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文檔簡介
醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請單位:(章)法定代表人:(章)(主要負責(zé)人)登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期年月日山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明一、總體要求:1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗時專用。2、使用A4規(guī)格紙張反正面打印(中文使用宋體4號字,英文使用12號字,標題使用小2號黑體字),手寫無效,簽字需用黑色或藍黑色墨水。3、使用中國法定計量單位和符號。4、規(guī)范填寫,文字簡練,不得涂改。二、封面填寫要求:5、申請單位:申請校驗的醫(yī)療機構(gòu),填寫名稱需與印章一致。6、法定代表人:填寫醫(yī)療機構(gòu)登記的法定代表人。7、主要負責(zé)人:如果醫(yī)療機構(gòu)登記的法定代表人與主要負責(zé)人不一致,按醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記。8、登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼):填寫《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號。9、申請日期:指注冊書上交衛(wèi)生計生行政部門的日期(現(xiàn)場手簽)。三、附表16-1醫(yī)療機構(gòu)簡況填寫要求:10、醫(yī)療機構(gòu)名稱:指衛(wèi)生計生行政部門核準的醫(yī)療機構(gòu)全稱。11、所有制形式:在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼,只能填一個。12、隸屬關(guān)系:在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼,只能填一個,所選項目需根據(jù)設(shè)置單位確定。13、主管單位名稱:指設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生行政部門的名稱。14、服務(wù)對象:填寫要求同11。15、醫(yī)療機構(gòu)地址:與設(shè)置批準地址一致,行政區(qū)、路、牌、號應(yīng)填寫完整。16、法定代表人:醫(yī)療機構(gòu)為獨立法人機構(gòu),只填寫其法定代表人姓名;醫(yī)療機構(gòu)為非獨立法人機構(gòu)的,則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構(gòu)主要負責(zé)人情況。17、占地面積:按土地使用證面積填寫,如無土地使用證,按實際占用數(shù)填寫。18、建筑面積:按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫,不包括宿舍建筑面積。19、資金總計:固定資金加流動資金,應(yīng)與月報表中的資金占用額一致。20、固定資金:月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。附表16-1醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機構(gòu)22位代碼)所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他(6)股份制(7)股份合作制()隸屬關(guān)系(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬(4)省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他()主管單位名稱服務(wù)對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會+境外人員()醫(yī)療機構(gòu)地址市縣號組織機構(gòu)代碼郵政編碼聯(lián)系人電話傳真法定代表人姓名性別主要負責(zé)人姓名性別出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷身份證號碼身份證號碼占地平方米面積建筑平方米面積建筑面積中平方米業(yè)務(wù)用房面積門診建平方米筑面積資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注
附表16-2-1醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□01.預(yù)防保健科□02.全科醫(yī)療科□03.內(nèi)科□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□03.06腎病學(xué)專業(yè)□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□03.08免疫學(xué)專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□03.10老年病專業(yè)□03.11其他□04.外科□04.01普通外科專業(yè)□04.01.01肝臟移植項目□04.01.02胰腺移植項目□04.01.03小腸移植項目□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□04.04.01腎臟移植項目□04.05胸外科專業(yè)□04.05.01肺臟移植項目□04.06心臟大血管外科專業(yè)□04.06.01心臟移植項目□04.07燒傷科專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□04.09其他□05.婦產(chǎn)科□05.01婦科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□05.03計劃生育專業(yè)□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□05.06其他□06.婦女保健科□06.01青春期保健專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)□06.06其他□07.兒科□07.01新生兒專業(yè)□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□07.04小兒呼吸專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□07.12其他□08.小兒外科□08.01小兒普通外科專業(yè)□08.02小兒骨科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□08.06其他□09.兒童保健科□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)PAGEPAGE1附表16-2-2醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□09.06其他□10.眼科□11.耳鼻咽喉科□11.01耳科專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□11.04其他□12.口腔科□12.01牙體牙髓病專業(yè)□12.02牙周病專業(yè)□12.03口腔粘膜病專業(yè)□12.04兒童口腔專業(yè)□12.05口腔頜面外科專業(yè)□12.06口腔修復(fù)專業(yè)□12.07口腔正畸專業(yè)□12.08口腔種植專業(yè)□12.09口腔麻醉專業(yè)□12.10口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè)□12.11口腔病理專業(yè)□12.12預(yù)防口腔專業(yè)□12.13其他□13.皮膚科□13.01皮膚病專業(yè)□13.02性傳播疾病專業(yè)□13.03其他□14.醫(yī)療美容科□14.01美容外科□14.02美容牙科□14.03美容皮膚科□14.04美容中醫(yī)科□15.精神科□15.01精神病專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)□15.04精神康復(fù)專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□15.07司法精神專業(yè)□15.08其他□16.傳染科□16.01腸道傳染病專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□16.05動物源性傳染病專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□16.07其他□17.結(jié)核病科□18.地方病科□19.腫瘤科□20.急診醫(yī)學(xué)科□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□22.運動醫(yī)學(xué)科□23.職業(yè)病科□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)PAGE14附表16-2-3醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□23.03放射病專業(yè)□23.04物理因素損傷專業(yè)□23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□23.06其他□24.臨終關(guān)懷科□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□26.麻醉科□27.疼痛科□28.重癥醫(yī)學(xué)科□30.醫(yī)學(xué)檢驗科□30.01臨床體液,血液專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□30.03臨床化學(xué)檢驗專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□30.05臨床細胞分子遺傳學(xué)專業(yè)□30.06其他□31.病理科□32.醫(yī)學(xué)影像科□32.01X線診斷科專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□32.05超聲診斷專業(yè)□32.06心電診斷專業(yè)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□32.11其他□50.中醫(yī)科□50.01內(nèi)科專業(yè)□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□50.10骨傷科專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□50.18其他□51.民族醫(yī)學(xué)科□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□51.02藏醫(yī)學(xué)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□51.04彝醫(yī)學(xué)□51.05傣醫(yī)學(xué)□51.0其他□52.中西醫(yī)結(jié)合科無編碼已核定,以及特殊醫(yī)療技術(shù)項目:附表16-3-1人員情況(一)職工總數(shù):其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù):其他技術(shù)人員數(shù):行政后勤人員數(shù):中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師醫(yī)生西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士人員西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士人員護理主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員人員放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員口腔技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中:營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中:營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中:中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員附表16-3-2人員情況(二)管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護師副主任護師主管護師護師護士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中:高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員人員財會高級會計師會計師助理會計師會計員人員其他高級職稱:中級職稱:人員工人:康復(fù)治療人員:鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員:
附表16-4儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)叮?2)腹腔鏡(手術(shù)用)(2)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像儀型(4)頭部CT(15)自動生化分析儀(10萬元以上)儀(5)鈷一60治療機(16)血液透析機器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備設(shè)(7)500mAX光機(18)PET備(8)800mAX光機(19)X刀(9)100mA以上X光機(20)超高速CT(UFCT)(10)r一照相機(21)眼科準分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機普通設(shè)備注:普通設(shè)備欄如不夠,請自行另附頁。普通設(shè)備名稱數(shù)量普通設(shè)備名稱數(shù)量
附表16-5上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床(張)出診人次國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補助專項補助集資捐款貸款其它收入來源(萬元)經(jīng)常性撥款??铋T診收藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其他入分類(萬元)住院收入分類(萬元)藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其他人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他支出基本工資獎金補貼離退休人員經(jīng)費(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算機應(yīng)用口門診病人管理口住院病人管理口病案首頁管理口醫(yī)療統(tǒng)計口病房醫(yī)囑管理口藥品管理口營養(yǎng)膳食管理口科研項目管理口后勤管理口財務(wù)管理口人事管理口其他附表16-6提交材料及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交材料醫(yī)療機構(gòu)申請校驗意見法定代表人(簽字)年月
溫馨提示
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