醫(yī)院感染管理質(zhì)量評估細(xì)則

醫(yī)院感染管理質(zhì)量評估細(xì)則評估醫(yī)院名稱： 評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因醫(yī)院感染管理組織二三級醫(yī)院應(yīng)設(shè)獨立的醫(yī)院感染管理科，配備相應(yīng)的專職院感管理人員。一級醫(yī)院應(yīng)有專職或兼職院感管理人員3查文件資料。有院感工作年度工作計劃及總結(jié)。院感管理人員職責(zé)明確。二三級醫(yī)院未成立醫(yī)院感染管理科扣3分；成立醫(yī)院感染管理科但不直屬院領(lǐng)導(dǎo)而是從屬于醫(yī)務(wù)科、防?？啤⒆o理部等，扣1分；由醫(yī)務(wù)科、防保科、護理部等其他職能科室的正或副科長（主任）兼職，扣1分，人員配備不合理，不能滿足工作需要扣1分。無年度工作計劃及總結(jié)扣1分。職責(zé)不明確扣1分。

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因2.醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織3有醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織的文字材料及其職責(zé)，有院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)院感染管理委員會，成員符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求，職責(zé)明確；查看醫(yī)院感染管理委員會正式文件；醫(yī)院感染管理委員會每年召開會議不少于2次，并有解決醫(yī)院感染問題的會議記錄；隨機抽查2個臨床科室，了解感染管理小組成員對職責(zé)及本部門感染管理有關(guān)無醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)扣3分；醫(yī)院感染管理委員會成員不符合要求扣1分。每年會議少于2次扣1分；會議記錄未針對本院醫(yī)院感染問題扣1分。無管理小組或無效小組（如人員已離開相應(yīng)的病區(qū)），任一組扣0.5分，制度、職責(zé)人不了解扣0.2分，扣完為止。

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因制度的知曉情況。

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因3.醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度43.有具有本院特色的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，查看相關(guān)的法律法規(guī)、核心制度及工作流程，（醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程、手衛(wèi)生規(guī)范、口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范、內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告及處置預(yù)案、多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南等）。3.缺一項核心制度（無結(jié)合本院實際情況制定）扣1分，制度未及時更新一項扣0.5分，扣完為止。醫(yī)院感染知1.專（兼）職41.檢查院感專無上崗證明材料每發(fā)現(xiàn)1人

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因識培訓(xùn)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)教育（兼）職人員有無國家級或省級的崗位或初級培訓(xùn)班證明材料；專（兼）職人員每人每年參加至少不少于15個學(xué)時的市級以上醫(yī)院感染管理培訓(xùn)班或會議。2.查全年繼續(xù)教育卡學(xué)分復(fù)印件或?qū)W分證?？?分，過去1年科長未參加院感會議或崗位培訓(xùn)扣1分。1人不符合要求扣1分。2.新職工院感知識崗前培訓(xùn)22.檢查新職工上崗培訓(xùn)的證明材料和考核原始資料（試卷）。2.培訓(xùn)人員百分比：N80%達標(biāo)，5080%扣1分；W50%扣1.5分；沒有崗前培訓(xùn)扣2分；有崗前培訓(xùn)但少于2學(xué)時扣1分；培訓(xùn)后沒有考核原始材料扣1分。3.有全院各類人員培訓(xùn)計劃并按計劃實施。23.查全院各類人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃及實施記錄。3.無培訓(xùn)計劃扣1分；未按計劃完成扣1分。

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因4.進修生、實習(xí)生培訓(xùn)24.查進修生、實習(xí)生的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)的證明材料（試卷）。4.無崗前培訓(xùn)扣1分；培訓(xùn)后沒有考核原始記錄扣1分。醫(yī)院感染的監(jiān)測1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測51.應(yīng)開展前瞻性醫(yī)院感染病例監(jiān)測，新建醫(yī)院或未開展過醫(yī)院感染病例監(jiān)測的醫(yī)院以及無可靠基本資料的醫(yī)院，應(yīng)開展全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測的時間應(yīng)不少于2年。查看感染病例上報情況并有開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查。查監(jiān)測資料：醫(yī)院感染發(fā)病率、科室醫(yī)院感染發(fā)病1.未開展監(jiān)測不得分，僅有回顧性調(diào)查扣2分，雖開展監(jiān)測但項目不齊全每項扣1分，發(fā)病率及I類切口手術(shù)感染率超標(biāo)各扣0.5分；無開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查扣1分。

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因率、醫(yī)院感染部位構(gòu)成比、醫(yī)院感染危險因素、I類切口手術(shù)感染率、醫(yī)院感染病原體分布、耐藥情況及感染病例的核實等。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒火菌效果監(jiān)測5每月進行重點部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒火菌效果的監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果符合有關(guān)要求，不達標(biāo)要有處理措施及記錄。查看市、區(qū)及本院的監(jiān)測報告。未開展監(jiān)測扣5分，監(jiān)測項目缺一項扣0.5分，最多扣2分。監(jiān)測不達標(biāo)無處理措施及記錄，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分，最多扣3分。無市、區(qū)及本院的監(jiān)測報告扣2分。3.消毒/火菌劑濃度監(jiān)測51.門診、病房、手術(shù)室或內(nèi)鏡室等使用消毒/火菌劑的部門，抽1.無監(jiān)測記錄扣2分，試紙過期扣3分，監(jiān)測濃度不符合要求，每處扣2分，扣完為止。

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因查2處，檢查是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄或制度；測試使用中的含氯消毒劑或戊二醛濃度（使用中的戊二醛監(jiān)測每周不少于一次，用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測）。*4.二、三級醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測84.開展目標(biāo)性監(jiān)測（二級醫(yī)院開展不少于兩項，三級醫(yī)院開展不少于三項），查資料。4.每少開展一項扣2分，無原始監(jiān)測資料扣2分，無干預(yù)措施扣2分，無總結(jié)分析扣1分，無反饋扣1分。5.醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)、分析和反饋55.感染管理科（人員）對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總及年度總結(jié)評價。檢查5.無監(jiān)測情況的總結(jié)或分析各扣2分，有總結(jié)、分析無反饋扣1分。

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因監(jiān)測資料，有監(jiān)測結(jié)果的分析總結(jié)報告，分析、總結(jié)應(yīng)向醫(yī)院感染管理委員會報告，并向臨床及有關(guān)部門反饋。6.醫(yī)院感染知識知曉率26.抽查醫(yī)生對醫(yī)院感染診斷的掌握程度。6.抽查2名醫(yī)生，1人不能正確回答醫(yī)院感染及常見類型的定義及診斷扣1分。手衛(wèi)生1.手衛(wèi)生設(shè)施6分別抽查內(nèi)外科病房各1個，有非接觸式開關(guān)洗手設(shè)施、干手設(shè)施及用品，有手衛(wèi)生指引。發(fā)熱/腸道門診、檢驗科米血室、輸液室、注射室、治療車配備速干手消毒劑，并統(tǒng)計每月皂液及消毒液的手衛(wèi)生設(shè)施一處不符合要求扣0.5分。沒有按規(guī)定配備速干手消毒劑，每處扣0.5分，一處消耗量（皂液或消毒液）及科室使用人數(shù)不符扣0.5分，分值扣完為止。

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因消耗量。2.手衛(wèi)生依從性及知識的知曉情況41.觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性分別抽考內(nèi)外科病房6名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護士各3名）洗手方法及手衛(wèi)生知識（現(xiàn)場答卷）。1.未按要求洗手每例扣0.5分，最多扣2分。2.1人洗手方法不正確扣1分，手衛(wèi)生知識考核不合格（80分以上合格）1人扣1分，分值扣完為止。消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理1.院感科（人員）參及監(jiān)管51.醫(yī)院有消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定，院感科（管理人員）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。1.不符合要求者扣2分。2.三證齊全52.醫(yī)院所用的消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品為合格產(chǎn)品，證件齊全，并在2.隨機抽查2種醫(yī)療用品，一項不符合要求扣1分。

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因有效期內(nèi)。醫(yī)療廢物及污水管理1.管理制度健全21.有醫(yī)療廢物的管理制度。1.無制度扣2分。2.醫(yī)療廢物分類處置22.抽查2個部門，檢查有無醫(yī)療廢物分類錯誤，或針頭等損傷性物品未裝入銳器盒，微生物室細(xì)菌培養(yǎng)物未按要求進行壓力蒸氣火菌。2.一處不合要求扣1分，扣完為止。3.醫(yī)療廢物相關(guān)知識知曉情況23.抽考內(nèi)外科2名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護士各1名）醫(yī)療廢物相關(guān)知識的掌握。3.1人回答不正確扣1分。4.有合格的存放場地21.醫(yī)院有專門的醫(yī)療廢物暫存地，同時暫存地、設(shè)施及設(shè)備符合要求，臨床科室1.醫(yī)院無專門的醫(yī)療廢物暫存地扣2分；臨床科室的醫(yī)療廢物運送或儲存場地不符合要求扣0.5分，分值扣完為止。

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因的醫(yī)療廢物的運送及儲存場地符合要求。2.醫(yī)療廢物暫存地有消毒制度，工作人員必須做好個人防護，專用運輸車、箱、暫存地保持清潔、干燥，按規(guī)定登記，項目齊全，記錄保存符合要求。無消毒制度扣0.5分；收集運送人員未做好個人防護（穿水鞋、圍裙，戴手套等）一處扣0.5分。運送或儲存物品未消毒/保持清潔一處扣0.2分。無登記扣1分，登記項目缺一項扣0.2分。5.污水管理25.有污水管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，每天有監(jiān)測，記錄齊全，現(xiàn)場檢測污水余氯、值是否達標(biāo)。5.無制度扣0.5分，無專人負(fù)責(zé)扣0.5分，無每天監(jiān)測扣0.5分，記錄不全0.2分，檢測不達標(biāo)扣1分，分值扣完為止。職業(yè)暴露及安全防護1.職業(yè)暴露31.有職業(yè)暴露管理（報告及處理）制度，查看預(yù)防保健科或醫(yī)院感無制度扣2分。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后無登記和追蹤的扣2分；只有登記但無定期追蹤的扣1

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因染管理科資料。2.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后有登記、檢驗結(jié)果免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追蹤等記錄，查原始資料。分，分值扣完為止。2.防護用品22.隨機檢查檢驗科、發(fā)熱門診/感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、急診科等重點部門的防護用品，根據(jù)實際需要是否配備齊全。2.不符合要求每處扣1分，扣完為止。3.安全防護知識培訓(xùn)33.抽考相關(guān)人員（醫(yī)生、護士、清潔員各1人）防護用品的使用方法、隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)暴露后的處理方法。3.1人不能正確回答扣1分。

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因醫(yī)院建筑布局、設(shè)施和工作流程1.醫(yī)院建筑布局、設(shè)施和工作流程31.醫(yī)院建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制的要求，隨機查看。1.一處不符合要求扣1分，分值扣完為止。2.醫(yī)院改建、擴建及新建設(shè)施32.醫(yī)