醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《傷口評估三角在重癥患者皮膚護(hù)理中的運(yùn)用》

傷口評估三角在重癥患者皮膚護(hù)理中的運(yùn)用內(nèi)

容

傷口的定義

傷口評估

傷口評估三角

臨床如何看待傷口評估

傷口評估的發(fā)展

傷口評估三角的應(yīng)用傷口是如何定義的定義僅僅局限于皮膚的破損急性傷口慢性傷口“對身體的損傷，經(jīng)常伴有膜結(jié)構(gòu)的（如皮膚）裂傷或破損以及皮下組織的破壞”“正常器官或組織在外界致傷因子的作用下所致的結(jié)構(gòu)性損害，皮膚完整性遭到破壞”韋氏醫(yī)學(xué)詞典牛津簡明醫(yī)學(xué)詞典內(nèi)

容

傷口的定義

傷口評估

傷口評估三角

臨床如何看待傷口評估

傷口評估的發(fā)展

傷口評估三角的應(yīng)用Purposeofwoundassessment傷口評估目的

Examinetheseverityofthelesion了解傷口的嚴(yán)重程度

Determinethestatusofwoundhealing判斷傷口愈合狀況

Establishabaselineforthewoundprepareaplanofcare為制定傷口護(hù)理計劃提供依據(jù)

Reportobservedchangesinthewoundovertime了解傷口的動態(tài)變化Patienthistory

病史Develop

atherapeuticrelationshipwiththepatientandfamily

與患者和家屬建立治療性的關(guān)系Reasonforadmission

入院原因Expectationsandperceptionsaboutwoundhealing對傷口愈合的期望值Psychosocial-cultural-economichistory心理，社會文化，經(jīng)濟(jì)狀況Presentmedicalcomorbidities

目前的合并癥Currentwoundstatus

目前傷口狀況Sociologichistory

社會史

Relationshipwithfamilyandsignificantothers

與家庭成員及重要成員的關(guān)系Environment

環(huán)境Occupationalhistory

職業(yè)Educationallevel

受教育程度Dailylife

日常生活習(xí)慣Patternsofhealthcare

健康照顧方式Chiefcomplaintandhealthhistory主訴和健康狀況Location

部位Characteristic

特點(diǎn)Severity

嚴(yán)重程度Timing

時間Settinginwhichthesymptomoccurs癥狀部位Antecedentsandconsequencesofthe

symptom

癥狀帶來的影響Otherassociatedsymptoms

伴隨癥狀Psychologichistory

心理狀況Cognitiveabilities

認(rèn)知能力Responsestoillness

疾病反應(yīng)Responsestocare

對護(hù)理的反應(yīng)Nutritionalhistory

營養(yǎng)史

patient’dailyfoodintake日常進(jìn)食情況

Riskformalnutrition

營養(yǎng)不良風(fēng)險

Specificnutritionaldeficiencies

特殊營養(yǎng)缺乏

Patient’sweight

體重

Allfoodeateninthepast24hours

過去24小時內(nèi)所進(jìn)食物Systemreviewandphysicalassessment各系統(tǒng)功能評估

呼吸系統(tǒng)：慢阻肺，肺炎，哮喘

心血管系統(tǒng)：冠心病，心衰

消化系統(tǒng)：消化道出血，腹瀉，營養(yǎng)不良

泌尿系統(tǒng)：尿失禁，腎功能衰

神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)：腦血管意外，關(guān)節(jié)炎

血液系統(tǒng)：水腫，電解質(zhì)紊亂，惡液質(zhì)

內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病Wound

assessment

傷口評估

Wound

history:傷口史howlong：

多久ever,whatintervention,effect：是否曾經(jīng)有過傷口，干預(yù)方式及效果whomanaging：誰管理現(xiàn)在的傷口Wound

examination

傷口檢查?Vascularorsensoryimpairment：

血管或感覺缺損?Wound

assessment

傷口評估1）surroundingskin

周圍皮膚：皮膚彈性，胼胝，浸漬，水腫，顏色，毛發(fā)分布，趾甲，水皰，保護(hù)覺，痛覺2）woundtissue

創(chuàng)面組織3）wounddrainage

引流4）sizemeasurement

大小測量IndexesforWound

Assessment傷口評估指標(biāo)?Anatomiclocation部位?Size:length,width面積?Volume:

depth深度?Undermining/tunneling潛行和隧道?Ageofwoundinweeksormonths傷口時間?Attributespreventinghealing:necrotictissue,hemorrhage,periwound

erythemaandedema,edgesundermined影響愈合的特征：缺血，周圍皮膚紅斑，濕疹，水腫，邊緣黏合不緊密傷口測量

以身體矢狀軸為傷口長，冠狀軸為傷口寬，垂直于皮膚表面為傷口深度。如圖：傷口測量下圖是測量的長或?qū)?？？鐘表式描述與記錄：除一般性描述外重點(diǎn)描述傷口的特征，特別適用于有竇道和腔洞的傷口，如圖：⒓點(diǎn)⒐點(diǎn)⒊點(diǎn)⒍點(diǎn)3cm×1.5cm圓形壓瘡傷口評估評估結(jié)果：對傷口當(dāng)前狀況和預(yù)后做出判斷，如：

急性期紅色淺層傷口，各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)正常，傷口培養(yǎng)無致病菌生長，可判斷愈合時間為7～10天

混合型全層傷口，傷口培養(yǎng)為二重或多重感染，即使?fàn)I養(yǎng)指標(biāo)正常，也需2～3個月以瘢痕方式愈合

檢查提示有營養(yǎng)不良，則愈合時間一般大于4個月甚至可遷延不愈半年以上文獻(xiàn)顯示慢性傷口愈合時間：?非全層皮膚傷口-28天，全層皮膚傷口-56天Page20內(nèi)

容

傷口的定義

傷口評估

傷口評估三角

臨床如何看待傷口評估

傷口評估的發(fā)展

傷口評估三角的應(yīng)用內(nèi)

容

傷口評估三角

臨床如何看待傷口評估

傷口評估的發(fā)展

傷口評估三角的應(yīng)用Page23臨床關(guān)注的傷口治療的4個領(lǐng)域1臨界區(qū)去除不必要的覆蓋物傷口床區(qū)傷口邊緣區(qū)避免浸漬周圍皮膚區(qū)傷口的閉合防止新的損傷70%的患者在傷口周圍皮膚出現(xiàn)干燥、浸漬、表皮脫落或發(fā)炎癥狀21ColoplastValuePropositionResearch2OuseyK,StephensonJ,BarrettS,etal.WoundcareinfiveEnglishNHSTrusts:res–8臨床認(rèn)為傷口涉及的主要區(qū)域傷口床WoundBed傷口邊緣WoundEdge?

感官上將傷口評估分為3個領(lǐng)域傷口周邊皮膚SurroundingskinPage

25傷口評估的發(fā)展TIME康樂保傷口評估工具2002年引導(dǎo)的臨床概念傷口床準(zhǔn)備被醫(yī)護(hù)人員廣泛接受將傷口床準(zhǔn)備擴(kuò)展到傷口邊緣Wound

bed

preparation為整形外科醫(yī)生準(zhǔn)備，在2000年轉(zhuǎn)用于慢性傷口。+

傷口周邊皮膚T.I.M.E.僅僅著重于皮膚的破損。傷口床準(zhǔn)備Wound

BedPreparation+

傷口邊緣傷口床目前評估工具存在的問題1或者…過于簡單，沒有包括臨床管理傷口的關(guān)注點(diǎn)或者…過于復(fù)雜，甚至包括心理社會因素、營養(yǎng)和潰瘍病因?qū)W或者…將傷口邊緣和周邊皮膚混為一談實(shí)例首次傷口評估

2019年02月18日

部位：左足背傷口床

面積：4*4cm2，據(jù)12點(diǎn)2cm處有干痂*1.5cm2

基底：紅色肉芽10%，黃色壞死組織90%

滲出液：中量，淡黃色傷口邊緣？

氣味：無異味

周圍皮膚：紅、腫、熱，色素沉著，無浸漬

空腹血糖：8.6mmol/L.傷口評估三角傷口評估三角可用作以簡單且容易記住的方式充分評估傷口的工具

組織類型滲出液感染背景為患者，提醒醫(yī)護(hù)人員把患者作為整體看待的重要性傷口評估三角基于傷口床準(zhǔn)備和T.I.M.E所用的要素，把各項(xiàng)評估內(nèi)容按評估三角重新定義，尤其是傷口床評估排在首位周圍皮膚傷口邊緣

浸漬包括周圍皮膚評估，提醒醫(yī)護(hù)人員在查看傷口時注意該皮膚區(qū)域的重要性

浸漬脫水潛行卷邊表皮脫落皮膚干燥過度角化胼胝參考文獻(xiàn).濕疹Schultz

GS,

Sibbald

RG,

Falanga

V,

et

al.

Wound

bed

preparation:

a

systematic

approachto

wound

management.

Wound

Repair

Regen

2003;

11(2):

Suppl

S1-28.傷口床評估發(fā)炎/感染臨床措施抗菌治療期望結(jié)果無活動性感染體征滲出液量臨床措施滲出液管理期望結(jié)果最佳濕性壞死組織傷口邊緣周圍皮膚臨床措施期望結(jié)果清創(chuàng)傷口肉芽需要記錄傷口部位和測量傷口尺寸–

長、寬和深Page31傷口邊緣評估濕/干臨床措施清理增厚邊緣/改善滲出液管理期望結(jié)果上皮移行潛行臨床措施減少死腔期望結(jié)果肉芽異常（卷起/隆起）臨床措施傷口邊緣周圍皮膚期望結(jié)果調(diào)查原因解決根本原因Sibbald

RG,

Williamson

D,

Orsted

HL,

Campbell

K,

Keast

D,

Krasner

D,

et

al.(2006).

"Preparing

the

wound

bed—debridement,

bacterial

balance,

andmoisture

balance".

Ostomy

Wound

Management

46

(11):

14–22,

24–8,

30–5;周圍皮膚評估浸漬臨床措施提供皮膚保護(hù)并改善滲出液管理期望結(jié)果健康皮膚表皮脫落臨床措施提供皮膚保護(hù)并改善滲出液管理期望結(jié)果健康皮膚皮膚干燥

/

角化過度臨床措施傷口邊緣周圍皮膚期望結(jié)果提供皮膚保護(hù)并去健康的水潤皮膚除增厚的皮膚Page

33檢查有無感染、缺血、擠壓破壞、變色和水泡跡象傷口評估三角使用三角框架理論有助于醫(yī)護(hù)人員記住如何在局部層面評估傷口傷口評估三角旨在簡化臨床的使用對這些部位進(jìn)行處理有助于克服愈合障礙WoundsInternational2015|Vol6Issue15Page34改進(jìn)首次傷口評估

2019年02月18日傷口評估三角-傷口床Page36傷口評估三角-傷口邊緣Page37傷口評估三角-傷口周邊皮膚Page38傷口評估三角-制定管理計劃Page39患者:柯學(xué)識

性別:男性主訴:消瘦半年余,右小腿破潰2月診斷：糖尿病足傷口描述:患者右脛前6cm×5cm×0.5cm,傷口表面有〉75%黃色組織,〈25%黑色組織,傷口有黃色膿液流出,伴有惡臭,傷口周圍紅.檢驗(yàn)結(jié)果:血紅蛋白10.5%，細(xì)菌培養(yǎng)：培養(yǎng)出金葡萄球菌，厭氧菌。處理：給予雙氧水沖洗，0.5%活力碘紗布包扎?；厩闆r姓

名

柯某某

身高性

別

男

體重170cm

吸煙75kg

睡眠有正常年

齡

38歲

職業(yè)個體

活動情況

自主活動主

訴

消瘦半年余，右小腿破潰2月1、有糖尿病病史，服用阿卡波糖控制血糖；既往史2、有胃潰瘍病史。心理狀況患者對疾病相關(guān)知識了解及預(yù)后了解，愿積極配合治療。1、配偶體健，育有一兒一女，家庭和睦；2、家庭經(jīng)濟(jì)狀況好，愿意治療社會因素9月20日傷口有6cm×5cm×0.5cm,患者傷口100%黃色組織。疼痛7分，給予雙氧芬酸鈉50mg。處理方法：給予雙氧水沖洗傷口，傷口周圍紅，給予機(jī)械清創(chuàng)，清創(chuàng)時患者疼痛。清創(chuàng)后配合清得佳凝膠加愛銀康自溶清創(chuàng)。控制血糖加抗生素控制感染處理要點(diǎn)

對此傷口首先用雙氧水沖洗，然后用生理鹽水沖洗，最后碘伏。

用雙氧水沖洗的目的是清洗比較深的傷口，因其分解后產(chǎn)生氧，可預(yù)防厭氧菌

使用雙氧水沖洗9月22日

傷口處理：給予藻酸鹽敷料配合水凝膠藻酸鹽敷料

吸收力強(qiáng)：可吸收自身重量13倍的滲液量

具備輕度止血功能

吸收滲出液形成凝膠狀，提供創(chuàng)面濕潤環(huán)境

高度順應(yīng)性：可填塞腔洞9月24日傷口有6cm×5cm×0.5cm,傷口12點(diǎn)至3點(diǎn)有0.25cm潛行，傷