醫(yī)療保險已報銷的醫(yī)療費用不應再由侵權第三人賠償

醫(yī)療保險已報銷的醫(yī)療費用不應再由侵權第三人賠償

(2012-11-0522:10:32某起道路交通事故中，某乙駕駛的機動車與某甲駕駛的機動車發(fā)生碰撞，造成某甲受傷、受損的交通事故，某甲負事故的主要責任，某乙負事故的次要責任。傷者某甲將肇事車駕駛人（即某乙）、車主某丙及承保肇事車交強險的保險公司訴至法院，要求各被告共同賠償各項經(jīng)濟損失46291元，其中醫(yī)療費用5103.03元。各被告提出，某甲主張的醫(yī)療費用中，醫(yī)療保險已經(jīng)報銷1970.39元，實際支付的只有3001.74元，只認可其中的3001.74元，醫(yī)保已報銷的1970.39元不應再由各被告賠償。由此提出了一個問題，醫(yī)療保險已經(jīng)報銷的醫(yī)療費用應否再由本案被告賠償？

對于醫(yī)療保險已報銷的醫(yī)療費用應否核減的問題，主要有兩種觀點：

第一種觀點認為，社會保險統(tǒng)籌的支付部分，并不構成受害人醫(yī)療費部分的直接損失，故應在賠償總額中予以扣除，即本案中各被告只應賠償3001.71元。

第二種觀點認為，由于醫(yī)療保險與人身損害賠償并非同一法律關系，因此受損方就醫(yī)藥費的損害賠償請求權不因社保機構已報銷醫(yī)藥費而抵減，第三人無權基于此而減輕賠償責任。所以該醫(yī)療費不應該扣除醫(yī)保報銷部分，各被告應賠償5103.03元。筆者認為，盡管現(xiàn)行法律法規(guī)和司法解釋沒有明確規(guī)定醫(yī)療報銷已報銷的醫(yī)療費用應予核減，但從法律和法律實務角度，醫(yī)療保險已經(jīng)報銷的醫(yī)療費用應嚴格核減，不應再由侵權第三人賠償，更不應由保險公司賠償。理由如下：第一、處理和認定道路交通事故賠償糾紛所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，目前主要依據(jù)兩條：一是根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第十六條的規(guī)定，侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定：“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費用、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定。醫(yī)療費用的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數(shù)額確定?！睂τ谶@里實際發(fā)生的數(shù)額，存在兩種截然不同的理解。一種觀點認為，這里實際發(fā)生的數(shù)額沒有說必須是傷者實際支付的，因此不能以該條核減醫(yī)療保險已報銷部分。確實，該條沒有明確何謂實際發(fā)生部分，更沒有明確表明已報銷部分就不是傷者實際產(chǎn)生的費用。筆者，解釋該條應結合上下文進行解釋，并應從符合社會一般人的理念出發(fā)進行闡釋。首先，醫(yī)療費用的賠償數(shù)額，解決的是醫(yī)療費用這一賠償項目總的問題，不僅僅是解決傷者自己支付醫(yī)療費用的問題。因為醫(yī)療費用這一總項下面，既包括本人支付的醫(yī)療費用，也包括其他義務人支付的醫(yī)療費用。假設傷者主張的醫(yī)療費用數(shù)額里面包含了其他單位和個人墊付的部分，而且被告?zhèn)€人或者單位主張扣減的，在計算賠償總額時就應予剔除，不計入傷者的實際損失范圍，這也是法院的通常做法。其次，實際發(fā)生的數(shù)額，暗含了一個前提—傷者或者死者（可理解為搶救無效死亡的交通事故受害人）。因為醫(yī)療費用既然已經(jīng)產(chǎn)生，必然有一定的承受主體，必須依法查實費用的承受主體。機動車交通事故責任糾紛中，傷者一般是先行墊付醫(yī)療費用，或者自行支付一部分、其他責任人墊付一部分進行治療，但是，名義的承受主體必然是受傷或者死亡的受害人（搶救后死亡），而不可能時而是本人，時而是其他人。而且，即使交通事故受害人死亡，記賬也只能記在當事人名下，而不可能是其他人。因此，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數(shù)額確定，暗含了一個前提—傷者或者死者，補全了就是“按照一機構審查不嚴，在沒有經(jīng)過實地調(diào)查走訪情況下，都會予以報銷，受害人在醫(yī)保部門報銷部分醫(yī)療費后，憑從醫(yī)院復印加蓋校對章的醫(yī)療費用收款收據(jù)再次就醫(yī)療費用單據(jù)上的金額上向侵權人主張賠償，全然不顧醫(yī)保已經(jīng)報銷部分醫(yī)療費用的事實。若法院判決侵權人就已報銷醫(yī)療費用金額再行賠償，將導致受害人就報銷部分獲得雙重賠償。其次，部分傷者在遭遇道路交通事故，刻意制造悲慘事故的印象，拒不出院、拒不出示醫(yī)療費用單據(jù)、拒不提供病歷和診斷證明，僅憑欠費證明、費用明細清單就向侵權人主張賠償，暗地里想法設法騙取醫(yī)療保險的報銷，必須予以警惕。再次，侵權法領域填平原則是一項重要的原則，受害人應獲得的賠償僅限于其所遭受的損失，任何人都不能因他人的違法行為而獲益。若醫(yī)保報銷金額侵權人照樣賠償，將縱容更多人去“碰瓷”，人為地制造交通事故，以獲取不法利益。防范醫(yī)療保險報銷金額重復索賠的方法很簡單，筆者認為以下方法可供參考：第一，醫(yī)療保險管理機構報銷交通事故受害人的部分醫(yī)療費用，必然要收取醫(yī)療費用收款收據(jù)（一般為第一聯(lián)即報銷聯(lián)）原件，受害人根本無法出示該聯(lián)的原件。因此，在確定醫(yī)療費用損失時，應堅持有關法律、司法解釋的規(guī)定，要求出示醫(yī)藥費用、住院費等收款憑證原件，結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定。否則，不予支持。第二，在傷者主張欠費無法出具醫(yī)療費用收款收據(jù)和診斷證明情況下，法官應到醫(yī)院、醫(yī)療保險管理機構進行必要的調(diào)查走訪，調(diào)取欠費證明、醫(yī)療費用明細清單、住院病歷和疾病診斷證明，查實傷者是否已進行醫(yī)保報銷。

第三，保險公司應加強醫(yī)療跟蹤，通過調(diào)取復印傷者病歷資料核實傷情，防范掛床治療；同時，加強與醫(yī)療保險管理機構的業(yè)務聯(lián)系，主動向醫(yī)療保險機構核實受害人有無謊報傷情騙取醫(yī)療保險報銷，避免受害人重復索賠。最后，筆者想就病歷管理規(guī)定提出如下意見和建議：衛(wèi)生部制定的《病歷管理規(guī)定》第十二條規(guī)定：“

醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機構?！痹撘?guī)定排除了侵權第三人或者其他被告及其代理人復印、復制病歷資料，導致機動車交通事故責任糾紛中被告及其代理人無法復印或者復制傷者的病歷資料，保險機構的代理人也無法復印復制病歷，影響律師的調(diào)查取證權，訴訟抗辯失衡。同樣的問題也存在于《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》?！稄V東省病歷書寫與管理規(guī)范》第二節(jié)“住院病歷的管理”第五條規(guī)定：“醫(yī)療機構受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近親屬或其代理人；3.保險機構；4.公安、司法機構”。該規(guī)定同樣排除律師作為侵權第三人或者其他被告的代理人復制、復印病歷的權利，導致許多醫(yī)院通常以該條規(guī)定拒絕律師復制、復印病歷，一些機動車交通事故責任糾紛案件，被告律師要復制、復印原告病歷簡直是奢望。筆者建議對《病歷管理規(guī)定》、《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》及相應的地方性法規(guī)、規(guī)章作出修改，