率依賴性ST-T改變(在主動(dòng)快步上樓略感胸痛時(shí))。次日查空腹血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、甲狀腺功能均正常;血脂全套;總膽固醇5.96mmol/L,甘油三酯2.35mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇0.86mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇3.11mmol/LCK-MB肌酸肌酶同工酶0.50。MYO肌紅蛋白14.60.cTn1心肌鈣蛋白I0.001.單位ng/ml社會(huì)心理評(píng)估:近期生活不良事件:無(wú)心理反應(yīng):無(wú)焦慮不安、抑郁等不良情緒患者對(duì)疾病的理解:大部分理解家庭支持系統(tǒng):良好特殊隱私需求:無(wú)評(píng)價(jià)(A):(1)冠心病,穩(wěn)定型心絞痛,CCSII級(jí)。(2)血脂異常:高膽固醇血癥,高甘油三酯血癥,高低密度脂蛋白膽固醇血癥。(3)超重。(4)吸煙者。2、并發(fā)癥:無(wú)3、鑒別診斷:①急性心肌梗死:疼痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相仿,但程度更重、時(shí)間更長(zhǎng),硝酸酯的作用減弱甚至無(wú)效。特異性的心電圖改變和心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)可資鑒別。②主動(dòng)脈夾層:多因主動(dòng)脈壁動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂,可同時(shí)出現(xiàn)血壓增高,胸痛性質(zhì)劇烈可放射至背部、腹部、下肢等,影像學(xué)檢查也可作為鑒別的參考。③急性心包炎:一般多見(jiàn)于年輕人,疼痛多位于心前區(qū)、上腹部及頸部,持續(xù)存在,為刀割樣銳痛,深吸氣、體位改變和吞咽時(shí)加重,坐位或前傾位及憋氣時(shí)減輕,早期可出現(xiàn)發(fā)熱及心包摩擦音。心電圖可見(jiàn)QRS波群低電壓,ST段弓背向下抬高及T波倒置。④其他疾病引起的心絞痛:包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣病變、風(fēng)濕熱或其他原因引起的冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起的冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病引起的心肌相對(duì)缺血、X綜合征、心肌橋、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等引起的心絞痛,可根據(jù)其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。⑤肺栓塞:可表現(xiàn)為胸痛咯血、呼吸困難,血壓下降,多發(fā)生于手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床等,選擇性肺動(dòng)脈造影可確定診斷。⑥心臟神經(jīng)癥:是排他診斷,患者常訴胸痛,但為短暫(幾秒鐘)的刺痛或較持久(幾小時(shí))的隱痛,且胸痛部位經(jīng)常變動(dòng)。患者常喜歡不時(shí)地深吸一大口氣或作嘆息性呼吸,常伴有心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱的癥狀。⑦肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎:本病疼痛常累及1~2個(gè)肋間,但并不一定局限在前胸,為刺痛或灼痛,多為持續(xù)性而非發(fā)作性,咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇,沿神經(jīng)走行處有壓痛,手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛;后者一般在肋軟骨處有壓痛。⑧不典型疼痛:還需與反流性食管炎及食管裂孔疝、消化性潰瘍、膽囊炎及膽石癥、胰腺炎、頸椎病、帶狀皰疹等所引起的胸、腹疼痛相鑒別。4、目前存在的危險(xiǎn)因素:(1)可控制的危險(xiǎn)因素:吸煙、超重出高脂血癥(2)不可改變的危險(xiǎn)因素:年齡大于65歲5、存在的健康問(wèn)題、患者的依從性、家庭可利用資源:(1)患者男性,66歲,超重,每日主食約350克左右,喜食肉類,食鹽攝入量每日15g左右。(2)主要健康問(wèn)題:超重,BMI27.6kg/m2,高脂血癥未規(guī)律治療。(3)患者依從性尚可,退休在家,家庭關(guān)系和睦,經(jīng)濟(jì)狀況良好,享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),未發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題及其他不良因素。處置計(jì)劃(P):1、診查計(jì)劃:(1)向患者仔細(xì)解釋病情,消除疑慮,考慮其初發(fā)心絞痛,建議可至??苹蚓C合醫(yī)院進(jìn)一步詳細(xì)檢查。建議完善心臟超聲及動(dòng)態(tài)心電圖,冠脈螺旋CT或冠脈造影檢查了解冠狀動(dòng)脈血管基礎(chǔ)情況。但患者自覺(jué)發(fā)作次數(shù)較少,要求先在社區(qū)治療。與其共同商量后制訂治療方案如下。2、治療計(jì)劃:(1)藥物治療:根據(jù)患者的病情可予以冠心病二級(jí)預(yù)防1.阿司匹林每日100mg,口服2.比索洛爾每日2.5mg,口服3.托伐他汀每日20mg;口服備用硝酸異山梨酯(消心痛),若再次發(fā)作心絞痛,立即休息并可舌下含服1片硝酸異山梨酯,必要時(shí)馬上至社區(qū)門診或上級(jí)醫(yī)院就診。(2)非藥物治療:a.改變家庭油膩飲食習(xí)慣,控制飲食(減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入):建議每日蛋白質(zhì)40-50克,碳水化合物225g,脂肪15-20克,鹽小于10克,蔬菜500克,三餐1/3、1/3、1/3分配。發(fā)放“1500千卡飲食食譜”指導(dǎo)三餐飲食。b.逐步徹底戒煙,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(每日步行1~2小時(shí)),避免劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累等,避免情緒激動(dòng),保持大便通暢。C.減輕體重(半年至一年內(nèi)減輕5kg左右),建議每月減少體重1-2公斤,其目標(biāo)體重為63公斤。d.精神放松,保持良好心態(tài)。e.戒煙、限酒,規(guī)律飲食。f.建議患者老伴及兒女關(guān)注患者的飲食、用藥情況,幫助定期監(jiān)測(cè)患者心率,血壓,觀察胸痛,胸悶情況,出現(xiàn)不適及時(shí)就診,避免心肌梗塞,不穩(wěn)定心絞痛等不良事件發(fā)生。隨診要求:3、轉(zhuǎn)診指征:轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步完善心臟超聲及動(dòng)態(tài)心電圖,冠脈螺旋CT或冠脈造影。建議完善心臟超聲及頸部血管超聲、眼底檢查、尿微量白蛋白,了解靶器官損害情況。4、隨診要求:(1)納入社區(qū)冠心病規(guī)范管理;建立健康檔案。(2)患者及家屬積極參加健康教育活動(dòng),家庭成員能積極配合患者的治療;(

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