醫(yī)院培訓(xùn)課件：《常見心電圖診斷知識(shí)》

常見心電圖診斷知識(shí)正常心電圖、竇性心律失常、各種早搏及短陣心動(dòng)過速圖解正常心電圖：符合竇性心律（

aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立）,心率在60~100次/分之間，P波時(shí)限、電壓正常，P-R間期、QRS時(shí)限、電壓、Q-T間期正常，無明顯ST-T等異常改變。竇性心律不齊：符合竇性心律，相鄰P-P間期差>0.12s,不相鄰的最大P-P間期差≥0.16s.本圖心率64次/分，相鄰P-P差0.147s,不相鄰P-P間期差為1.021-0.823=0.198s。竇性心動(dòng)過速

：符合竇性心律，心房率>100次/分，稱竇性心動(dòng)過速。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，符合竇性心律，心房率152次/分，大于100次/分，無明顯ST-T等其它異常改變，故診斷竇性心動(dòng)過速。注意右房上部異位節(jié)律點(diǎn)致房速與竇速難區(qū)分。竇性心動(dòng)過緩；符合竇性心律標(biāo)準(zhǔn)，心房率<60次/分。本圖心房率

55次/分，P-QRS-T等均無明顯異常改變。（1mV=5mm）房性早搏二聯(lián)律伴差傳：本圖每1個(gè)下傳的P-QRS-T波群后有1個(gè)提前的P`-QRS-T波群，前段構(gòu)成典型的房性早搏二聯(lián)律。此外，房性早搏下傳的QRS除倒數(shù)第三個(gè)外，均呈寬大畸形的右束支阻滯圖形。房性早搏三聯(lián)律：每2個(gè)竇性下的QRS波后有1個(gè)下傳的P`-QRS-T波群構(gòu)成每3個(gè)一組的周期叫房性早搏三聯(lián)律。受阻性房早搏:提前出現(xiàn)的P`波，其后無QRS波，有代償間歇。本圖每1個(gè)下傳的P-QRS-T波群后有1個(gè)P`波未下傳，接著出現(xiàn)1個(gè)交界逸搏構(gòu)成交界性逸搏、奪獲、受阻性房性早搏三聯(lián)律。短陣房性心動(dòng)過速2：1傳導(dǎo)：本圖見兩陣頻率為205次/分的連續(xù)的P`波,每2個(gè)P`波有1個(gè)下傳心室，即呈2：1下傳。前1個(gè)P`波由于落在T波頂峰之前（前1心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期上）,故不能下傳。（此圖的房性P波在III導(dǎo)聯(lián)清晰）室性早搏（又稱室性期前收縮）：有提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無相關(guān)P波，QRS寬大畸形，時(shí)限多數(shù)大于0.12s，代償間歇完全。本圖可見3個(gè)提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無P波，其后有逆性P波，代償完全，QRS在胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。室性早搏三聯(lián)律。每2個(gè)正常P-QRS波后有1個(gè)室性早搏或每一個(gè)正常P-QRS波后有2個(gè)室性早搏（成對(duì)室早）稱為室性早搏三聯(lián)律。本圖為前者。短陣室性心動(dòng)過速：此圖為動(dòng)態(tài)心電圖記錄。圖示提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無P波，寬大畸形的QRS波連發(fā)4個(gè)構(gòu)成短陣室速，陣速頻率為125次/分。心室顫動(dòng)、室撲（心臟驟停主要表現(xiàn)）。A

細(xì)顫（390次/分），無完整的QRS-T波群，表現(xiàn)為不規(guī)則的顫動(dòng)波，電壓小于0.5mV

；B

粗顫（350次/分），表現(xiàn)為不規(guī)則的顫動(dòng)波，電壓大于0.5mV；C

室撲（140次/分），呈典型的正弦波。（一般室顫250~500次/分，室撲150~250次/分）。尖端扭轉(zhuǎn)性室速。又稱“室顫前奏型室速”、“多形性室撲”。一般頻率240~300次/分。特征表現(xiàn)為撲動(dòng)波尖端圍繞著基線上下扭轉(zhuǎn)。本圖頻率約330~260次/分，撲動(dòng)波尖端圍繞著基線上下扭轉(zhuǎn)。R-ON-T誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速。撲動(dòng)波尖端圍繞著基線上下扭轉(zhuǎn)，頻率約

300次/分，前后可見正常下傳的P-QRS-T波群，引起室速的第一個(gè)室性早搏落在前一個(gè)倒置T波頂點(diǎn)之前（R-ON-T現(xiàn)象）?；颊咭虍?dāng)天多次暈厥在私人門診做的心電圖，診斷不明來我院就診。交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS-T波群,QRS為室上性（偶伴差傳）,可見其前后無P波（

心房與心室同時(shí)除極）

，也可前后有逆行性P-波，

P

波在QRS前時(shí)，

P

-R間期<0.12s，

P

波在QRS后R-P

<----0.16s，代償間歇多完全。本圖逆行的P-波在QRS波前面，P-

-R=0.10s，QRS為室上性。交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS-T波群,QRS稍畸形，時(shí)限與竇性下傳的QRS無明顯差別（伴差傳）可見QRS后有逆行性P-波，

R-P-

=0.14s，代償間歇完全。心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)及各種室上性心動(dòng)過速心房纖顫診斷標(biāo)準(zhǔn)：P波消失，代以節(jié)律不整、大小不等、形態(tài)不一的f波，

f波頻率約360~600次/分，R-R絕對(duì)不規(guī)則，

QRS為室上性

。本圖明顯f

波，頻率460次/分

，R-R絕對(duì)不規(guī)則。平均心室率110次/分，QRS時(shí)限正常，Q-T間期正常，無明顯ST-T改變。擬診：快速型心房纖顫。心房纖顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)：本圖符合心房纖顫診斷標(biāo)準(zhǔn)，第8-10個(gè)QRS波呈連續(xù)寬大畸形（闡聯(lián)現(xiàn)象）

，無類代償間歇，形態(tài)呈典型的右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型壓低，T波倒置。心房撲動(dòng)：

P波消失，代以節(jié)律整齊、形態(tài)大小一致的F波，F(xiàn)波頻率約250~450/分,QRS為室上性。心室律是否規(guī)則因F波下傳比例不同而不同，常見2：1~4：1規(guī)則或不規(guī)則下傳。本圖F波頻率300次/分,呈1:1~2:1下傳，F(xiàn)-R也不整，使

R-R不規(guī)則，心室率145次/分。心房撲動(dòng)：本圖F波頻率320次/分，稍不規(guī)則，R-R也稍不規(guī)則，心室率160次分（2：1下傳）。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速:(診斷標(biāo)準(zhǔn))全圖P波不清，R-R整齊，心室率>160次/分，QRS為室上性。偶見伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。本圖心室率171次/分，符合上述條件。（P波不清原因：可能心房心室同時(shí)除極，或P波可能落在T波正中、QRS起始或終末部，無法分辨）非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速伴干擾性房室脫節(jié)：P-P整,R-R整,P波與QRS無關(guān),心房率稍慢過心室率，平均心室率146次/分。

R-R短者應(yīng)屬竇性P波下傳（不完全性干擾脫節(jié)）。

（雙重心律）順傳型房室折返性心動(dòng)過速：本圖心室率154次/分，QRS時(shí)限正常，I、II、III、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)有典型逆行P波，

R-Pˉ約0.09s。（左側(cè)旁道）轉(zhuǎn)復(fù)后呈A型預(yù)激綜合征(見后圖)。順傳型房室折返性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)后呈A型預(yù)激綜合征慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返心速：是房室結(jié)內(nèi)存在雙徑路所引發(fā)的折返性心律失常，屬室上性心動(dòng)過速的范疇，診斷依據(jù)為：QRS為室上性，偶見差傳，R-R規(guī)則,QRS后可見逆P波，R-Pˉ間期一般0.08s以內(nèi)(本圖為0.07s)。如看不到P波則籠統(tǒng)診斷陣發(fā)性或非陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速?？?慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（少見）：心電圖特征均為：aVR導(dǎo)P波正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，R-P＞P-R(長(zhǎng)R-Pˉ間期的室上速)。常診斷非陣發(fā)性或陣發(fā)性房性心動(dòng)過速。

本圖R-Pˉ間期0.25s，

P-R間期0.20s，心率133次/分，R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低。由于患者經(jīng)常突然發(fā)作，突然終止，考慮折返性心動(dòng)過速伴急性心肌缺血（見后動(dòng)態(tài)圖條圖）。室性早搏誘發(fā)快慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速：此圖為前圖動(dòng)態(tài)心電圖記錄的一部分。心動(dòng)過速由室性早搏誘發(fā)，早搏后有逆性P波，R-Pˉ＞P-R，R-Pˉ=0.36s，P-R=0.20s，

P-R與其后下傳的P-R間期相等，屬長(zhǎng)R-Pˉ間期性心動(dòng)過速。長(zhǎng)R-Pˉ間期為慢徑路逆?zhèn)?。交界性心?/p>

（逆P在QRS前）：P波逆行—aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置,P

-R間期0.11s，QRS時(shí)限0.08s，Q-T間期0.33s，心率97次/分。（加速性交界性逸搏心律）注意:竇性P波不能傳出與交界激動(dòng)持續(xù)逆?zhèn)鬟M(jìn)入竇房結(jié)有關(guān),不能診斷竇性停搏。交界性心律（逆P在QRS之后）：心室率68次/分，

QRS時(shí)限0.10s（室上性），

P波(箭頭所指處）出現(xiàn)在QRS波之后，呈逆行P波，R-Pˉ間期0.15s，電軸不偏，V3導(dǎo)聯(lián)呈qRs型（逆鐘向位）,Q-T間期0.40s，無ST-T改變。診斷：1、異位心律。2、加速性交界性逸搏心律。3、逆鐘向轉(zhuǎn)位。

（大于交界性自主心率時(shí)稱加速性交界性自主心律或加速性交界性逸搏心律）。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。本圖為V1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄圖。A、明顯心動(dòng)過緩，平均心率29次/分，B、C、D有竇性停搏，B、D的心室停搏長(zhǎng)達(dá)3.47秒，其快心律頻率約75次/分。B、C、D均有交界性逸搏。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。本圖為三通導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖的連續(xù)記錄圖。A、有竇性停搏，心室停搏長(zhǎng)達(dá)3.9秒。B、有交界性逸搏。3、竇性奪獲伴P-R延長(zhǎng)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征—快慢綜合征。竇緩、短陣房速、房顫、竇性停搏。長(zhǎng)R-R前為短陣房速P波，正常竇P間距大于2秒，為竇性停搏。心臟傳導(dǎo)阻滯二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯:心電圖特征是竇性P波的P-P間期逐搏縮短直至竇性激動(dòng)傳出受阻，形成長(zhǎng)P-P間歇，長(zhǎng)P-P間期小于最短P-P間期2倍。本圖P-P呈長(zhǎng)短交替（二聯(lián)律），長(zhǎng)P-P與長(zhǎng)P-P等，短P-P與短P-P等，長(zhǎng)P-P小于短P-P兩倍。

（右胸大J波+4相差傳）二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯:是指一系列規(guī)則的竇性P-P間期后出現(xiàn)一次P波脫漏，或有規(guī)律的P波脫漏(二、三聯(lián)律)

，形成長(zhǎng)的P-P間期，其長(zhǎng)P-P間期等于正常P-P間期倍數(shù)。一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期(也稱P-Q間期)≥0.21s（成人70次/分心率以下），不同心率節(jié)段及不同年齡的兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)為P-R間期≥該心率的最高值0.01s，或短時(shí)內(nèi)P-R間期增加0.04s。過長(zhǎng)的P-R間期要除外房室結(jié)內(nèi)持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。本圖為低鉀致一度房室傳導(dǎo)阻滯。P-R間期0.26s，心率87次/分，無P波后QRS脫漏。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：診斷依據(jù)為：室上性激動(dòng)下傳的QRS，V1呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型），各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分（主要看

I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的終末R波）明顯增寬挫折，QRS時(shí)間≥0.12s。本圖竇性心動(dòng)過緩伴不齊，P-R間期0.12s，QRS時(shí)限0.16s，QRS形態(tài)符合上述條件（1mV=5mm)左前分支傳導(dǎo)阻滯：心電圖特征：電軸在-30°~-90°間，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，一般要求SIII>SaVF>SII，RaVL>RI、RaVL>RaVR，QRS時(shí)限正常。本圖符合此特征，電軸-67°。注意；I導(dǎo)聯(lián)S波不應(yīng)大于1毫米以上，可疑時(shí)應(yīng)做心電向量圖確診。心電向量圖額面向量在第四象限應(yīng)占2/3以上。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：室上性下傳的QRS，時(shí)限≥0.12s,V1呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5呈寬鈍的R型，無Q波（偶見aVL有小Q波），R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段下斜壓低伴T波改變，S波為主導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高，T波正向。

本圖基本符合上述特征，心率65次/分，