發(fā)生感染性休克的急腹癥臨床特征和診治體會(huì)

發(fā)生感染性休克的急腹癥臨床特征和診治體會(huì)摘要：目的探討出現(xiàn)感染性休克的急腹癥臨床特點(diǎn)，并總結(jié)診治過程中的體會(huì)。方法回顧性分析68例發(fā)生感染性休克的急腹癥患者，對(duì)其發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并比較治療后的效果情況。結(jié)果68例患者中的56例搶救成功，12例死亡，存活率為82.3%。患者發(fā)生感染性休克的急腹癥特點(diǎn)有：高齡（265歲）、多種合并癥（22種）、慢性疾病史、空腔臟器破裂、器官衰竭個(gè)數(shù)多（＞2個(gè)）、全身炎癥反應(yīng)綜合征、臟器功能衰竭綜合征和低蛋白血癥（P＜0.05）；與患者的性別、血培養(yǎng)、住院時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)治療等無關(guān)（P＞0.05），其中年齡、多種合并癥、臟器功能衰竭綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征是高危險(xiǎn)因素。結(jié)論臨床應(yīng)密切關(guān)注出現(xiàn)感染性休克的急腹癥臨床特征，及時(shí)早期規(guī)范治療，可提高急腹癥合并感染性休克的臨床效果，降低死亡發(fā)生率。關(guān)鍵詞：急腹癥；感染性休克；全身炎癥反應(yīng)綜合癥急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征［1］。其合并嚴(yán)重感染特別是革蘭陰性細(xì)菌感染常可引起感染性休克。急腹癥一旦合并感染性休克，就會(huì)加重患者的危險(xiǎn)，病死率較高，受到學(xué)者們廣泛關(guān)注［2］。因此急腹癥合并感染性休克早期診斷并采取相應(yīng)的治療措施對(duì)預(yù)后具有非常重要的意義。本研究回顧性分析該院于2011年9月~2014年2月期間急腹癥合并感染性休克60例救治的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選取2011年9月~2014年2月該院發(fā)生感染性休克的急腹癥患者68例，進(jìn)行回顧性分析。本組男性46例，女性22例，年齡18~72歲，平均（43.4±16.3）歲。胃十二指腸潰瘍穿孔14例，絞窄性腸梗阻13例，急性膽囊炎伴穿孔11例，急性重型胰腺炎7例，結(jié)腸穿孔5例，急性化膿性闌尾炎8例，急性外傷腸破例8例，不明原因2例。發(fā)病到入院時(shí)間6~55h，平均（10.4±2.2）h。本組輕度休克26例，中度休克29例，重度休克13例。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）有明確的腹部臟器感染灶；（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，在之間，中性粒細(xì)胞增多多伴有核左移現(xiàn)象;（3）有全身炎性反應(yīng)綜合癥及組織灌注不良表現(xiàn)，如意識(shí)改變面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺，肢端濕冷，可有惡心、嘔吐，尿量減少，心率增快，呼吸深而快，眼底和甲胄微循環(huán)檢查可見動(dòng)脈痙攣，心音低鈍，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失；（4）表淺靜脈萎陷，血壓下降，收縮壓＜90mmHg或收縮壓下降＞40mmHg；（5）體液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病微生物。1.2方法所有患者術(shù)前采血或行腹腔穿刺，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果給予適當(dāng)?shù)目股?。建?~3條靜脈通道，大量補(bǔ)液，2h內(nèi)給予平衡鹽液2000~2500ml，并適當(dāng)給予膠體液，24h內(nèi)給予補(bǔ)液5000~8000ml。根據(jù)情況適當(dāng)使用血管加壓素、亞甲藍(lán)、血管活性藥物等，在進(jìn)行積極救治的同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓、脈搏、尿量、乳酸含量等情況。救治成功標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血中乳酸含量及尿素氮正常，組織灌注良好，尿量＞30ml/h。2結(jié)果本組患者手術(shù)治療45例，非手術(shù)治療23例。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：?jiǎn)渭兏腥?，金黃色葡萄球菌8例，大腸桿菌22例，綠膿桿菌20例，結(jié)核桿菌3例，糞鏈球菌7例；多重感染17例。本組救治成功56例，占82.3%。12例患者死亡，死亡率17.6%。死亡多為器官功能衰竭、呼吸衰竭和循環(huán)衰竭。3討論急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征。常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結(jié)石及異位妊娠子宮破裂等。其合并嚴(yán)重感染特別是革蘭陰性細(xì)菌感染?？梢鸶腥拘孕菘?。感染性休克亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。急腹癥一旦合并感染性休克，就會(huì)加重患者的危險(xiǎn)，病死率較高，受到學(xué)者們廣泛關(guān)注[4]。合并感染性休克時(shí)，病原菌釋放大量的炎性介質(zhì)出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高、寒顫等全身反應(yīng)，當(dāng)膿毒血癥繼續(xù)發(fā)展可引起多器官衰竭，危及生命。急腹癥合并感性休克早期診斷并采取相應(yīng)的治療措施對(duì)預(yù)后具有非常重要的意義。在病原菌未明確前，可根據(jù)發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測(cè)最可能的致病菌，選用強(qiáng)力的、抗菌譜廣的殺菌劑進(jìn)行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗(yàn)結(jié)果選用藥物。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染，宜聯(lián)合用藥，但一般二聯(lián)已足。常用者為一種-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類抗生素，腎功能減退者后者慎用或勿用[5]。為減輕毒血癥，在有效抗菌藥物治療下，可考慮短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。應(yīng)及時(shí)處理原發(fā)感染灶和遷徙性病灶。重視全身支持治療以提高機(jī)體的抗病能力?？剐菘酥委煱ǎ海?）補(bǔ)充血容量有效循環(huán)血容量的不足是感染性休克的突出矛盾。故擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段。擴(kuò)容所用液體應(yīng)包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定。膠體液有低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白和全血等。晶體液中碳酸氫鈉復(fù)方氯化鈉液較好。休克早期有高血糖癥，加之機(jī)體對(duì)糖的利用率較差，且高血糖癥能導(dǎo)致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水，故此時(shí)宜少用葡萄糖液。（2）糾正酸中毒根本措施在于改善組織的低灌注狀態(tài)。緩沖堿主要其治標(biāo)作用，且血容量不足時(shí)，緩沖堿地效能亦難以充分發(fā)揮。糾正酸中毒可增強(qiáng)心肌收縮力、恢復(fù)血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性，并防止DIC的發(fā)生。首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉，次為11.2%乳酸鈉（肝功能損害者不宜用）。三羥甲基氨基甲烷（THAM）適用于需限鈉患者，因其易透入細(xì)胞內(nèi)，有利于細(xì)菌內(nèi)酸中毒的糾正；其缺點(diǎn)為滴注溢出靜脈外時(shí)可致局部組織壞死，靜滴速度過快可抑制呼吸、甚至呼吸停止。此外，尚可引起高鉀血癥、低血糖、而心嘔吐等。（3）血管活性藥物的作用旨在調(diào)整血管舒縮功能、疏通微循環(huán)淤滯，以利休克的逆轉(zhuǎn)。（4）維護(hù)重要臟器的功能①?gòu)?qiáng)心藥物的應(yīng)用；②維持呼吸功能、防治ARDS；③腎功能的維護(hù)；④腦水腫的防治；⑤DIC的治療；⑥腎上腺皮質(zhì)激素和-內(nèi)啡肽拮抗劑；⑦其他輔助性治療。參考文獻(xiàn)PopaD，VasileD，lcoA.Severeacutepancreatitis-aseriouscomplicationofleptospirosis.[J].Journalofmedicineandlife，2013，6（3）：307-309.VolakliE，SpiesC，MichalopoulosA，etal.InfectionsofrespiratoryorabdominalorigininICUpatients：whatarethedifferences?[J].CritCare.，2010，14（2）：R32.RusselJA.Thecurrentmanagementofsepticshock.[J].MinervaMedica，2008,99（5）：431-458.SakorafasGH,TsiotouAG,PananakiM,etal.Theroleofsurgeryinthem