SOAP病歷冠心病介紹

SOAP病歷姓名：趙某某性別：男年齡：66歲職業(yè)：退休工人就診日期：2020年11月10日主觀資料（S）：主訴：反復(fù)活動(dòng)時(shí)胸痛半年。現(xiàn)病史：患者約半年前于快速負(fù)重上樓時(shí)出現(xiàn)胸痛，不伴頭昏、心悸、咳嗽、喘氣及呼吸困難等，當(dāng)即停止活動(dòng)，休息數(shù)分鐘后緩解，未行進(jìn)一步診治。其后在疾走、快速上樓等活動(dòng)時(shí)，再發(fā)4～5次胸痛，每月不超過(guò)一次（最后一次發(fā)生在昨日快步趕公交車時(shí)），每次持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘不等，經(jīng)終止活動(dòng)并休息后可緩解。胸痛多位于左前胸部心前區(qū)，疼痛呈壓榨樣悶痛感，一般可以耐受，無(wú)明顯伴隨癥狀，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、反酸、噯氣、胃痛、腹痛等，疼痛與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)。為此就診于社區(qū)門診。病程中患者無(wú)黑朦、暈厥，無(wú)偏癱失語(yǔ)，無(wú)視物模糊、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙等情況。近期患者精神尚可，飲食正常，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：有混合型高脂血癥（具體指標(biāo)記憶不詳）3年，超聲發(fā)現(xiàn)脂肪肝5年，無(wú)高血壓、糖尿病等；。否認(rèn)冠心病、慢性腎炎等疾??；否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病；無(wú)外傷手術(shù)史；無(wú)藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種與同齡人同時(shí)接種。個(gè)人史：生于原籍，在原籍長(zhǎng)大，成年后進(jìn)疆定居。吸煙30余年（約三天一包），偶爾飲酒，家庭飲食偏油膩，成員均偏胖。企業(yè)退休干部，長(zhǎng)期伏案工作，平素性格樂(lè)觀開(kāi)朗，但較少運(yùn)動(dòng)?；橐鍪罚河?女，身體體健。配偶健康情況良好。家族史：父母病史不詳，兄弟姐妹2人，均無(wú)冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中等病史，1子體健。家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。生活方式、心理、生活因素：家庭條件良好，夫妻關(guān)系和睦。無(wú)焦慮、抑郁等不良情緒。飲食規(guī)律，每日主食約350克左右，喜食肉類，食鹽攝入量約15g左右，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，每周6次，每次步行時(shí)間約40-60分鐘?？陀^檢查（O）：體格檢查：T：36.85℃P：78次/分R：20次/分BP:125/75mmHgBP125/75mmHg，身高168cm，體重78kg（BMI27.6kg/m2）正常面容。皮膚鞏膜無(wú)黃染。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。神志清楚，體型偏胖，步態(tài)正常，頸靜脈無(wú)怒張，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率78次/分，心音正常，未聞雜音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾不大，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖未見(jiàn)明顯異常（圖11-1），胸片正常，次日Holter示日均心率81次/分，未見(jiàn)明顯心律失常，可見(jiàn)快頻率依賴性ST-T改變（在主動(dòng)快步上樓略感胸痛時(shí)）。次日查空腹血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、甲狀腺功能均正常；血脂全套；總膽固醇5.96mmol/L，甘油三酯2.35mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.86mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.11mmol/LCK-MB肌酸肌酶同工酶0.50。MYO肌紅蛋白14.60.cTn1心肌鈣蛋白I0.001.單位ng/ml社會(huì)心理評(píng)估：近期生活不良事件：無(wú)心理反應(yīng)：無(wú)焦慮不安、抑郁等不良情緒患者對(duì)疾病的理解：大部分理解家庭支持系統(tǒng)：良好特殊隱私需求：無(wú)評(píng)價(jià)（A）：（1）冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，CCSII級(jí)。（2）血脂異常：高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥，高低密度脂蛋白膽固醇血癥。（3）超重。（4）吸煙者。2、并發(fā)癥：無(wú)3、鑒別診斷：①急性心肌梗死：疼痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相仿，但程度更重、時(shí)間更長(zhǎng)，硝酸酯的作用減弱甚至無(wú)效。特異性的心電圖改變和心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)可資鑒別。②主動(dòng)脈夾層：多因主動(dòng)脈壁動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，可同時(shí)出現(xiàn)血壓增高，胸痛性質(zhì)劇烈可放射至背部、腹部、下肢等，影像學(xué)檢查也可作為鑒別的參考。③急性心包炎：一般多見(jiàn)于年輕人，疼痛多位于心前區(qū)、上腹部及頸部，持續(xù)存在，為刀割樣銳痛，深吸氣、體位改變和吞咽時(shí)加重，坐位或前傾位及憋氣時(shí)減輕，早期可出現(xiàn)發(fā)熱及心包摩擦音。心電圖可見(jiàn)QRS波群低電壓，ST段弓背向下抬高及T波倒置。④其他疾病引起的心絞痛：包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣病變、風(fēng)濕熱或其他原因引起的冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起的冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病引起的心肌相對(duì)缺血、X綜合征、心肌橋、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等引起的心絞痛，可根據(jù)其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。⑤肺栓塞：可表現(xiàn)為胸痛咯血、呼吸困難，血壓下降，多發(fā)生于手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床等，選擇性肺動(dòng)脈造影可確定診斷。⑥心臟神經(jīng)癥：是排他診斷，患者常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或較持久（幾小時(shí)）的隱痛，且胸痛部位經(jīng)常變動(dòng)。患者常喜歡不時(shí)地深吸一大口氣或作嘆息性呼吸，常伴有心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱的癥狀。⑦肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎：本病疼痛常累及1～2個(gè)肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)走行處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛；后者一般在肋軟骨處有壓痛。⑧不典型疼痛：還需與反流性食管炎及食管裂孔疝、消化性潰瘍、膽囊炎及膽石癥、胰腺炎、頸椎病、帶狀皰疹等所引起的胸、腹疼痛相鑒別。4、目前存在的危險(xiǎn)因素：（1）可控制的危險(xiǎn)因素：吸煙、超重出高脂血癥（2）不可改變的危險(xiǎn)因素：年齡大于65歲5、存在的健康問(wèn)題、患者的依從性、家庭可利用資源：（1）患者男性，66歲，超重，每日主食約350克左右，喜食肉類，食鹽攝入量每日15g左右。（2）主要健康問(wèn)題：超重,BMI27.6kg/m2，高脂血癥未規(guī)律治療。（3）患者依從性尚可，退休在家，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，未發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題及其他不良因素。處置計(jì)劃（P）：1、診查計(jì)劃：（1）向患者仔細(xì)解釋病情，消除疑慮，考慮其初發(fā)心絞痛，建議可至?？苹蚓C合醫(yī)院進(jìn)一步詳細(xì)檢查。建議完善心臟超聲及動(dòng)態(tài)心電圖,冠脈螺旋CT或冠脈造影檢查了解冠狀動(dòng)脈血管基礎(chǔ)情況。但患者自覺(jué)發(fā)作次數(shù)較少，要求先在社區(qū)治療。與其共同商量后制訂治療方案如下。2、治療計(jì)劃：（1）藥物治療：根據(jù)患者的病情可予以冠心病二級(jí)預(yù)防1．阿司匹林每日100mg，口服2．比索洛爾每日2.5mg，口服3．托伐他汀每日20mg；口服備用硝酸異山梨酯（消心痛），若再次發(fā)作心絞痛，立即休息并可舌下含服1片硝酸異山梨酯，必要時(shí)馬上至社區(qū)門診或上級(jí)醫(yī)院就診。（2）非藥物治療：a.改變家庭油膩飲食習(xí)慣，控制飲食（減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入）：建議每日蛋白質(zhì)40-50克，碳水化合物225g，脂肪15-20克，鹽小于10克，蔬菜500克，三餐1/3、1/3、1/3分配。發(fā)放“1500千卡飲食食譜”指導(dǎo)三餐飲食。b.逐步徹底戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（每日步行1～2小時(shí)），避免劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累等，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。C.減輕體重（半年至一年內(nèi)減輕5kg左右），建議每月減少體重1-2公斤，其目標(biāo)體重為63公斤。d.精神放松，保持良好心態(tài)。e.戒煙、限酒，規(guī)律飲食。f.建議患者老伴及兒女關(guān)注患者的飲食、用藥情況，幫助定期監(jiān)測(cè)患者心率，血壓，觀察胸痛，胸悶情況，出現(xiàn)不適及時(shí)就診，避免心肌梗塞，不穩(wěn)定心絞痛等不良事件發(fā)生。隨診要求：3、轉(zhuǎn)診指征：轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步完善心臟超聲及動(dòng)態(tài)心電圖,冠脈螺旋CT或冠脈造影。建議完善心臟超聲及頸部血管超聲、眼底檢查、尿微量白蛋白，了解靶器官損害情況。4、隨診要求：（1）納入社區(qū)冠心病規(guī)范管理；建立健康檔案。（2）患者及家屬積極參加健康教育活動(dòng)，家庭成員能積極配合患者的治療；（