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解析魚骨圖事件未及時入徑系統(tǒng)故障及錯誤入院診斷不明
路徑不熟悉路徑執(zhí)行繁瑣工作繁忙電腦運行慢醫(yī)師人員變動頻繁專業(yè)技能不熟悉工作繁重主觀不重視病情復雜缺乏培訓上級醫(yī)師督促不到位未啟動臨床路徑至臨床路徑入徑率低設備時間人員(圖3)制圖人:制表時間:解析因果關聯(lián)圖(圖4)制圖人:制表時間:主觀不重視工作繁重人員變動頻繁入院時診斷不明確路徑制作繁瑣監(jiān)督不足對路徑不了解入徑率低宣教不足缺乏培訓解析冰山圖水平線人員變動頻繁監(jiān)督不足對路徑不了解入院時診斷不明確主觀不重視工作繁重路徑制作繁瑣其他(圖5)制圖人:制表時間:過度問題治本問題治標問題
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