壓瘡診療與護理規(guī)范(定稿)

武漢市蔡甸區(qū)中醫(yī)醫(yī)院壓瘡管理一、壓瘡報告制度1．住院患者如有壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生或/和院外帶入，均應報告。2．新入院病人如《壓瘡風險評估表（Braden）》評分≤12分的高危病人；住院患者院外帶入的壓瘡，由主管護士填寫《壓瘡風險/發(fā)生報告表》，護士長簽字，24小時內(nèi)上報護理部。3．住院患者經(jīng)過《壓瘡風險評估表（Braden）》評估/再評估，符合高危病人標準（評分≤12分），由主管護士填寫《壓瘡風險/發(fā)生報告表》，護士長簽字，24小時內(nèi)上報護理部。如果發(fā)生壓瘡屬“不可避免壓瘡”，不需填報《護理不良事件報告表》；否則，住院病人發(fā)生壓瘡均屬“院內(nèi)壓瘡”，須依據(jù)流程填報《護理不良事件報告表》。4．各科上報的壓瘡和/或壓瘡高危（評分≤12分）患者，護士長應邀請科護士長和/或壓瘡護理小組成員會診，確定壓瘡分期并指導相關(guān)護理措施的實施。5．病人壓瘡痊愈、出院或死亡，科室將《患者入院評估表》、《壓瘡風險評估表（Braden）》、《壓瘡風險/發(fā)生報告表》、《護理不良事件報告表》合并裝訂、存檔，保存時間至少半年。二、壓瘡診療與護理規(guī)范一、定義：壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損或壞死?！痘A(chǔ)護理學（第五版P167.）》二、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于長期受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。1、仰臥位時好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱體隆突處、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。2、側(cè)臥位時好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。3、俯臥位時好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂嵴、膝部和足趾等處。4、坐位時好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、診斷：1、瘀血紅潤期：又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。2、炎性浸潤期：又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚變薄，常有水泡形成，水泡破潰后，三、壓瘡風險評估表（Braden）四、壓瘡風險/發(fā)生報告表報告時間：年月日時分發(fā)生時間：年月日時分A．患者資料姓名：性別：年齡：住院號：入院時間：年月日時分診斷：護理級別：□特級□Ⅰ級□Ⅱ級□Ⅲ級文化程度：□文盲□小學□初中□高中□大?！醣究萍耙陨螧．壓瘡發(fā)生情況發(fā)生場所：□院外帶入：□家庭□養(yǎng)老院□其他醫(yī)院□他科帶來科□科內(nèi)發(fā)生是否進行壓瘡危險因素評估 □是 □否Braden評估分C．壓瘡發(fā)生后果壓瘡分級：□可疑深部組織損傷：皮下組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。□一期：皮膚完整，發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。□二期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡?！跞冢喝珜悠つw缺失，但肌肉、肌腱和骨骼未暴露，可有結(jié)痂或皮下隧道?！跛钠冢喝珜悠つw缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有結(jié)痂或皮下隧道?！跗渌喝珜悠つw缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和(或)痂皮。壓瘡部位：□A骶尾椎骨處□B坐骨處□C股骨粗隆處□D足跟骨處□E足踝處□F肩胛骨處□G枕骨處□H其他部位發(fā)生處數(shù)：□一處□多處壓瘡大?。洪Lcm×寬cm部位（寫字母）：D．壓瘡原因、分析、處理發(fā)生原因： □疾病原因 高?；颊?□是□否風險評估：□是□否注：易發(fā)生壓瘡的高危人群：昏迷、肝功能衰竭、心力衰竭、偏癱、呼吸衰竭、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定、強迫體位需要嚴格限制翻身、其他，為易發(fā)生壓瘡的高危人群，需進行壓瘡風險因素評估?！踝o理措施不當□翻身不到位□交接班不到位□其他壓瘡處理情況（采取護理措施）：□定時翻身 □使用氣墊床 □局部軟墊 □換藥（次/日） □輔助藥物□新型敷料 □手術(shù) □其他方法：E.壓瘡評價（科護士長或傷口造口管理組填寫）主管部門意見陳述:簽名：F．持續(xù)改進措施（科護士長或傷口造口管理組填寫）簽名：G．當事及報告人/基本情況當事人級別：□NO□N1□N2□N3□N4當事人班次：報告人類別：□護士長□護士□其他報告人職稱：□高級□中級□初級報告人簽名：科室/部門：聯(lián)系電話：五、壓瘡分期《美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年》定義：壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生于骨隆突處。1、可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。2、Ⅰ期（瘀血紅潤期）：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。3、Ⅱ期（炎性浸潤期）：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，