呼吸機的使用基本頁主題講座

呼吸機的使用

一、呼吸系統(tǒng)解剖生理呼吸系統(tǒng)解剖結構肺容量的幾個概念整個呼吸過程（廣義的“呼吸”）自主呼吸的過程呼吸過程中的血液循環(huán)問題整個呼吸過程(廣義的“呼吸”)肺部換氣：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出肺內氣體交換(氧合)：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細血管內外的交換擴散靜脈血動脈血血液循環(huán)：血液將動脈血(O2)帶到身體各部分，將靜脈血(CO2)帶回肺泡毛細血管細胞內呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細胞間的交換擴散動脈血靜脈血機械通氣肺內氣體交換-氧合一、呼吸系統(tǒng)解剖生理呼吸系統(tǒng)解剖結構肺容量的幾個概念整個呼吸過程（廣義的“呼吸”）自主呼吸的過程呼吸過程中的血液循環(huán)問題自主呼吸的換氣過程：主動吸氣，被動呼氣主動吸氣被動呼氣呼吸機基本概念什么是呼吸機？呼吸機—電子打氣筒！開環(huán)控制系統(tǒng)(送氣,無反饋)Vs.閉環(huán)控制系統(tǒng)(監(jiān)測->反饋控制)=>安全、準確呼吸機系統(tǒng)簡圖二、呼吸機的基本模式呼吸機的基本概念機械通氣和心肺對抗呼吸機的幾個重要參數(shù)呼吸模式壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)呼吸模式呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)

控制呼吸方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

壓力控制方式(PCV):PressureControl

自主呼吸方式：

持續(xù)正壓呼吸:CPAP

壓力支持(PSV):PressureSupport輔助/控制模式(A/C):機控呼吸臨床應用：病人基本沒有自主呼吸呼吸機根據(jù)臨床醫(yī)生的設定參數(shù)供氣：潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時間呼吸頻率由機器啟動，也可由病人同步觸發(fā)通氣TimePressure優(yōu)點可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率缺點設置值有時可能不能滿足病人的通氣需求需檢查血氣指標(Po2、Pco2)當輔助呼吸增加時，分鐘通氣量可能會增加可引起過度通氣需設定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報警輔助/控制模式(A/C):機控呼吸半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)臨床應用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成強制通氣是由機器啟動(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強制通氣病人觸發(fā)自主呼吸機器啟動的強制通氣半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)優(yōu)點同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機之間的對抗相比A/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生缺點如果設定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會不足自主型(Spontaneous)臨床應用：病人有足夠的自主呼吸頻率定義要求有主動的自主呼吸驅動力連續(xù)氣道正壓(CPAP)：恒定的正壓(PEEP)作用于整個自主呼吸過程中可提供或不提供吸氣支持(PSV)可減少呼吸作功(WOB)潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是拔管前最后的通氣模式10cmH2OPEEPTime自主型(Spontaneous)壓力通氣源

容量=流速

x時間容量流速時間容量通氣源同步觸發(fā)方式壓力觸發(fā)(Press.Trigger)流速觸發(fā)(FlowTrigger)觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度達到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)壓力觸發(fā)封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關閉病人橫膈收縮，開始吸氣動作病人作功使呼吸機回路系統(tǒng)內產(chǎn)生負壓

X

X壓力觸發(fā)當壓力下降至醫(yī)生所設定的靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)呼吸從病人吸氣作功到呼吸機觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時間（吸氣閥打開時間+氣體從吸氣閥到插管時間）如存在AUTO-PEEP,觸發(fā)較困難

(須克服AUTO-PEEP)氣道漏氣時(如小兒無囊氣切、氣插)無法應用BaselinePatienteffort

TriggerPressure壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設定在-2cmH2O圖中，前二次病人作功達到壓力靈敏度；呼吸機觸發(fā)呼吸通氣第三次病人沒有達到靈敏度；呼吸機不能觸發(fā)通氣-2cmH2O流速觸發(fā)開放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開呼氣末，呼吸機提供一個低水平的連續(xù)氣流（基礎流速）進入病人呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow無觸發(fā):吸入端流速=呼出端流速流速觸發(fā)病人橫膈收縮，吸氣作功開始當病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉移至病人處，呼吸機將觸發(fā)呼吸DeliveredflowLessflowreturned病人觸發(fā):吸入端流速-呼出端流速〉觸發(fā)靈敏度機械通氣的目的1.維持適當?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內霧化吸入治療。4.預防性機械通氣,用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。禁忌癥1.大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。呼吸機與病人的聯(lián)系方式1.緊閉面罩。2.經(jīng)口氣管插管。3.經(jīng)鼻腔氣管插管。4.氣管切開插管。喉罩圖片資料三代復用型喉罩：一次性喉罩食道氣道盲插管

急救呼吸球和麻醉面罩經(jīng)口氣管插管通過病人的口腔將導管經(jīng)咽和喉插入氣管內。經(jīng)氣道造口氣管切開術是指在病人的氣管前壁切開以輔助呼吸導管可以使空氣直接進入氣管和肺內，而不通過鼻腔、咽和喉。環(huán)甲膜穿刺術PORTEX迷你氣切套管操作簡便使用呼吸機的基本步驟1.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。呼吸機參數(shù)的調整1.確定機械通氣的通氣量,潮氣量一般為10ml/kg。2.確定所需的頻率（f）、和吸氣時間(IT)。3.確定FiO2：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2的變化漸增減。避免長時間高濃度氧通氣。4.確定PEEP：當FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。5.調節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。6.調節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調至34-36攝氏度。7.確定報警限不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調節(jié)。人機對抗呼吸機治療常見的問題及處理

人機對抗的原因：一.機械通氣治療早期

神志清楚,呼吸急促的病人,在應用呼吸機的早期,由于不太明白呼吸機的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機對抗.二.治療過程中的病情變化具體原因包括：1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。

三.患者以外的原因

1.人工氣道被分泌物阻塞、此外氣管插管過深,進入右側支氣管。回路管道內積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等

2.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內CO2潴留。

病人與呼吸機不協(xié)調的原因病人吸氣作功與呼吸機觸發(fā)不協(xié)調吸氣流速與病人不相符潮氣量不恰當機器的節(jié)律難與病人的呼吸相一致。人機對抗的處理一.爭取患者積極合作對于神志清醒的病人，在應用呼吸機之前應詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調整到適當?shù)膮?shù).逐漸過渡到機械通氣。

三.排除病人以外的原因應用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。四.針對原因處理１．對于因機體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和Fio2、調節(jié)吸氣速度、I:E、PEEP值等來解決。2.對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3.對于痰阻塞、管道不暢者，應給予吸痰等處理。4.對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應對癥處理。5.對于氣管內刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應用上述方法未見好轉時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有：（1）卡肌寧（Atracurium）:0.3mg/kg靜注，1-2分鐘起效，維持15-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小，且在體內自行緩解，肝腎功能不良時可以選用。（2）潘可羅寧（3）萬可松（Vecuronium）靜注。1-2分鐘起效，維持10-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小。

（3）萬可松（Vecuronium）靜注。1-2分鐘起效，維持10-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小。（4）卡肌寧（Atracurium）:0.3mg/kg靜注，1-2分鐘起效，維持15-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小，且在體內自行緩解，肝腎功能不良時可以選用。

呼吸機常見報警原因及處理

報警項目常見原因處理方法氣道壓下限①通氣回路脫接;②氣道導管套囊破裂或充氣不足迅速接好脫接管道;套囊適量充氣或更換導管氣道壓上限①呼吸道分泌物增加;②通氣回路、氣管導管曲折;③胸肺順應性降低;④人機對抗;⑤嘆息通氣時無菌吸痰;調整導管位置;調整報警上限;藥物對癥處理氣源報警壓縮空氣和氧氣壓力不對稱(壓縮泵不工作或氧氣壓力下降)對因處理