消化性潰瘍課件

消化性潰瘍

3.瘢痕期(S):紅色瘢痕（S1）白色瘢痕（S2）1.活動期(A):潰瘍基底部黃白苔。周邊粘膜充血水腫（A1）再生紅暈（A2）胃鏡下潰瘍分期2.愈合期(H):薄白苔，出現(xiàn)粘膜糾集征（H1）（H2）消化性潰瘍（pepticulcer,PU）

胃腸道粘膜被自身消化而形成的病變，見于食管、胃、十二指腸，胃-空腸吻合口附近或含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi)

通常指胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍(DU)

潰瘍的粘膜壞死缺損超過粘膜肌層，有別于糜爛

概念流行病學(xué)全球常見病，可發(fā)生于任何年齡DU多見于青壯年，GU多見于中老年人DU發(fā)病高峰較GU早10年DU:GU大約為3:1，胃癌高發(fā)區(qū)則GU可能多于DU好發(fā)于男性20世紀(jì)70年代：PU有下降趨勢20世紀(jì)80年代：老年人比率增高流行病學(xué)美國：人群中約有10%的人一生中患過消化性潰瘍?nèi)毡荆?0歲以上男性職員DU的年發(fā)病率4.3%挪威：20-49歲人DU的發(fā)病率男性為0.2%，女性0.09%我國：人群中的患病率尚無確切資料病因和發(fā)病機(jī)制

病因和發(fā)病機(jī)制

正常胃十二指腸粘膜完整性

防御因素 侵襲因素

1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶

2）粘液/HCO3--屏障2）膽鹽

3）粘膜血流豐富3）微生物H.pylori

4）上皮細(xì)胞更新 4）藥物NSAIDs

5）前列腺素5）生活習(xí)慣吸煙、酒精

6）表皮生長因子 6）其他有害因素

病因和發(fā)病機(jī)制

胃腸道粘膜糜爛在損害因素持續(xù)作用下可進(jìn)展為潰瘍，相關(guān)如下（一）HP感染（二）藥物(三）遺傳易感性（四）胃排空障礙一幽門螺桿菌（Hp）感染

HP感染是PU的主要病因！臨床證據(jù)PU患者，Hp感染率高DU90-100%、GU80-90%②Hp感染高的人群，發(fā)生PU的危險性顯著增加前瞻性研究顯示10年發(fā)生率15-20%③

清除Hp可顯著降低復(fù)發(fā)率④根除Hp可減少并發(fā)癥發(fā)生文獻(xiàn)報道各種疾病的HP感染率慢性胃炎62%～83%胃潰瘍病61～93%十二指腸潰瘍82%～100%胃惡性腫瘤癌高發(fā)區(qū)93%，低發(fā)區(qū)63%胃淋巴瘤90%以上

二藥物

NSAIDs糖皮質(zhì)激素氯吡格雷化療藥物雙磷酸鹽西羅莫司非甾體抗炎藥（NSAIDs）對潰瘍作用誘發(fā)妨礙愈合增加復(fù)發(fā)率增加并發(fā)癥（出血、穿孔）約10-25%的患者可發(fā)生潰瘍

非甾體抗炎藥（NSAIDs）全世界每天有3千萬人服用NSAIDs

僅美國每天就有1400萬人服NSAIDs

阿司匹林還可用于預(yù)防心腦血管病和大腸癌因而增加了NSAIDs的用量NSAIDs具有胃腸道毒性，輕者引起惡心和消化不良癥狀，重則導(dǎo)致胃腸道出血和穿孔影響NSAIDs相關(guān)潰瘍及并發(fā)癥的危險因素①既往病史：有潰瘍病史，并發(fā)癥危險性增加14倍，1~3月內(nèi)出現(xiàn)②年齡：＞60歲，危險性增加5倍③藥物劑量：攝入阿司匹林300mg/d或1200mg/d發(fā)生胃腸道出血的危險性增加8倍和14倍④NSAIDs和Hp：預(yù)先存在的Hp感染增加攝入NSAIDs患者潰瘍病的危險性⑤NSAIDs種類：非乙?；腘SAIDs、選擇性的COX-2抑制劑胃腸道副作用較小三遺傳易感性約50%單卵雙胞胎同患潰瘍病潰瘍病第一代直系親屬一生潰瘍病發(fā)生率是普通人3倍以上

三遺傳易感性

隨著Hp的發(fā)現(xiàn)，遺傳因素的重要性受到疑問1.Hp感染有家庭群集現(xiàn)象2.O型血者胃上皮細(xì)胞表面表達(dá)更多的黏附受體，利于HP定植，曾被視為間接“遺傳標(biāo)志”3.家族性高胃液素血癥根除Hp后改善但是不能否定，單卵雙胎發(fā)生潰瘍的一致性高于雙卵雙胎

四胃排空障礙十二指腸胃反流導(dǎo)致胃粘膜損傷胃排空延遲及食糜停留過久刺激胃竇G細(xì)胞使之分泌促胃液素

五其他危險因素1.吸煙作用：誘發(fā)、影響愈合、促進(jìn)復(fù)發(fā)、增加并發(fā)癥機(jī)制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力，影響PG的合成

五其他危險因素2.應(yīng)激和心理因素急性應(yīng)激引起應(yīng)激性潰瘍已是共識通過迷走神經(jīng)影響為十二指腸的分泌、運(yùn)動和粘膜血流的調(diào)控應(yīng)激和心理因素對DU的發(fā)生有明顯影響3.飲食酒、濃茶、咖啡胃潰瘍:粘膜屏障功能降低為主要機(jī)制十二指腸潰瘍:高胃酸分泌起主導(dǎo)作用胃鏡及組織病理胃鏡及組織病理㈠潰瘍的肉眼觀察1.部位：DU(球部):約70%前壁比后壁多見

GU（竇部小彎側(cè)胃角）約25%

胃及十二指腸復(fù)合潰瘍約5%2.數(shù)目：大多單發(fā)，2個或2個以上稱多發(fā)性潰瘍3.大?。褐睆剑?cm4.形態(tài)：圓形、橢圓形，亦有不規(guī)則形或線形5.深度：深者貫穿肌層，甚至漿膜層6.并發(fā)病變：急性腹膜炎；后壁穿孔和鄰近器官如胰、肝、橫結(jié)腸等粘連稱穿透性潰瘍；假憩室形成、幽門梗阻；合并大出血時，基底部可見裸露的血管。胃鏡及組織病理㈡潰瘍的顯微鏡下觀察鏡下觀察，潰瘍的基底部由外向內(nèi)可分4層①急性炎性滲出物，由白細(xì)胞，紅細(xì)胞，纖維蛋白組成②嗜酸性壞死層，無組織結(jié)構(gòu)的壞死物③肉芽組織，內(nèi)含豐富的血管和結(jié)締組織的各種成分④瘢痕組織臨床表現(xiàn)1/3有癥狀，1/3無癥狀，1/3并發(fā)癥為首發(fā)癥狀臨床特點(diǎn)慢性過程—幾年或十幾年反復(fù)發(fā)作周期性發(fā)作—交替、季節(jié)性、誘因發(fā)作節(jié)律性—饑餓痛、餐后痛可緩解—抑酸劑或抗酸劑緩解㈠疼痛1.疼痛部位—上腹中部、偏右或偏左2.疼痛程度或性質(zhì)—較輕能忍受，隱痛鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛3.疼痛節(jié)律性—DU：疼痛—進(jìn)食—緩解、午夜痛

GU：進(jìn)食—疼痛—緩解4.疼痛的周期性—上腹痛數(shù)天、數(shù)周后緩解，復(fù)發(fā)，四季可發(fā)病，秋末至春初常見上腹痛出現(xiàn)變化

后壁慢性穿孔—疼痛加劇、部位固定、放射背部、藥物難解急性穿孔—突然疼痛加劇、迅速蔓延全腹出血—突發(fā)眩暈㈡其他伴隨癥狀反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀

㈢體征潰瘍活動期劍突下固定而局限的壓痛緩解期無明顯體征少數(shù)病人出現(xiàn)貧血和消瘦特殊類型的消化性潰瘍1.復(fù)合潰瘍—DU先于GU、梗阻多、惡變少2.幽門管—餐后很快疼痛，早期出現(xiàn)嘔吐，周期節(jié)律少、藥效差、易出現(xiàn)并發(fā)癥特殊類型的消化性潰瘍3.球后—球部遠(yuǎn)段(降段,水平段),可右上腹、背部放散，易出血，黃疸，胰腺炎4.巨大潰瘍—直徑＞2cm，常見于NSAIDs服用史及老年患者，后壁、穿透性，疼痛頑固，不一定惡性特殊類型的消化性潰瘍5.老年人—65歲以上，無癥狀、無規(guī)律診斷困難，高位巨大多見，并發(fā)癥較多

較重，易體重減輕和貧血,易誤診為胃癌療程一般較長6.兒童期潰瘍—疼痛在臍周,嘔吐多見7.無癥狀—常以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，老年人、服NSAIDs者多見特殊類型的消化性潰瘍8.難治性潰瘍—正規(guī)抗?jié)冎委熚从险呖赡艿囊蛩豠.病因未除—HP?藥物？b.穿透性潰瘍c.特殊病因:克羅恩病,促胃液素瘤d.疾病或藥物影響藥物吸收及藥效e.誤診:惡性潰瘍f.不良誘因—煙？酒？精神刺激？并發(fā)癥一、出血最常見的并發(fā)癥10-20%患者以出血為首發(fā)癥狀DU＞GU，十二指腸球部后壁潰瘍和球后潰瘍更易出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見原因（50%）

⒈臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、血便；周圍循環(huán)衰竭；貧血；發(fā)熱；氮質(zhì)血癥；出血后疼痛緩解（暈厥、抽搐、心絞痛）

⒉診斷依據(jù)：病史；臨床表現(xiàn)；急診胃鏡

⒊治療原則：一般治療；補(bǔ)充血容量；止血治療（藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)）

并發(fā)癥二、穿孔---三種后果彌漫性腹膜炎--游離穿孔

，前壁潰瘍，腹膜炎體征、氣腹征、肝濁消失穿透性潰瘍--慢性穿孔、后壁

節(jié)律和特點(diǎn)消失，頑固、持續(xù)、劇烈的背痛如果穿入胰腺淀粉酶增高瘺管--與空腔器官相通，胃結(jié)腸瘺臨床表現(xiàn)(急性穿孔)：潰瘍病史，穿孔數(shù)日前癥狀加重，多有誘發(fā)因素，突然發(fā)生上腹刀割樣劇痛，波及全腹，可有面色蒼白，冷汗，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降。腹膜炎體征。診斷依據(jù)：既往病史，突發(fā)上腹劇痛，X線示膈下游離氣體，診斷性腹穿鑒別診斷：急性膽囊炎，急性胰腺炎，急性闌尾炎

并發(fā)癥

三、幽門梗阻由DU和幽門管潰瘍引起①潰瘍活動周圍組織充血水腫幽門反射性痙攣②潰瘍多次復(fù)發(fā)，瘢痕形成、瘢痕組織收縮臨床表現(xiàn)：腹脹、嘔吐宿食，吐后癥狀緩解；胃形、蠕動波、震水音、消瘦、營養(yǎng)差診斷依據(jù)：潰瘍病史，特征性嘔吐和體征，胃鏡鑒別診斷：球部以下梗阻性病變，胃竇和幽門癌腫引起梗阻，異物引起并發(fā)癥

四、癌變約1-2%GU發(fā)生癌變（潰瘍邊緣）慢性GU病史45歲以上潰瘍頑固不愈巨大潰瘍胃鏡復(fù)查、隨訪和活檢㈠內(nèi)鏡及活檢首選確定有無病變及病變分期鑒別良性惡性評價治療效果治療合并出血輔助檢查適應(yīng)癥懷疑上消化道存在病變?yōu)榱嗽缙诎l(fā)現(xiàn)癌變，無癥狀者也是適合人群禁忌癥1.消化道疾病腐蝕性食管炎、胃炎蜂窩織炎性胃炎消化道穿孔腸梗阻消化道術(shù)后短時間內(nèi)2.基礎(chǔ)疾病全身狀態(tài)極差嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病頸部、脊椎異常的患者既往腦出血患者3.其他高齡精神疾患不愿接受內(nèi)鏡檢查的患者1.活動期(A):潰瘍基底部黃白苔。周邊粘膜充血水腫（A1）再生紅暈（A2）胃鏡下潰瘍分期2.愈合期(H):薄白苔，出現(xiàn)粘膜糾集征（H1）（H2）3.瘢痕期(S):紅色瘢痕（S1）白色瘢痕（S2）㈡X線鋇餐檢查—?dú)怃^雙重造影了解胃的運(yùn)動胃鏡禁忌者無胃鏡,不愿接受直接征象-龕影（凸出與輪廓之外、環(huán)堤、皺襞集中）—確診間接征象-痙攣切跡、激惹和畸形—提示

切線位位置：輪廓之外

形狀：乳頭狀，椎狀邊緣：光滑、密度勻底部：平整、光滑

透明帶正面觀車輪狀集中

痙攣切跡GUDU鋇透部分優(yōu)勢1.胃下垂2.部分胃癌粘膜僵硬3.賁門失遲緩癥4.十二指腸瘀滯癥，腸系膜上動脈壓迫5.食管裂孔疝㈢Hp檢測1.侵入性檢測：須作胃鏡檢查取胃粘膜活檢①快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）：首選。5分鐘看結(jié)果，尿素酶分解尿素為CO2和NH3－>PH值升高－>酚紅試劑由淺黃色變?yōu)榉奂t色②組織學(xué)檢查：可直接觀察Hp

③粘膜涂片染色鏡檢：吉氏染色（Giemsa)或特殊染色（Warthin-Starry),麻煩，少用④微需氧菌培養(yǎng)和多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測

2.非侵入性試驗(yàn)①13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）：敏感性和特異性高，準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，診斷Hp的金標(biāo)準(zhǔn)，根除治療后復(fù)查首選②糞便HP抗原檢測（HpSA）：推廣中③血清學(xué)試驗(yàn)：檢測Hp抗體IgG，不宜做治療后證實(shí)試驗(yàn)碳14呼氣試驗(yàn)原理Hp感染病人服用碳14標(biāo)記的尿素后，胃中的尿素酶可將尿素分解為氨和碳14標(biāo)記的CO2，碳14標(biāo)記的CO2通過血液經(jīng)呼氣排出，定時收集呼出的氣體，通過分析呼氣中碳14標(biāo)記的CO2的含量即可判斷患者是否存在幽門螺桿菌感染3.注意：假陰性①近期應(yīng)用抗生素、PPI、鉍劑（至少停藥2周）②標(biāo)本取材位置㈣胃液分析和血清胃泌素測定僅在疑有胃泌素瘤時做鑒別診斷用1.胃液分析—DU時胃酸高、GU正常或低促胃液素瘤—BAO>15mmol/h,MAO>60mmol/h,BAO/MAO>60%2.血清促胃液素—與胃酸成反比,促胃液素瘤時兩者均升高（五）糞便隱血，了解有無合并出血

診斷典型的上腹疼痛特點(diǎn)提供線索，確診依賴于X線和（或）胃鏡注意：典型癥狀不一定是潰瘍病，潰瘍病患者癥狀不一定典型鑒別診斷功能性消化不良（FD)—上腹疼痛或燒灼感、餐后上腹脹和早飽感的癥候群。血生化和內(nèi)鏡未見異常發(fā)現(xiàn)。慢性肝膽胰疾病--例如慢性膽囊炎、膽石癥和慢性胰腺炎其他疾病-闌尾炎、心臟病、腸梗阻早期？鑒別診斷4.胃癌—X線和內(nèi)鏡所見胃潰瘍，必須進(jìn)行良惡性鑒別

潰瘍型早期胃癌，鑒別困難，必須活檢

惡性潰瘍的特點(diǎn)：X線：龕影位于腔內(nèi)，形狀不規(guī)則，龕影周圍胃壁強(qiáng)直，蠕動消失，黏膜皺襞融合中斷；內(nèi)鏡：1.潰瘍不規(guī)則，較大，常>2cm。2.底凹凸不平，苔污穢。3.邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。4.周圍粘膜中斷。5.胃壁僵硬。

注意?。?！1.懷疑胃癌而一次活檢陰性者，必須短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再活檢！2.初診為胃潰瘍，必須完成正規(guī)治療后復(fù)查，并再次活檢。潰瘍愈合縮小不是鑒別良惡依據(jù)！7.心肌梗死，部分病人表現(xiàn)為上腹痛，甚至出現(xiàn)腹膜炎體征，需警惕治療目的消除病因控制癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥

一、患者教育

1.適當(dāng)休息、避免受涼、減輕精神壓力2.停服不必要的NSAIDs。不能停用加抑酸劑3.改善飲食規(guī)律，戒煙酒，濃茶、濃咖啡二、藥物治療三個里程碑式的進(jìn)展H2受體阻滯劑、PPI、根除Hp

----潰瘍愈合率95%、外科手術(shù)大幅減少20世紀(jì)70年代前，抗酸劑、膽堿能拮抗劑、易消化食物、休息1977年，美國，H2受體拮抗劑投放市場安全、方便，治愈率80-95%同時，硫糖鋁等粘膜保護(hù)劑問世20世紀(jì)80年代初，PPI問世，Hp發(fā)現(xiàn)二、藥物治療根除Hp治療抑制胃酸分泌治療保護(hù)胃粘膜治療NSAID潰瘍治療與預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防（一）根除Hp的治療

1.治療方案①三聯(lián)療法

PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑40mg/d克拉霉素1000mg/d蘭索拉唑60mg/d阿莫西林2000mg/d枸櫞酸鉍鉀甲硝唑800mg/d（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/d呋喃唑酮200mg/d

四環(huán)素1500mg/d左氧氟沙星1000mg/d

選擇一種

選擇兩種上述劑量分2次口服，療程7-10天，不超過14天（一）根除Hp的治療②四聯(lián)療法：PPI、膠體鉍和兩種抗生素。也可用H2RA代替PPI序貫療法：療效高、耐受性和依從性好但國內(nèi)仍須積累臨床經(jīng)驗(yàn)

1.10d：前5d，PPI+A，后5d，PPI+C+M

2.10d：前5d，PPI+C，后5d，PPI+A+F

（一）根除Hp的治療2.抗HP治療后復(fù)查確定Hp是否根除：（證實(shí)實(shí)驗(yàn)）應(yīng)在抗HP治療完成后不少于4周后進(jìn)行，且檢查前2周未服用PPI，膠體鉍，抗生素（一）根除Hp的治療2007年廬山會議HP根除適應(yīng)癥：必須支持消化性潰瘍慢性胃炎伴消化不良早期胃癌術(shù)后計劃長期應(yīng)用NSAID胃MALT淋巴瘤胃癌家族史慢性胃炎伴胃粘不明原因缺鐵性貧血膜萎縮、糜爛特發(fā)性血小板減少性紫癜個人要求治療（二）抑制胃酸分泌抑酸藥：

H2RA：

西米、雷尼、尼扎、法莫替丁

1.劑量依賴，抑制基礎(chǔ)、進(jìn)餐、組胺、胃泌素刺激的胃酸分泌它幾乎完全抑制餐后和基礎(chǔ)胃酸分泌2.用法，睡前口服一日劑量或者分早晚口服一日計量，效果較好夜間1次口服小劑量也能有效抑制夜間胃酸分泌3.小腸吸收，肝臟代謝，腎臟排泄吸收不受食物影響，但抗酸劑及硫糖鋁使其吸收減少30%

全身分布，可通過胎盤屏障,盡管對胎兒安全，仍建議妊娠3個月內(nèi)不要應(yīng)用

4.肝功能對其藥代動力學(xué)影響小，肝病患者腎功能正常，不必調(diào)整劑量腎功能不全、年老體衰者，劑量減半5.西咪替丁影響茶堿,華法林代謝,監(jiān)測

PPI:

可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性包括：奧美拉唑

蘭索拉唑

潘托拉唑

雷貝拉唑

埃索美拉唑PPI1.在血液中（pH值>7.4）具有親脂性，能自由通過細(xì)胞膜，其弱堿性在壁細(xì)胞內(nèi)酸性間隙內(nèi)質(zhì)子化，不能再彌散出壁細(xì)胞與質(zhì)子泵結(jié)合致其不可逆失活對基礎(chǔ)和刺激后胃酸分泌都有強(qiáng)大抑制作用2.遇酸不穩(wěn)定，腸溶膠囊，小腸上段吸收不能嚼碎或掰開服用3.禁食時質(zhì)子泵5%活躍，長期禁食PPI藥效減弱

H2RA不受禁食影響，似乎更適用于長期禁食的重癥監(jiān)護(hù)病餐前服藥發(fā)揮最大效果4.干擾酸性環(huán)境吸收的藥物的吸收，如酮康唑、地高辛（三）保護(hù)胃粘膜治療硫糖鋁

1.在潰瘍面形成高強(qiáng)度粘性糊狀物，宜空腹服用2.吸附膽鹽、胃蛋白酶3.結(jié)合、穩(wěn)定粘液層4.促進(jìn)血管、肉芽組織形成5.增加前列腺素合成6.部分（3%）患者出現(xiàn)便秘7.腎功能不全避免應(yīng)用抗酸藥中和胃酸、保護(hù)粘膜，作為加強(qiáng)止痛的輔助治療促進(jìn)前列腺素合成，增加粘膜血流

氫氧化鋁，鋁碳酸鎂，復(fù)方制劑三、治療方案及療程

4-6周，部分8周根除Hp所需1-2周可重疊在抑酸療程中，也可在抑酸療程結(jié)束后進(jìn)行四、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防如病情允許，停用NSAID；病情不允許，換用對粘膜損傷小的NSAID，如特異性COX-2抑制劑（塞來昔布、羅非昔布）；停用NSAID者，予以H2RA或PPI治療；不能停用者，應(yīng)用PPI治療（H2RA療效差)

四、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防HP陽性，需要同時根除潰瘍愈合后，如不能停用NSAID，必須繼續(xù)PPI長期維持治療四、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防長期使用NSAID者是否常規(guī)用藥預(yù)防潰瘍？對發(fā)生潰瘍的高?；颊?，如：有潰瘍史、高齡、有嚴(yán)重伴隨疾病，同時應(yīng)用抗凝血藥或糖皮質(zhì)激素者。應(yīng)常規(guī)用PPI預(yù)防H2RA或硫糖鋁不推薦！五、維持治療

反復(fù)潰瘍復(fù)發(fā)Hp陰性已去除其他危險因素的患者

3-6個月，長者達(dá)1-2年

H2RAPPI六、外科手