兒科學(xué)-小兒肺炎與哮喘

小兒肺炎與哮喘1上下呼吸道以什么分界？急性鼻炎的時候為什么容易并發(fā)鼻竇炎？小兒鼻咽炎時為什么易致中耳炎？小兒急性喉炎時會有什么危險？上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻在聽診上有否區(qū)別？小兒為什么易患呼吸衰竭？問題2特殊類型的上呼吸道感染皰疹性咽峽炎咽結(jié)合膜熱病原體柯薩奇病毒A組腺病毒3，7型好發(fā)季節(jié)夏秋季春夏季臨床特點高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等，咽充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2-4mm大小之皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍。發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎。咽充血，白色點塊狀分泌物，濾泡性結(jié)膜炎，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，可有胃腸道癥狀。病程1周左右1～2周3目的：糾正缺氧，改善低氧血癥。適應(yīng)證：通氣不足、通氣/血流比值不勻、彌散功能障礙、右向左分流、其他原因。給氧種類：鼻導(dǎo)管給氧(氧流量0.5-1L/min，濃度23%-25%)，面罩給氧(氧流量<6L/min，濃度50%-60%)，氧帳，高壓氧艙。停氧指征：①急性疾病的低氧血癥，呼吸困難消除后即可停氧②慢性疾病紫紺基本消除；神清，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，對外界有反應(yīng)；PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg；心率較前緩慢，呼吸較前平穩(wěn)；停氧，呼吸空氣30min后，SaO2>85%或PaO2>55-60mmHg。若停氧后出現(xiàn)精神癥狀、出汗、血壓增加、PaO2下降者應(yīng)該再次給氧。氧療并發(fā)癥：抑制呼吸，加重CO2潴留；肺損傷、眼晶體纖維組織增生、視網(wǎng)膜缺血、失明。氧氣療法41.裝表①打開總開關(guān)，放出少量氧氣，沖出氣門灰塵后關(guān)上總開關(guān)②裝氧氣表并旋緊③膠管連氧氣管和濕化瓶④檢查小開關(guān)：開總開關(guān)→開小開關(guān)→檢查氧氣是否通暢→關(guān)小開關(guān)2.輸氧①床旁，用濕棉簽擦凈鼻孔②連鼻塞，打開小開關(guān)，調(diào)節(jié)好流量，將鼻塞送入鼻腔，記錄時間③觀察缺氧改善情況3.停氧拔出導(dǎo)管→關(guān)小開關(guān)→關(guān)總開關(guān)→再開小開關(guān)，放出余氧→關(guān)小開關(guān)4.整理、料理用物給氧方法5氧氣筒吸氧裝置6按病理分類：支氣管肺炎，大葉性肺炎，間質(zhì)性肺炎按病因分類：病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、原蟲性肺炎、非感染性肺炎（吸入性肺炎、墜積性肺炎、過敏性肺炎）按病程分類：急性肺炎，遷延性肺炎，慢性肺炎按病情分類：輕癥肺炎重癥肺炎（除呼吸系統(tǒng)受累外，其它系統(tǒng)亦累，且全身中毒癥狀重）按臨床表現(xiàn)典型與否分類：典型性肺炎和非典型肺炎按肺炎發(fā)生的地點分類：社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎

肺炎分類7輕癥肺炎

發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定的中細(xì)濕啰音(炎、咳、促、啰)重癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)：腦水腫、缺氧中毒性腦病消化系統(tǒng)：缺氧中毒性腸麻痹DIC抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）典型支氣管肺炎的共同臨床表現(xiàn)8診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)①-⑤可診斷心衰①安靜狀態(tài)下心率突然增快>180次/分②安靜狀態(tài)下呼吸突然增快>60次/分③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺、面色蒼灰、

甲皺微循環(huán)充盈時間延長④心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張⑤肝臟迅速增大⑥尿少或無尿，顏面、眼瞼及下肢水腫肺炎合并心力衰竭診斷9

不同病原體肺炎鑒別

RSV肺炎(毛支炎)ADV肺炎金葡菌肺炎支原體肺炎病理累積支氣管、毛細(xì)支氣管、肺泡累積支氣管、肺泡、間質(zhì)，可融合肺出血、壞死多發(fā)性小膿腫肺部與肺外器官臨床表現(xiàn)<2y(2-6m),中低度發(fā)熱，咳喘,全身中毒癥狀較輕6m～2y,稽留高熱，劇咳喘,中毒癥狀重起病急，弛張高熱，皮疹,中毒癥狀重亞急性起病，長期干咳,多系統(tǒng)損害體征肺部體征早,濕性啰音，哮鳴音肺部體征晚肺部體征早,易并發(fā)膿胸、膿氣胸肺部體征不明顯,少數(shù)可聞干濕啰音X線胸片肺間質(zhì)病變,肺氣腫X線改變早于肺部體征,斑片狀融合陰影，病灶吸收慢小片狀浸潤影,小膿腫、肺大泡、胸腔積液肺門陰影濃，支氣管肺炎，大葉性肺炎，間質(zhì)性肺炎，病灶游走10支氣管肺炎的鑒別診斷支氣管肺炎支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核病史受涼為誘因受涼異物吸入結(jié)核接觸史癥狀炎、咳、促炎、咳突然嗆咳、吸氣性呼吸困難干咳、半聲咳、結(jié)核中毒癥狀體征肺部固定中細(xì)濕羅音干羅音或不固定中粗濕羅音肺不張或肺氣腫肺部羅音不明顯胸片斑片狀陰影正?；蚍渭y理增粗右肺葉不張或阻塞性肺氣腫肺門增大或粟粒性肺結(jié)核其它支氣管鏡檢PPD（＋）11支氣管肺炎綜合治療一般治療護(hù)理，營養(yǎng)，體位變換，避免交叉感染。病原治療抗生素選用原則：

根據(jù)病原菌選擇敏感藥物；

早期治療；

選擇滲入下呼吸道濃度高的藥物；

適宜劑量、合適療程；

重癥者靜脈聯(lián)合給藥。療程：體溫正常后5～7天，臨床癥狀、體征基本消失后3天。

支原體肺炎至少用藥2～3周。

葡萄球菌肺炎至體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。12支氣管肺炎病原治療肺炎鏈球菌金葡菌流感嗜血桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌MP、CP敏感青霉素阿莫西林苯唑西林氯唑西林阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦頭孢他啶頭孢哌酮替卡西林/克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類中介大劑量青霉素阿莫西林耐藥頭孢曲松頭孢噻肟萬古霉素萬古霉素利福平亞胺培南美羅培南過敏大環(huán)內(nèi)酯類13支氣管肺炎綜合治療對癥治療

給氧：鼻前庭給氧：氧流量0.5-1L/min，濃度＜40%；面罩給氧：氧流量2-4L/min，濃度＜60%；呼吸衰竭：機械通氣。保持呼吸道通暢：吸痰、祛痰、霧化、解痙，保持足夠液體入量。14原則：鎮(zhèn)靜、給氧、強心、利尿、擴血管強心：西地蘭：15～30分鐘起效，作用高峰1-2小時。飽和量＜2y：0.03～0.04mg/kg，＞2y：0.02～0.03mg/kg，首劑用1/2，余量分2次，間隔4～6h一次，不與鈣劑同用，兩藥間隔不少于4-6小時。靜脈推注。注意事項：洋地黃劑量在心肌炎時按常規(guī)量減1/3，未成熟兒及<2周新生兒按嬰兒劑量減少1/2～1/3。肺炎合并心力衰竭治療15肺炎合并心力衰竭治療長期口服洋地黃的毒性作用及處理

毒性累及部位毒性反應(yīng)表現(xiàn)處理胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹痛停用洋地黃和利尿劑，補鉀心律失常二聯(lián)律、早搏、AVB、心動過緩神經(jīng)系統(tǒng)作用頭痛、嗜睡、色視16肺炎合并心力衰竭治療擴血管1、酚妥拉明0.5-1mg/Kg，不超過10mg2、硝普鈉3、ACEI：卡托普利、依那普利利尿：1、呋塞米（速尿）1mg/Kg2、氫氯噻嗪17目的：減少炎癥滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管

通透性，降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)。適應(yīng)證：1．嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭2．全身中毒癥狀明顯3．伴有腦水腫、中毒性腦病4.合并感染中毒性休克

5．胸膜有滲出液肺炎使用腎上腺皮質(zhì)激素指征療程：3-5天。18

呼吸衰竭診斷PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)SaO2(%)Ⅰ型呼衰(低氧血癥)<50（嬰幼兒）<60（年長兒）正常<85Ⅱ型呼衰(高碳酸血癥)<50（嬰幼兒）<60（年長兒）>50<8519病案分析一鄧××，女，10歲，干咳8天伴有低熱和胸痛雙肺呼吸音增粗，無干濕啰音，肺部X線顯示兩下肺云霧狀浸潤影。問題1：該患兒的診斷。問題2：哪項檢查有助于該病的快速診斷。問題3：該患兒宜采用何種抗生素？

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病案分析一診斷:急性支氣管肺炎（肺炎支原體肺炎可能性大）檢查：血清MP-IgM、IgG抗生素：大環(huán)內(nèi)酯類21病案分析二男嬰，9個月，因咳嗽、發(fā)熱5天，伴氣促、煩躁不安8小時急癥入院。5天前患兒受涼后開始咳嗽，當(dāng)晚發(fā)熱，服“泰諾林”后大汗淋漓，體溫下降，次日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體溫39.7℃，擬為“上感”，給予“退熱藥”和“青霉素”肌注，病情無好轉(zhuǎn)，仍高熱不退。8小時前咳嗽加重，氣促，面色蒼白，煩躁不安而來我院急診。病后無抽搐，食欲減退，大便3次/日，為稀水樣便，昨晚尿少。第1胎，足月平產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，3個月后改牛奶，6個月加稀飯和菜屑，未服魚肝油，上月起能獨坐。近4個月來，多汗、夜啼、易驚醒、煩躁、喜哭鬧，曾定期到保健站預(yù)防接種(具體不詳)。既往體健，未出麻疹。PE:T39.4℃，R60次/分，P184次/分，BP82/54mmHg，Wt5Kg，危重病容，精神差，氣促，呻吟，唇周發(fā)紺，營養(yǎng)欠佳，輕度方顱，枕禿，前囟1.5cm×1.5cm，平軟，乳牙1顆，咽紅，無雞胸，雙肺叩診清音，兩肺可聞細(xì)濕羅音，以脊柱兩側(cè)為多，心率184次/分，律齊，心音稍鈍，未聞及雜音，腹軟，肝于右肋下3cm，質(zhì)軟，脾未捫及，四肢溫，無水腫。血常規(guī)：Hb98/L，RBC3×1012/L，WBC14×109/L，N0.74，L0.26．大、小便常規(guī)(-)。請寫出全部診斷及第一診斷的診斷依據(jù)與鑒別診斷，還應(yīng)行哪些檢查？制定治療方案。22診斷：

①急性重癥支氣管肺炎心力衰竭②維生素D缺乏性佝僂病(激期)③營養(yǎng)不良④貧血（輕度）病案分析二23第一診斷的診斷依據(jù)：1.男孩，2歲2.病史：咳嗽、發(fā)熱5天，伴氣促、煩躁不安、面色蒼白

及尿少3.PE:R60次/分，P184次/分，呻吟，唇周發(fā)紺，兩肺

可聞細(xì)濕羅音，心率184次/分，律齊，心音稍鈍，

肝于右肋下3cm，質(zhì)軟。病案分析二24進(jìn)一步檢查：①形態(tài)學(xué)：肺部正側(cè)位片。②病原學(xué)：PPD皮試，血PPD、MP、CP-IgG、IgM,病毒抗體，氣管抽吸物細(xì)菌培養(yǎng)，鼻咽拭子，氣管分泌物病毒分離。③動脈血氣分析等。④其他：ESR、CRP、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、肺功能病案分析二25病案分析二治療方案：①一般治療②病原學(xué)治療：抗感染治療③抗心衰治療：鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、利尿及擴血管治療④對癥及支持治療：退熱、補維生素D、營養(yǎng)支持治療26病例分析三患兒男性，2歲6個月，由其母親帶病人來就診。患兒咳嗽已有7天。T37.5℃（肛溫），P110次/min，R30次/min，BP84/50mmHg，Wt12kg。咽稍紅，扁桃體Ⅱ度腫大，口唇輕度發(fā)紺，呼氣費力，雙肺呼吸音粗，散在喘鳴音和少許細(xì)濕羅音，心率110次/分，心前區(qū)無雜音，肝右肋下1cm。您是一名兒科急診室的實習(xí)醫(yī)生，需要進(jìn)一步詢問該病人的病史。您有10分鐘時間進(jìn)行病史詢問。

27病例特點2歲6個月男孩咳嗽7天，喘息2天，偶有發(fā)熱口唇發(fā)紺，雙肺有干濕羅音抗