全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)記錄

全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)記錄=1麻醉成功后，患者取左側(cè)臥位，體位架固定。常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾單。行右側(cè)髓關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長約12cm，逐層切開皮膚、皮下組織，電凝止血。切開闊筋膜，顯露大粗隆，于大粗隆后方鈍性分離臀大肌與臀中肌間隙，保護坐骨神經(jīng)，牽開臀中肌，顯露外旋肌群，于轉(zhuǎn)子間窩處切斷外旋肌群（梨狀肌、上孑肌、閉孔內(nèi)肌及下孑?。?，用紫線標(biāo)記。沿股骨骨膜剝離顯露小轉(zhuǎn)子，同時暴露髓關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊，用紫線標(biāo)記。屈曲內(nèi)旋髓關(guān)節(jié)暴露股骨頭，使股骨頭脫位。見股骨頭塌陷、變形，失去正常形態(tài)。清除股骨頸基底部纖維組織，在小粗隆上1.5cm處垂直于股骨頸用電鋸截除股骨頭及股骨頸，取出股骨頭。板狀拉鉤顯露髓臼。切除髓臼緣增生骨質(zhì)，松解關(guān)節(jié)周圍纖維組織。切除髓臼內(nèi)軟組織。依次用44mm-54mm髓臼銼保持外翻45°前傾15°磨削髓臼，達髓臼真臼底，并見軟骨下骨廣泛滲血，徹底止血沖洗干凈髓臼，以髓臼試模測試髓臼大小、方向良好。于外翻45°前傾15°方向打入非骨水泥型56mm（LINK公司人工髓關(guān)節(jié)）髓臼假體，兩枚螺絲釘固定牢固。打入高分子聚乙稀內(nèi)襯。安徽省中醫(yī)院骨傷科周章武清理梨狀窩內(nèi)軟組織，于靠近大粗隆根部之股骨頸橫斷面中點處，依次以直徑8-12mm髓腔銼擴大髓腔，然后以2A之股骨柄試模擴大髓腔，按裝直徑2A股骨假體試模及標(biāo)準股骨頭假體，復(fù)位后松緊度滿意，取出試模。按裝2A股骨非骨水泥型假體和直徑40mm金屬股骨頭假體，復(fù)位髓關(guān)節(jié)?；顒铀桕P(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋不受限，內(nèi)旋達45度（并向后推動膝關(guān)節(jié)，不能造成關(guān)節(jié)脫位），活動滿意。放置自體血回收負壓引流管。在大粗隆上用克氏針鉆兩個小孔分別穿入紫線系牢。清點紗布、器械無缺?？p合闊筋膜、皮下、皮膚。無菌敷料包扎切口。手術(shù)順利，出血約1000ml，麻醉滿意，術(shù)后病人安返病房。本次手術(shù)器械及人工髓關(guān)節(jié)假體由LINK公司提供。人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全髓關(guān)節(jié)由人工髓臼和人工股骨頭組成。過去二者均用金屬，實踐證明并發(fā)癥多，現(xiàn)已不用。目前國內(nèi)外均用超高分子聚乙烯制成的髓臼，低強度模量金屬制成的人工股骨頭。人工全髓關(guān)節(jié)的類型和設(shè)計較多，主要是股骨頭的直徑和與骨固定的髓臼面的設(shè)計。較厚的髓臼，直徑相對小的人工股骨頭組成的全髓，頭臼磨擦力小，人工臼穩(wěn)定，局部反應(yīng)小。人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥除有人工股骨頭置換的并發(fā)癥外，尚有人工髓臼的松動，脫位及負重區(qū)的超高分子聚乙烯面磨損后引發(fā)的局部反應(yīng)。［適應(yīng)證］年滿50歲以上具有下列適應(yīng)證者，可行人工全髖置換，對50歲以下者應(yīng)慎重。髖臼破壞重或有明顯退變，疼痛重，關(guān)節(jié)活動受限明顯，嚴重影響生活及工作。類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)強直，病變穩(wěn)定，但膝關(guān)節(jié)活動良好者。股骨頭無菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死，并嚴重變形，塌陷和繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。人工股骨頭置換術(shù)、人工全髖置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)失敗者。［禁忌證］同人工股骨頭置換術(shù)第1?4項。［術(shù)前準備］同人工股骨頭置換術(shù)。［麻醉］多用連續(xù)硬膜外麻醉，類風(fēng)濕病人如穿刺失敗可用椎板鉆孔插管或全麻。［手術(shù)步驟］體位以選擇不同切口而定。用后外側(cè)切口時，病人側(cè)臥，患側(cè)在上。外側(cè)或前外側(cè)切口，患者平臥，患側(cè)臀部墊高。切口與顯露切口選擇應(yīng)依據(jù)髖關(guān)節(jié)畸形、軟組織攣縮情況、術(shù)者的經(jīng)驗和習(xí)慣而定。選擇原則應(yīng)能便于軟組織松解、關(guān)節(jié)充分顯露和假體置入。臨床多用后外側(cè)、前外側(cè)切口和顯露途徑（見髖關(guān)節(jié)顯露途徑）。本文以前外側(cè)切口為例敘述。切除關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)顯露髖關(guān)節(jié)囊后，分離關(guān)節(jié)囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉(zhuǎn)子基底，切除關(guān)節(jié)囊及滑膜。將髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收，使股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關(guān)節(jié)囊和滑膜。如髖關(guān)節(jié)強直，應(yīng)先鑿斷股骨頸，然后用髖臼鑿取出股骨頭。脫位后應(yīng)結(jié)合術(shù)前畸形仔細檢查軟組織攣縮情況，并于松解，直至髖的各方向活動無阻礙為止。切除股骨頭，修整股骨頸，擴大髓腔見人工股骨頭置換術(shù)。用干紗布塞緊髓腔止血，暫勿置入假體，以免影響髖臼的處理。清理髖臼在髖關(guān)節(jié)周圍軟組織中有坐骨神經(jīng)，股動、靜脈和股神經(jīng)，為避免損傷，應(yīng)用帶尖或帶齒拉勾，尖齒勾在髖臼緣外的骨上后，向外傾斜即可拉開周圍軟組織，這樣可避免滑脫，并可滿意顯露髖臼。切除關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶、所有臼內(nèi)軟組織及軟骨面。如果骨質(zhì)很硬，可用圓鑿切除一層軟骨下骨；如髖臼緣有過多骨贅，應(yīng)予適當(dāng)切除；如頭臼融合，應(yīng)先用平鑿在頭臼間刻痕，再用髖臼鑿將頭部鑿除，形成一個假臼。用與人工髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼，直至能完全容納人工髖臼后，再適當(dāng)擴大，因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時應(yīng)注意方向，即外傾40°?50°，閃傾10°?15°，以便人工髖臼的安置。同時注意髖臼外緣頂部的骨質(zhì)不能去除太多，以保持術(shù)后人工髖臼的穩(wěn)定；又臼的內(nèi)壁較薄，銼時注意不要穿透，對骨質(zhì)疏松病人尤需注意。然后在骼、恥、坐骨上各刮一0.8cm直徑、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以強化骨水泥的粘固強度。最后用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊和骨屑，用干紗布壓迫、徹底止血，必要時可用電凝、雙氧水或止血纖維止血，然后保持干紗布壓迫直至應(yīng)用骨水泥充填。安放人工髖臼術(shù)者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時，即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內(nèi)，3個強化孔也必須注意充滿。然后把人工髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣，然后迅速用髖臼調(diào)位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附，并利用調(diào)位器的二臂，根據(jù)體位調(diào)正和保持人工髖臼于外傾45°和前傾10°?15。位；同時，將人工髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加壓直至粘固劑固化后，才可去掉調(diào)位加壓器。如在骨水泥開始硬化后，移動臼帽的位置，勢必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而松脫，必須避免。如果發(fā)現(xiàn)臼帽安放位置不當(dāng)，則應(yīng)果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥，重新安放。沖洗干凈后，再重復(fù)上述步驟，用加壓器擠壓人工髖臼。如有血色液體自骨水泥與骨或臼帽間溢出，說明固定不會好，也應(yīng)取出重新安放。如果固定牢靠，即可檢查并清除骨贅、多余骨水泥及散在軟組織中的骨片等。人工股骨頭置換見人工股骨頭置換術(shù)?？p合用1:1000新潔爾滅液沖洗、浸泡5分鐘后，用生理鹽水沖洗傷口。徹底止血，人工關(guān)節(jié)附近放入負壓吸引管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外，然后分層縫合傷口，加壓包扎。［術(shù)中注意事項］人工股骨頭安放注意事項同人工股骨頭置換術(shù)。髖臼的清理與整修成合格的、夠深夠大、方向準確的人工臼帽床，對臼帽安放后的穩(wěn)定性極為重要。軟骨面必須全部切除，露出軟骨下骨質(zhì)。但又不能將臼修得過深過大，更不能將髖臼外上緣切除太多，以致臼帽固定不牢，易發(fā)生松動。也不能將臼底穿透。如有穿透應(yīng)加補金屬網(wǎng)及骨片，以防骨水泥進入盆腔。骨水泥應(yīng)在聚合得恰當(dāng)時候粘固臼帽，最佳階段是骨水泥表面稍發(fā)皺而不粘手套時，其中心仍未干，可以充分壓入松質(zhì)骨間隙中，起到牢靠的固定作用，輕輕金追擊臼帽有利于達到目的。但臼床必須干燥、無血、無軟組織而又潔凈。臼帽必須維持均勻適當(dāng)壓力，固定于正確方位，直至骨水泥固化為止；但又不能壓之過重使臼底無骨水泥連續(xù)；臼床如有突起，也會影響骨水泥的充分填充。［術(shù)后處理］.術(shù)后搬動要小心，保持外展、內(nèi)旋、伸直位?；贾庹怪辛⑽粻恳??2周，防止內(nèi)收、外旋以免脫位。以后改用矯正鞋于同樣體位2?3周。術(shù)后應(yīng)用二聯(lián)或三聯(lián)足量抗生素，肌肉及靜脈聯(lián)合用至體溫平穩(wěn)，再肌肉注射一周左右。有效的負壓吸引極為重要，主要為防止感染，又可觀察和記錄引流液顏色的改變及引流量。引流管留置不應(yīng)超過72小時，24小時引流量少于20ml后才可拔管。下地前常規(guī)拍X線片，檢查人工股骨頭在髖臼內(nèi)的位置，也便于術(shù)后隨診比較。術(shù)后應(yīng)即活動未固定的關(guān)節(jié)，作肌肉收縮鍛煉，下肢按摩，以防深靜脈栓塞。2?3日后可起坐，逐漸增大主動和被動范圍；術(shù)后10日拆線；術(shù)后3?4周可持拐下地。半年內(nèi)應(yīng)在持拐保護下行走，鍛煉過程可輔以理療。棄拐后仍應(yīng)注意避免過度活動和損傷。如有疼痛、局部炎癥等出現(xiàn)應(yīng)及時隨診治療。用生物學(xué)固定的病人，在術(shù)后6周內(nèi)宜在床上鍛煉，以便骨組織長入表面微孔。然后再持拐由不負重而逐漸加大負重行走。總之，節(jié)制負重要時刻注意。嚴格定期隨診每2?3個月1次，以便指導(dǎo)鍛煉。定期攝X線片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如有疼痛、炎癥，應(yīng)查找原因，及時處理。X線片檢查應(yīng)注意觀察有無骨與骨水泥、與柄間透亮帶，柄折斷，骨水泥折斷，柄端與髓腔內(nèi)側(cè)的關(guān)系，假體下沉，股骨距吸收，股骨上端內(nèi)側(cè)骨水泥裂開，骨質(zhì)吸收等全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的可靠而有效的方法，其優(yōu)點在于術(shù)后疼痛少而輕，且術(shù)后功能佳，尤其適應(yīng)于術(shù)后活動較多的老年患者［1］。我院于1998年9月至1999年ll月為12例股骨頸骨折患者施行了此項手術(shù)，術(shù)后通過有效細致的護理，促進了患者的早期康復(fù)，獲得了較好的臨床效果?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗介紹如下。1臨床資料本組12例患者中男5例，女7例，年齡50?81歲，平均66歲。全部病例均為股骨頸骨折（頭下型），均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，住院時間為25?69天，術(shù)后無1例發(fā)生感染，隨訪未發(fā)現(xiàn)有假體早期松動病例，其功能優(yōu)良率達97%。2護理體會2.1術(shù)前護理2.1.1心理護理由于患者對手術(shù)有恐懼、焦慮心理，故精神壓力大，會想到死亡、手術(shù)的疼痛、手術(shù)是否安全、術(shù)后效果及康復(fù)等，造成嚴重失眠，這些心理的消極狀態(tài)，對手術(shù)及預(yù)后十分不利。因此，護理人員應(yīng)以熱情、耐心、和藹可親的態(tài)度去關(guān)心、體貼并尊重患者，向患者及家屬介紹手術(shù)目的，主要步驟及術(shù)中，、術(shù)后注意事項，醫(yī)生的技術(shù)及以往手術(shù)成功的例子，講解麻醉效果，術(shù)中不會有明顯的疼痛。與家屬一起給予鼓勵和支持，使患者消除焦慮及對手術(shù)的恐懼，對即將實施的手術(shù)充滿信心，以全身心最佳狀態(tài)進入手術(shù)階段。2.1.2飲食鼓勵患者多食高蛋白、易消化食物，多食蔬菜、水果，多飲水，且注意食物的色、香、味，提高患者食欲，以儲備能量，達到耐受手術(shù)的能力。2.1.3術(shù)前訓(xùn)練指導(dǎo)患者進行術(shù)前排便訓(xùn)練，囑患者在床上訓(xùn)練使用大、小便器，避免術(shù)后發(fā)生尿潴留或便秘，訓(xùn)練腹式呼吸及肌肉收縮，使患者有足夠的思想準備配合好手術(shù)治療。2.1.4術(shù)前準備備同型血，以便術(shù)中用血，并做好普魯卡因皮試。術(shù)前一天給患者備皮。范圍：劍突以下至?xí)幖盎紓?cè)下肢包括背側(cè)；同時洗澡、剪腳指甲。術(shù)前30分鐘給予肌注魯米那0.1及阿托品0.5，給予抗生素靜脈滴注，以維持術(shù)中抗生素在血液中的有效濃度，預(yù)防術(shù)后感染。2.2術(shù)后護理2.2.1術(shù)后患者回房時，責(zé)任護士應(yīng)立刻與麻醉師一起將患者平穩(wěn)地移到床上，動作要輕巧，以免引流管脫出及嘔吐物誤吸等。2.2.2術(shù)后常規(guī)臥硬板床10-14天，采用牽引法保持患肢外展中立位，并足穿“丁”字鞋，防止后脫位。抬高患肢、15?30°，以便靜脈回流，防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后一周內(nèi)屈髖不能超過60°，2?3周后可坐臥位但屈髖不能超過90°，避免關(guān)節(jié)過度內(nèi)收或前屈，防止發(fā)生脫位。2.2.3嚴密觀察全身循環(huán)及傷口出血情況，每日測量血壓、脈搏、呼吸、體溫4次，并詳細記錄，如有異常應(yīng)立即報告醫(yī)生。密切觀察手術(shù)切口滲血情況，如出血較多時應(yīng)更換敷料，加壓包扎。2.2.4保持引流管通暢，防止內(nèi)源性感染，并嚴密觀察引流液量、顏色等，如引流量每日超過300ml左右，色呈鮮紅或在短時間內(nèi)引流量較多時，應(yīng)報告醫(yī)生及時采取措施。根據(jù)情況術(shù)后48?72小時可拔除引流管，并繼續(xù)觀察切口有無再出血。2.2.5每2小時定時翻身1次，翻身時在患肢制動的情況下，將髖關(guān)節(jié)及患肢整個托起呈軸樣翻身，使臀部離開床面，解除骶尾部受壓。對骶尾部及受壓部位用紅花酒精進行按摩，若皮膚發(fā)紅破潰時，用2%的碘酊每2小時涂擦1次，至表皮老化脫落為止。保持床鋪平整、干燥，隨時更換潮濕的床單，防止褥瘡發(fā)生。2.2.6術(shù)后繼續(xù)滴入抗生素，待體溫正常后按醫(yī)囑停藥，一般為術(shù)后7?10天左右。2.2.7留置導(dǎo)尿管者，每日用0.1%術(shù)必泰液棉球擦洗尿道口2次，保持低位尿液引流，每天更換引流袋，鼓勵患者多飲水，防止尿道感染，恢復(fù)自主排尿后拔除尿管。2.2.8加強呼吸練習(xí)，鼓勵患者進行深呼吸，咳嗽等，以增加肺活量。保持口腔衛(wèi)生，病室清潔，防止肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。2.2.9增強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，術(shù)后第3天鼓勵患者攝取液體及富含高蛋白、高熱量及粗纖維食物，進食少者，可輸注氨基酸、白蛋白等，以維持體液和營養(yǎng)平衡，促進傷口愈合。2.3術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)患者進行合理有效的功能鍛煉，術(shù)后第一天從最簡單的動作開始訓(xùn)練，包括深呼吸、上肢外展、擴胸，上身可抬起45°，由被動運動開始，逐步過渡到小關(guān)節(jié)的主動運動［2］。第2天可做收縮股四頭肌訓(xùn)練，先做健側(cè)練習(xí)，再移向患側(cè)；此后不斷增加下肢伸展，足跖屈，背屈，趾關(guān)節(jié)伸屈運動，防止關(guān)節(jié)僵直。術(shù)后一周在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，每天被動活動髖關(guān)節(jié)6?8次，加強髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量來固定股骨頭，為下地負重作準備。術(shù)后2?3周可扶拐下地進行部分負重功能鍛煉，應(yīng)注意保護患者，防止摔倒，