常見腦血管病的康復治療與護理指導

常見腦血管病的康復治療與護理指導【障礙評定】（一）運動功能障礙評定：見第二篇第一章第二節(jié)。（二）其他功能障礙評定：認識功能障礙、語言功能障礙、精神情緒障礙評定見有關(guān)章節(jié)。【康復目標】通過采取以運動療法為主的綜合措施，達到防治并發(fā)癥，減少后遺癥，促進患者功能恢復，充分發(fā)揮殘余功能，調(diào)整心理狀態(tài)，學習使用輔助器具的目的。指導患者家庭生活，使患者能生活自理，回歸社會?！究祻驮瓌t】主要是抑制異常的、原始的反射活動，改善運動模式，重建正常的運動模式?！究祻痛胧浚ㄒ唬┘毙云冢?、預防并發(fā)癥：預防褥瘡（勤翻身，應用翻身床、交替充氣氣墊）、呼吸道感染、泌尿系感染及深部靜脈炎等。2、預防關(guān)節(jié)孿縮、變形：（1）按摩：①輕柔，緩慢，作用力中等深度。②肌張力高的肌群，用安撫性質(zhì)的按摩，肌張力低的肌群則行擦摩和揉捏。③配以相應穴位。（2）被動運動：做與孿縮傾向相反的活動，特別是肩外展外旋、前臂旋后、踝背伸及指關(guān)節(jié)的伸展活動。（3）體位治療：①健側(cè)臥位：患者健側(cè)臥位，在胸前放一枕頭，使患肩前伸，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕、指關(guān)節(jié)伸展放在枕上，患腿屈曲向前且放在身體前面（髖膝關(guān)節(jié)自然屈曲），健側(cè)腿自然放置。②患側(cè)臥位：患臂前伸，前臂外旋，將患肩拉出，避免受壓和后縮，患腿放于舒適位置，膝關(guān)節(jié)微屈，健側(cè)腿屈曲向前置于體前支撐枕上。③仰臥位：適于下肢屈肌張力高而缺乏伸肌張力的患者?；颊哐雠P，用一枕頭或沙袋支撐骨盆前伸，用一小泡沫橡膠墊子置于膝下，使膝關(guān)節(jié)稍彎曲，不應在腳下放置任何木板或其他支撐物，患臂放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，手臂伸展、外旋、稍抬高，頭呈中立位。（二）軟癱期：1．仰臥位轉(zhuǎn)向側(cè)臥位訓練：（1）練習翻身的準備動作：仰臥位，雙手交叉，患手拇指位于健指之上，舉起交叉的雙手超過頭，肘關(guān)節(jié)充分伸展然后放下來，屈肘時雙手放在胸前，然后雙手交叉，雙上肢伸展且向一側(cè)活動，再向另一側(cè)活動。（2）仰臥位轉(zhuǎn)向側(cè)臥位的訓練動作：雙上肢伸展且向一側(cè)活動，治療人員協(xié)助病人翻身（一手置于肩胛骨下，一手置于臀部）。2．坐位和站立的準備動作：（1）橋式運動：治療師幫助患者將兩腿屈曲，使其雙腳在臀下平踏床面，伸髖且將臀部抬離床面。如患者能完成這一雙橋動作，可令其伸展健腿，只讓患腿做單橋動作。（2）下肢控制能力的訓練：患者仰臥?；纪惹鷷r，為不產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)外展，治療師握住患足于背屈外翻位。待患者對此動作的阻力消失后，再緩慢地使患者下肢伸展。注意，治療師的手只能接觸足底而不應接觸足尖，訓練中切忌練習仰臥位的直腿抬高動作。（3）為負重作準備的下肢伸展練習：練習不伴有伸肌痙孿的下肢伸展。治療師用一只手于背屈外翻位抵住患者的腳，然后要求患者完成獨立的、活動范圍較小的膝關(guān)節(jié)屈伸運動，治療師的另一只手可以放在患者膝關(guān)節(jié)下。（4）不伴有“劃圈”的行走準備工作：①將病人患腿放至床邊，髖關(guān)節(jié)伸展。治療師握住患者的腳于背屈位，幫助患者最大程度地屈膝而不伴有屈髖，并和伸膝交替進行。要注意以不伴有伸肌痙孿為限。②患者屈患膝，腳踏住床面，健腿伸展，治療師要求患者并幫助其患腿內(nèi)收，使其患側(cè)骨盆向上轉(zhuǎn)動。治療師必須拉長患者整個患側(cè)，即軀干側(cè)屈肌和下肢外展肌。（5）仰臥位控制下肢的內(nèi)收和外展：患者仰臥屈膝位，雙足踏住床面，雙膝平行并攏，保持健膝穩(wěn)定于中間位，即當患腿作交替的、幅度較小的內(nèi)收和外展動作時，健腿應保持不動。當患者獲得了這種控制能力后，要求患腿穩(wěn)定于中間位，健腿做內(nèi)收外展運動。（6）從仰臥位到翻身起坐練習：①向健側(cè)：患者先把交叉的雙手倒向健側(cè)，并用健側(cè)前臂支撐自己的身體，同時雙腿移至床下。治療師的一只手向下壓患者的下肢，另一只手向上推患者的健側(cè)肩部，并同時鼓勵患者用健手支撐。②向患側(cè)：按前述方法翻身至患側(cè)臥位，鼓勵患者用患側(cè)前臂支撐自己。治療師的一只手支撐頭的患側(cè)，另一只手放在患者腋窩支撐患者，患者可用健側(cè)上肢進行輔助支撐。治療師幫助患者把患腿推下床邊。（7）由坐位到臥位：治療師握住病人患手并使上肢外旋斜向前，患者從頸至軀干依次側(cè)屈，同時健側(cè)上肢做支撐，緩慢躺下。然后把健腿移到床上，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲．把患腿移到床上。3．坐位的軀干平衡：（1）患者坐到床上或凳子上，治療師在其患側(cè)，一手托住患者患側(cè)腋下，使肱盂關(guān)節(jié)置于外展外旋位，伸直肘、腕、掌指、指關(guān)節(jié)，然后患者向治療師一側(cè)傾斜，再回到中間位。（2）患者的手平放在身體一側(cè)的床上，距離身體20cm左右。治療師的一只手幫助患者把手很好地接觸床面，另一只手抬高肩胛帶，然后要求患者把全部體重都放在患側(cè)臀部。頭應間斷地向健側(cè)屈曲，患側(cè)前臂旋后。（3）治療師站在患者前面，讓患者雙手交叉“套住”治療師的頸部，然后要求或幫助患者前傾，前傾指的是髖關(guān)節(jié)屈曲，而不是彎腰或低頭。（4）患者的手離開身體的一定距離（20cm左右），治療師抬起并握住肩胛帶，患者軀干向患肢傾斜，并逐漸使肩垂線超過手，這樣體重將由患側(cè)臀部逐漸轉(zhuǎn)到患側(cè)上肢。4．肩關(guān)節(jié)的控制能力：讓患者仰臥位，雙手交叉抬高超過頭。如果由于肩痛難以完成這一動作，可將患側(cè)上肢以伸展位置于體側(cè)。5．肩胛帶的活動：最好在仰臥位進行。治療師用雙手托住患者上肢，保持伸展外旋位，然后推患者的肩胛帶向上向前，患者的頭應向健側(cè)屈。當肩胛帶的活動不再有阻力時，可逐漸加大肩關(guān)節(jié)屈曲的角度，直到剛好不出現(xiàn)疼痛為止。當上肢能完全伸展，被動活動不感到疼痛后，應鼓勵患者作上肢的“分離性主動運動（如屈肘時要求腕關(guān)節(jié)及手部關(guān)節(jié)伸展）。完成這一運動后，治療師放開患者的手，要求他上舉整個上肢。（三）痙孿期：事實上痙孿在軟癱期就已出現(xiàn)和逐漸形成，所以這兩期的部分治療會有一些重疊。1．體位：整個上肢伸展、外旋外展、上舉，整個下肢屈曲。2．坐位時下肢的治療：（1）指導患者坐到普通凳子上，患足置于健足稍后且相距一肩寬，雙側(cè)臀部應同等負重或為了治療而使患側(cè)更多負重。盡量避免坐在扶手椅、沙發(fā)、有靠背椅或低椅子上。（2）讓患者用健手從身體一側(cè)向另一側(cè)反復拾取—放下一個物體，并不斷把這一物體向后外方擺放。（3）在坐位狀態(tài)下，讓患者對抗各方面推拉而能較迅速地維持平衡。（4）部分患者腓腸肌痙孿嚴重時，治療師用力沿患膝向足跟下壓。持續(xù)一段時間，痙孿就會停止。（5）患者坐位時屈膝，使患足足跟不離開地面，且向后拉至坐椅前緣。然后讓患者雙手交叉“套”在治療師頸后，治療師雙膝抵住患者的患膝。治療師用雙手控制患者體重在患者雙足上的分配，讓患者伸膝、伸髖，挺胸直立。（6）在完成由坐位向立位的轉(zhuǎn)換后，應以相反的順序訓練由立位向坐位的轉(zhuǎn)換。訓練的重點是站起一點來再向下坐，但又不實際坐下。逐漸地增大這種中間控制的幅度。也可以通過調(diào)節(jié)坐位的高低來訓練，開始可高一些。（7）為了抑制患側(cè)上肢屈肌聯(lián)合反應的出現(xiàn)，治療師的一只手握住患足，使之保持背屈位，另一手握住患手，使保持旋后位的肘關(guān)節(jié)伸展。（8）由坐位到立位時，開始雙下肢同等負重，然后囑患者將體重逐漸向患腿轉(zhuǎn)移?；纪蓉撝孛黠@增加后，再讓患者在同等負重情況下雙膝關(guān)節(jié)同時屈伸，并逐漸過渡到一側(cè)伸展而另一側(cè)屈曲。3．站位時下肢的治療：（1）站立時，治療師站在患者的患側(cè)，一只手放在患者腰部，以幫助患者保持站位Ⅰ級平衡，并使臀部向前，以保持伸髖狀態(tài)。（2）讓患者用健側(cè)去抓治療師手中置于各個方向的物體（站立位的Ⅱ級平衡訓練）。（3）治療師在不同的方向上突然推動患者，患者會快速調(diào)動全身各部以避免跌倒（站立位的Ⅲ級平衡訓練）。（4）患腿單獨負重安全時，健腿足跟離地，然后健腿試著向前或向后邁一小步。健側(cè)邁步要緩慢，以使患腿盡可能長時間地保持完全負重，并訓練患側(cè)踝背屈和趾背屈。4．步態(tài)訓練：（1）步態(tài)訓練時，避免使患膝出現(xiàn)膝過伸，應指導患者在患腿支撐時盡早充分伸髖。也可用患腿在前的交叉站立姿勢來糾正，而不主張用膝過伸糾正。（2）患者健腿在前，患腿在后。首先要求患者把全部體重置于患腿，在健側(cè)足跟著地的情況下，用患腿保持平衡。然后將體重緩慢轉(zhuǎn)移到健腿，但患腿仍保持在后面，且要求足跟著地。（3）要求患者在擺動患腿之前，在骨盆不向上提的情況下，盡力放松膝關(guān)節(jié)，并首先練習幅度較小的、屈伸交替的患側(cè)膝關(guān)節(jié)的獨立運動。（4）讓患者的患腿學會有控制的放下，而不是使整個腿“跌落”，特別是在要接觸地面時，不能使膝和踝僵直。5．上肢運動控制能力的治療：（1）推拉技術(shù)。治療師握住病人患側(cè)腕關(guān)節(jié)，使其手指伸展，上肢抬至水平或上舉過頭，然后順著患者手的方向拉一下，接著再通過患者手給伸展的上肢一個握的力量。（2）肘關(guān)節(jié)的分離運動和控制運動的治療?；颊呷⊙雠P或坐位，要求其屈肘時用手掌摸頭頂，再把手移至對側(cè)肩部，回到頭頂，最后伸展超過頭。（3）獨立的肘關(guān)節(jié)活動還可在患者患側(cè)臥位時進行。上肢伸展，前臂完全旋后，肩關(guān)節(jié)充分向前，然后要求患者患肘屈曲，把手移至口，再回到伸展位。這個動作應該緩慢進行。（4）在腕和手的屈肌痙攣嚴重時，可以試用冰水浸泡。治療師握住患者的手一并浸入，治療師感到不能忍受時，即將患者的手一并抽出。（四）相對恢復期：1．改善患者步態(tài)的治療：（1）繼續(xù)正常步態(tài)訓練。（2）把患者的腳置于一個帶萬向輪的高度適宜的踏板上，使腿能做擺動相活動的練習。（3）交叉站立以防膝過伸（患腿在前）。（4）向前和向后行走交替練習。（5）治療師站在患者的后面，旋轉(zhuǎn)患者的骨盆或肩胛帶。2．上肢手功能訓練：（1）作腕關(guān)節(jié)屈伸及向橈、尺側(cè)偏移訓練。（2）作掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動，以及作對掌、對指、抓拳、釋拳等。（3）作手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細動作訓練。3．作業(yè)治療：（1）日常生活動作的訓練。（2）工藝治療。（3）生活自理輔助器具的應用。（4）家務勞動及戶外活動的訓練等。（五）后遺癥期：1．繼續(xù)進行恢復性康復訓練。2．適時使用必要的輔助器具。3．充分發(fā)揮健側(cè)代償作用。4．重視職業(yè)、社會、心理康復。（六）其他康復治療方法：1．物理治療：（1）腦部病灶的理療：①碘離子直流電導入法：5%碘化鉀溶液，采用眼—枕法，電流量以耐受為度，每次20分鐘，一日1次，10-20次為一療程。②超聲波療法：選擇顱部病灶頭皮投影上，采用移動法，脈沖輸出，劑量0