醫(yī)療質量與安全管理活動記錄范文

年月份 科室醫(yī)療質量與安全管理活動記錄年月日科室質量與安全管理小組成員組長：副組長：組員：組長由科室主任/副主任、護士長擔任，副組長由高年資主治醫(yī)師以上人員、骨干護士擔任，組員根據科室情況自行設定。 （組長、副組長可根據科室情況調整）科室質量與安全管理小組職責：1、 負責組織本科室的質量與安全管理工作。2、 負責擬訂本科室相關的制度并對照執(zhí)行。3、 每月中旬召開科室醫(yī)療質量及安全會議，對上個月科室的基本指標、科室住院重點疾病監(jiān)測指標、住院重點手術監(jiān)測指標、患者安全類指標、臨床路徑指標、合理用藥監(jiān)測指標、上月核心制度的落實情況進行分析評價，對上月醫(yī)療質量及安全管理工作總結。4、 根據職能部門要求落實整改工作。5、 提出下月的工作計劃。月份科室醫(yī)療質量與安全管理活動記錄時間:地點:主持人:參加人員（要求參加人員親自簽名）：記錄人員:、前2月醫(yī)療質量及安全情況回顧及總結醫(yī)院醫(yī)療質量考核情況:科室整改措施及整改效果評價:一、科室上月基本指標指標上月情況前兩月情況上月與前兩月情況比較門診人次數出院人數死亡人數出院者平均住院日病床使用率手術例數非計劃再次手術臺數住院天數大于30天15天內再入院三、科室上月住院重點疾病監(jiān)測指標\指標死亡2周再住1月內再住院超平均住平均住總例數例數院例數住院例30天例院日院費用病種 \數數總例四、科室上月住院重點手術監(jiān)測指標\\指標術后非預住院超平均術平均總死亡 平均，住院\期再次手30天前住院住院天數例數費用手術名稱 \術例數例數天數數科室上月住院手術患者術后感染監(jiān)測指標

科室上月住院手術術后并發(fā)癥監(jiān)測指標'、指標\手術名稱\總例數死亡例數術后并發(fā)癥例數平均術前住院天數平均總住院天數平均住院費用這一類手術有術后并發(fā)癥的必須填寫

五、科室上月患者安全類指標指標項目 *上月例數發(fā)生率護壓瘡（入院前有）指標理院外壓瘡數據來源（護理質量與安全持續(xù)改進表）類壓瘡（住院期間發(fā)生）指標患壓瘡高風險例數數據來源同上者申報難免壓瘡例數數據來源同上安院內難免壓瘡數據來源同上全院內非難免壓瘡數據來源同上指跌倒/墜床指標標跌倒高風險例數數據來源同上跌倒/墜床數據來源同上護理缺陷指標給藥類護理缺陷數據來源（護理質量與安全持續(xù)改進表及護理不良事件上報頁）非給藥類護理缺陷數據來源（護理質量與安全持續(xù)改進表及護理不良事件上報頁）因用藥錯誤導致患者死亡數據來源（護理不良事件上報頁）自傷事件數據來源（護理質量與安全持續(xù)改進表）意外拔管同上其他護理并發(fā)癥同上手術過程中異物遺留數據來源（手術室月報表）輸液反應科室上報醫(yī)療安全不良事件醫(yī)源性氣胸科室上報醫(yī)療安全不良事件醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷科室上報醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療護理投訴及糾紛各類投訴登記、電話、信訪、上訪等來源途徑（質量與安全持續(xù)改進表）其他醫(yī)療安全不良事件情況分析：六、科室上月臨床路徑指標（數據可以從內網上提出，主任的號）、\^指標臨床路徑病種、收治病人數入徑數完成數入組率完成率平均住院日平均住院費用——情況分析（重點分析變異原因、退出路徑原因）

七、科室上月合理用藥監(jiān)測指標（藥劑科提供數據）指標項目指標項目上月情況標準超標百分點指標項目指標項目上月情況標準超標百分點住院藥品比例住院抗菌藥物使用率藥物使用強度治療標本送檢率圍手術期預防感染使用率情況分析:

科室抽查病歷使用抗菌藥物的情況不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名使用不合理的原因醫(yī)院抽查病歷使用抗菌藥物的情況不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名使用不合理的原因

八、科土上月醫(yī)院感染管理監(jiān)測指標（數據來源：院感科月報表和質量檢查通報）指標項目上月情況多重耐藥菌感染或定植例數未處置多重耐藥菌感染或定植例數處置多重耐藥菌感染或足植不規(guī)范例數院內感染例數院內感染漏報例數手消液規(guī)定日床耗量（季報）每床每日6毫升手消液實際使用量護士長統(tǒng)計情況分析：

醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況多重耐藥監(jiān)測不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名不合理的原因院內感染監(jiān)測漏報病歷住院號主管醫(yī)師姓名漏報的原因（科室自己分析）九、科室上月合理用血管理監(jiān)測指標指標上月情況項目輸血同意書不規(guī)范例數輸血前檢測不規(guī)范例數輸血病程記錄不規(guī)范例數輸血相關表單不規(guī)范例數（包括臨床輸血申請單、輸血前評估表、臨床輸血療效評價記錄表、輸血安全護理記錄單等）不合理輸血例數輸血不良反應不按規(guī)定上報例數輸血嚴重危害例數（輸血不良反應、輸血傳染疾病、血液輸注無效）近乎失誤事件例數（包括手術不提前備血、手術備血不足、手術備血嚴重超量、輸血申請單上填錯血型、取血箱不合格、未按照標本采集流程抽取標本、標本不合格、血液報廢等）

輸血差錯事故例數情況分析:醫(yī)院合理用血管理監(jiān)測情況不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名不合理的原因

十、上月核心制度的落實情況值班及交班制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度會診制度危重患者搶救制度疑難、死亡病例討論記錄情況手術分級管理與審批制度手術安全