婦女保健科科室全面質(zhì)量與安全管理手冊(cè)

科室全面質(zhì)量與安全管理手冊(cè)年度：2024年科室：婦女保健科組長(zhǎng)：市婦幼保健院質(zhì)管辦制目錄1、手冊(cè)使用說(shuō)明2、科室全面質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)3、科室全面質(zhì)量與安全管理小組工作制度4、科室工作制度5、科室全面質(zhì)量與安全管理小組成員名單6、科室全面質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)圖7、科室全面質(zhì)量與安全管理小組架構(gòu)及職責(zé)8、科室全面質(zhì)量與安全管理小組成員分工9、科室全面質(zhì)量與安全管理年度工作計(jì)劃10、科室全面質(zhì)量與安全管理月重點(diǎn)工作11、科室全面質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃12、科室全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（2024年度）13、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃14、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄15、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析16、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況17、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃18、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄19、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析20、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況21、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃22、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄23、科室3月份及第一季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析24、科室第一季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析報(bào)告25、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況26、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃27、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄28、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析29、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況30、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃31、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄32、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析33、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況34、科室6月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃35、科室6月份全面質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄36、科室6月份及第二季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析37、科室第二季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析報(bào)告38、科室上半年全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析39、科室上半年全面質(zhì)量與安全管理工作分析報(bào)告40、科室6月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況41、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃42、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄43、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析44、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況45、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃46、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄47、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析48、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況49、科室9月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃50、科室9月份全面質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄51、科室9月份及第三季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析52、科室第三季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析報(bào)告53、科室9月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況54、科室10月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃55、科室10月份全面質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄56、科室10月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析57、科室10月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況58、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃59、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄60、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析61、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況62、科室12月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃63、科室12月份全面質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄64、科室12月份及第四季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析65、科室第四季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析報(bào)告66、科室12月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況67、科室全年全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析68、科室全年全面質(zhì)量與安全管理工作分析報(bào)告69、附：科室全面質(zhì)量與安全管理小組考核標(biāo)準(zhǔn)1、《科室全面質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》使用說(shuō)明一、本手冊(cè)為2024年制定，作為科室全面質(zhì)量與安全管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須按時(shí)如實(shí)填寫(xiě)，字跡清楚。二、科室全面質(zhì)量與安全管理組長(zhǎng)對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任，數(shù)據(jù)來(lái)源及原始資料應(yīng)妥善保存，以備查驗(yàn)。三、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，以電子版發(fā)放至科室，科室按月填寫(xiě)質(zhì)控手冊(cè)，年度末科室將填寫(xiě)完整的電子版手冊(cè)打印裝訂成冊(cè)后由科室保存?zhèn)洳椤Ｋ?、科室制定年度重點(diǎn)質(zhì)控工作及培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)，每月5日前完成上月（季度）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)總結(jié)分析、本月工作計(jì)劃及上月計(jì)劃完成情況總結(jié)。五、科室全面質(zhì)量與安全管理小組在組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下按分工對(duì)科室各項(xiàng)工作進(jìn)行一級(jí)質(zhì)控并記錄于科室一級(jí)質(zhì)控表。六、科室全面質(zhì)量與安全管理小組每月召開(kāi)一次科室全面質(zhì)量與安全管理活動(dòng)，重點(diǎn)是上月問(wèn)題追蹤、上月監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目、科室一級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題和二、三級(jí)質(zhì)控反饋問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)。本月重點(diǎn)工作落實(shí)、并做好記錄。七、如有特殊情況需增加記錄，可另加附頁(yè)。2、科室全面質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、制定本科室質(zhì)量與安全管理年度活動(dòng)計(jì)劃，質(zhì)控重點(diǎn)計(jì)劃列表、培訓(xùn)計(jì)劃表；2、按月開(kāi)展質(zhì)量自查自評(píng)；3、按照培訓(xùn)計(jì)劃定期對(duì)本科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、專業(yè)診療指南及操作規(guī)范培訓(xùn)；4、每月對(duì)科室質(zhì)量與安全管理存在問(wèn)題進(jìn)行分析討論，并制訂改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄；5、每月按要求填寫(xiě)科室《全面質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及安全（不良）事件管理手冊(cè)》。3、科室全面質(zhì)量與安全管理小組工作制度1、科主任是科室全面質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科室全面質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)全科質(zhì)量與安全管理工作；2、科室全面質(zhì)量與安全管理包括：技術(shù)管理（診療常規(guī)、授權(quán)管理、設(shè)備管理、風(fēng)險(xiǎn)管理）、制度管理（規(guī)章制度、培訓(xùn)活動(dòng)、指標(biāo)管理、質(zhì)控活動(dòng)）、持續(xù)改進(jìn)（科室質(zhì)控、醫(yī)院質(zhì)控檢查、醫(yī)療安全（不良）事件）等；3、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及安全（不良）事件報(bào)告制度》，落實(shí)科室質(zhì)量與安全管理教育培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)資料完整；4、每月召開(kāi)一次質(zhì)量與安全管理會(huì)議，內(nèi)容體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量與安全管理，有會(huì)議記錄。4、xx科工作制度5、科室全面質(zhì)量與安全管理小組成員名單質(zhì)量與安全管理小組姓名職稱職務(wù)備注組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員聯(lián)絡(luò)員醫(yī)療質(zhì)量管理組姓名職稱職務(wù)備注組長(zhǎng)成員保健質(zhì)量管理組姓名職稱職務(wù)備注組長(zhǎng)成員護(hù)理質(zhì)量管理組姓名職稱職務(wù)備注組長(zhǎng)成員感控質(zhì)量管理組姓名職稱職務(wù)備注組長(zhǎng)成員安全管理組姓名職稱職務(wù)備注組長(zhǎng)成員6、XX科科室全面質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)圖7、XX科全面質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)圖及職責(zé)8、XX科全面質(zhì)量與安全管理小組成員分工9、2024年科室全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃10、科室全面質(zhì)量與安全管理質(zhì)控重點(diǎn)工作計(jì)劃月份質(zhì)控重點(diǎn)備注1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月11、2024年科室全面質(zhì)量安全管理培訓(xùn)計(jì)劃（月培訓(xùn)）月份課件名稱培訓(xùn)對(duì)象授課人完成情況備注1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份12、科室全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（2024年修訂）類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)門診人次放置宮內(nèi)節(jié)育器人次取出宮內(nèi)節(jié)育器人次人工流產(chǎn)人次無(wú)痛人工流產(chǎn)人次藥物流產(chǎn)人次宮頸癌篩查人次宮頸癌篩查完成率宮頸癌篩查可疑/異常病例隨訪率90％

≥90％院內(nèi)轉(zhuǎn)介人次轉(zhuǎn)介成功率≥60％術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)子宮、臟器損傷人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血人工流產(chǎn)不全宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)宮頸、宮腔粘連感染人工流產(chǎn)綜合征患者安全指標(biāo)處方合格率≥95％門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％手術(shù)履行患者告知率100％急救藥品、物品完好率100％急救設(shè)備完好率100％危急值處置率100％合理用藥指標(biāo)藥占比≤30%基本藥物占比≥50%門診患者抗微生物藥物使用率≤20%其他指標(biāo)患者滿意度≥90％不良事件13、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃時(shí)間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周14、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級(jí)質(zhì)控反饋問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實(shí)工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健：3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：15、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)門診人次放置宮內(nèi)節(jié)育器人次取出宮內(nèi)節(jié)育器人次人工流產(chǎn)人次無(wú)痛人工流產(chǎn)人次藥物流產(chǎn)人次宮頸癌篩查人次宮頸癌篩查完成率宮頸癌篩查可疑/異常病例隨訪率90％

≥90％院內(nèi)轉(zhuǎn)介人次轉(zhuǎn)介成功率≥60％術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)子宮、臟器損傷人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血人工流產(chǎn)不全宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)宮頸、宮腔粘連感染人工流產(chǎn)綜合征患者安全指標(biāo)處方合格率≥95％門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％手術(shù)履行患者告知率100％急救藥品、物品完好率100％急救設(shè)備完好率100％危急值處置率100％合理用藥指標(biāo)藥占比≤30%基本藥物占比≥50%門診患者抗微生物藥物使用率≤20%其他指標(biāo)患者滿意度≥90％不良事件16、科室1月全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況時(shí)間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說(shuō)明：17、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃時(shí)間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周18、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級(jí)質(zhì)控反饋問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實(shí)工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：19、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)門診人次放置宮內(nèi)節(jié)育器人次取出宮內(nèi)節(jié)育器人次人工流產(chǎn)人次無(wú)痛人工流產(chǎn)人次藥物流產(chǎn)人次宮頸癌篩查人次宮頸癌篩查完成率宮頸癌篩查可疑/異常病例隨訪率90％

≥90％院內(nèi)轉(zhuǎn)介人次轉(zhuǎn)介成功率≥60％術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)子宮、臟器損傷人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血人工流產(chǎn)不全宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)宮頸、宮腔粘連感染人工流產(chǎn)綜合征患者安全指標(biāo)處方合格率≥95％門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％手術(shù)履行患者告知率100％急救藥品、物品完好率100％急救設(shè)備完好率100％危急值處置率100％合理用藥指標(biāo)藥占比≤30%基本藥物占比≥50%門診患者抗微生物藥物使用率≤20%其他指標(biāo)患者滿意度≥90％不良事件20、科室2月全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況時(shí)間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說(shuō)明：21、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃時(shí)間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周22、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級(jí)質(zhì)控反饋問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實(shí)工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：23、科室3月份及第一季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況1月份2月份3月份一季度科室運(yùn)行指標(biāo)門診人次放置宮內(nèi)節(jié)育器人次取出宮內(nèi)節(jié)育器人次人工流產(chǎn)人次無(wú)痛人工流產(chǎn)人次藥物流產(chǎn)人次宮頸癌篩查人次宮頸癌篩查完成率宮頸癌篩查可疑/異常病例隨訪率

≥90％院內(nèi)轉(zhuǎn)介人次轉(zhuǎn)介成功率≥60％術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)子宮、臟器損傷人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血人工流產(chǎn)不全宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)宮頸、宮腔粘連感染人工流產(chǎn)綜合征患者安全指標(biāo)處方合格率≥95％門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％手術(shù)履行患者告知率100％急救藥品、物品完好率100％急救設(shè)備完好率100％危急值處置率100％合理用藥指標(biāo)藥占比≤30%基本藥物占比≥50%門診患者抗微生物藥物使用率≤20%其他指標(biāo)患者滿意度≥90％不良事件24、科室第一季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析一、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX患者情況：（二）第一季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：二、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX情況：（二）第一季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：三、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX情況：（二）第一季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：25、科室3月全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況時(shí)間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周26、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃時(shí)間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周27、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級(jí)質(zhì)控反饋問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健：3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實(shí)工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：28、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)門診人次放置宮內(nèi)節(jié)育器人次取出宮內(nèi)節(jié)育器人次人工流產(chǎn)人次無(wú)痛人工流產(chǎn)人次藥物流產(chǎn)人次宮頸癌篩查人次宮頸癌篩查完成率宮頸癌篩查可疑/異常病例隨訪率90％

≥90％院內(nèi)轉(zhuǎn)介人次轉(zhuǎn)介成功率≥60％術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)子宮、臟器損傷人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血人工流產(chǎn)不全宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)宮頸、宮腔粘連感染人工流產(chǎn)綜合征患者安全指標(biāo)處方合格率≥95％門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％手術(shù)履行患者告知率100％急救藥品、物品完好率100％急救設(shè)備完好率100％危急值處置率100％合理用藥指標(biāo)藥占比≤30%基本藥物占比≥50%門診患者抗微生物藥物使用率≤20%其他指標(biāo)患者滿意度≥90％不良事件29、科室4月全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況時(shí)間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說(shuō)明：30、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃時(shí)間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周31、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級(jí)質(zhì)控反饋問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實(shí)工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：32、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)門診人次放置宮內(nèi)節(jié)育器人次取出宮內(nèi)節(jié)育器人次人工流產(chǎn)人次無(wú)痛人工流產(chǎn)人次藥物流產(chǎn)人次宮頸癌篩查人次宮頸癌篩查完成率宮頸癌篩查可疑/異常病例隨訪率90％

≥90％院內(nèi)轉(zhuǎn)介人次轉(zhuǎn)介成功率≥60％術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)子宮、臟器損傷人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血人工流產(chǎn)不全宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)宮頸、宮腔粘連感染人工流產(chǎn)綜合征患者安全指標(biāo)處方合格率≥95％門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％手術(shù)履行患者告知率100％急救藥品、物品完好率100％急救設(shè)備完好率100％危急值處置率100％合理用藥指標(biāo)藥占比≤30%基本藥物占比≥50%門診患者抗微生物藥物使用率≤20%其他指標(biāo)患者滿意度≥90％不良事件33、科室5月全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況時(shí)間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說(shuō)明：34、科室6月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃時(shí)間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周35、科室6月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級(jí)質(zhì)控反饋問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實(shí)工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：36、科室6月份及第二季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況4月份5月份6月份二季度科室運(yùn)行指標(biāo)門診人次放置宮內(nèi)節(jié)育器人次取出宮內(nèi)節(jié)育器人次人工流產(chǎn)人次無(wú)痛人工流產(chǎn)人次藥物流產(chǎn)人次宮頸癌篩查人次宮頸癌篩查完成率宮頸癌篩查可疑/異常病例隨訪率

≥90％院內(nèi)轉(zhuǎn)介人次轉(zhuǎn)介成功率≥60％術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)子宮、臟器損傷人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血人工流產(chǎn)不全宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)宮頸、宮腔粘連感染人工流產(chǎn)綜合征患者安全指標(biāo)處方合格率≥95％門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％手術(shù)履行患者告知率100％急救藥品、物品完好率100％急救設(shè)備完好率100％危急值處置率100％合理用藥指標(biāo)藥占比≤30%基本藥物占比≥50%門診患者抗微生物藥物使用率≤20%其他指標(biāo)患者滿意度≥90％不良事件37、科室第二季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析一、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX患者情況：（二）第二季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：二、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX情況：（二）第二季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：三、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX情況：（二）第二季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：38、科室上半年全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)門診人次放置宮內(nèi)節(jié)育器人次取出宮內(nèi)節(jié)育器人次人工流產(chǎn)人次無(wú)痛人工流產(chǎn)人次藥物流產(chǎn)人次宮頸癌篩查人次宮頸癌篩查完成率宮頸癌篩查可疑/異常病例隨訪率90％

≥90％院內(nèi)轉(zhuǎn)介人次轉(zhuǎn)介成功率≥60％術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)子宮、臟器損傷人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血人工流產(chǎn)不全宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)宮頸、宮腔粘連感染人工流產(chǎn)綜合征患者安全指標(biāo)處方合格率≥95％門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％手術(shù)履行患者告知率100％急救藥品、物品完好率100％急救設(shè)備完好率100％危急值處置率100％合理用藥指標(biāo)藥占比≤30%基本藥物占比≥50%門診患者抗微生物藥物使用率≤20%其他指標(biāo)患者滿意度≥90％不良事件39、科室上半年全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析一、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX患者情況：（二）上半年科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：二、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX情況：（二）上半年科室XXXXXXX分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：三、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX情況：（二）上半年科室XXXXXXX分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：40、科室6月全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況時(shí)間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說(shuō)明：41、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃時(shí)間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周42、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級(jí)質(zhì)控反饋問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實(shí)工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：43、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)門診人次放置宮內(nèi)節(jié)育器人次取出宮內(nèi)節(jié)育器人次人工流產(chǎn)人次無(wú)痛人工流產(chǎn)人次藥物流產(chǎn)人次宮頸癌篩查人次宮頸癌篩查完成率宮頸癌篩查可疑/異常病例隨訪率90％

≥90％院內(nèi)轉(zhuǎn)介人次轉(zhuǎn)介成功率≥60％術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)子宮、臟器損傷人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血人工流產(chǎn)不全宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)宮頸、宮腔粘連感染人工流產(chǎn)綜合征患者安全指標(biāo)處方合格率≥95％門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％手術(shù)履行患者告知率100％急救藥品、物品完好率100％急救設(shè)備完好率100％危急值處置率100％合理用藥指標(biāo)藥占比≤30%基本藥物占比≥50%門診患者抗微生物藥物使用率≤20%其他指標(biāo)患者滿意度≥90％不良事件44、科室7月全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況時(shí)間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說(shuō)明：45、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃時(shí)間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周46、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級(jí)質(zhì)控反饋問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實(shí)工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：47、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)門診人次放置宮內(nèi)節(jié)育器人次取出宮內(nèi)節(jié)育器人次人工流產(chǎn)人次無(wú)痛人工流產(chǎn)人次藥物流產(chǎn)人次宮頸癌篩查人次宮頸癌篩查完成率宮頸癌篩查可疑/異常病例隨訪率90％

≥90％院內(nèi)轉(zhuǎn)介人次轉(zhuǎn)介成功率≥60％術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)子宮、臟器損傷人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血人工流產(chǎn)不全宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)宮頸、宮腔粘連感染人工流產(chǎn)綜合征患者安全指標(biāo)處方合格率≥95％門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％手術(shù)履行患者告知率100％急救藥品、物品完好率100％急救設(shè)備完好率100％危急值處置率100％合理用藥指標(biāo)藥占比≤30%基本藥物占比≥50%門診患者抗微生物藥物使用率≤20%其他指標(biāo)患者滿意度≥90％不良事件48、科室8月全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況時(shí)間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說(shuō)明：49、科室9月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃時(shí)間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周50、科室9月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級(jí)質(zhì)控反饋問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實(shí)工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：51、科室9月份及第三季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況7月份8月份9月份三季度科室運(yùn)行指標(biāo)門診人次放置宮內(nèi)節(jié)育器人次取出宮內(nèi)節(jié)育器人次人工流產(chǎn)人次無(wú)痛人工流產(chǎn)人次藥物流產(chǎn)人次宮頸癌篩查人次宮頸癌篩查完成率宮頸癌篩查可疑/異常病例隨訪率

≥90％院內(nèi)轉(zhuǎn)介人次轉(zhuǎn)介成功率≥60％術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)子宮、臟器損傷人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血人工流產(chǎn)不全宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)宮頸、宮腔粘連感染人工流產(chǎn)綜合征患者安全指標(biāo)處方合格率≥95％門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％手術(shù)履行患者告知率100％急救藥品、物品完好率100％急救設(shè)備完好率100％危急值處置率100％合理用藥指標(biāo)藥占比≤30%基本藥物占比≥50%門診患者抗微生物藥物使用率≤20%其他指標(biāo)患者滿意度≥90％不良事件52、科室第三季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析一、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX患者情況：（二）第三季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：二、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX情況：（二）第三季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：三、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX情況：（二）第三季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：57、科室10月全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況時(shí)間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說(shuō)明：58、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃時(shí)間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周59、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級(jí)質(zhì)控反饋問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實(shí)工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：60、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)門診人次放置宮內(nèi)節(jié)育器人次取出宮內(nèi)節(jié)育器人次人工流產(chǎn)人次無(wú)痛人工流產(chǎn)人次藥物流產(chǎn)人次宮頸癌篩查人次宮頸癌篩查完成率宮頸癌篩查可疑/異常病例隨訪率90％

≥90％院內(nèi)轉(zhuǎn)介人次轉(zhuǎn)介成功率≥60％術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)子宮、臟器損傷人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血人工流產(chǎn)不全宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)宮頸、宮腔粘連感染人工流產(chǎn)綜合征患者安全指標(biāo)處方合格率≥95％門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％手術(shù)履行患者告知率100％急救藥品、物品完好率100％急救設(shè)備完好率100％危急值處置率100％合理用藥指標(biāo)藥占比≤30%基本藥物占比≥50%門診患者抗微生物藥物使用率≤20%其他指標(biāo)患者滿意度≥90％不良事件61、科室11月全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況時(shí)間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說(shuō)明：62、科室12月份全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃時(shí)間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周63、科室12月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級(jí)質(zhì)控反饋問(wèn)題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保?。?、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實(shí)工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健;3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：64、科室12月份及第四季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況10月份11月份12月份四季度科室運(yùn)行指標(biāo)門診人次放置宮內(nèi)節(jié)育器人次取出宮內(nèi)節(jié)育器人次人工流產(chǎn)人次無(wú)痛人工流產(chǎn)人次藥物流產(chǎn)人次宮頸癌篩查人次宮頸癌篩查完成率宮頸癌篩查可疑/異常病例隨訪率

≥90％院內(nèi)轉(zhuǎn)介人次轉(zhuǎn)介成功率≥60％術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)子宮、臟器損傷人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血人工流產(chǎn)不全宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)宮頸、宮腔粘連感染人工流產(chǎn)綜合征患者安全指標(biāo)處方合格率≥95％門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％手術(shù)履行患者告知率100％急救藥品、物品完好率100％急救設(shè)備完好率100％危急值處置率100％合理用藥指標(biāo)藥占比≤30%基本藥物占比≥50%門診患者抗微生物藥物使用率≤20%其他指標(biāo)患者滿意度≥90％不良事件65、科室第四季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析一、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX患者情況：（二）第四季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：二、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX情況：（二）第四季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：三、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX情況：（二）第四季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問(wèn)題及整改措施：66、科室12月全面質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃完成情況時(shí)間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說(shuō)明：67、科室年度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)類別項(xiàng)目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指