肱骨髁間骨折的診斷與治療課件

成人肱骨遠(yuǎn)端骨折的診斷與治療

肱骨髁間骨折的診斷與治療肱骨遠(yuǎn)端骨折在成人中可估量的發(fā)病率為5.7/100,000/年。這種損傷呈雙峰分布，第一個(gè)高峰出現(xiàn)在12-19歲的青年男性患者中，為高能量損傷所致；第二個(gè)高峰存在骨質(zhì)疏松的老年女性，多為跌落傷所致。最近，在一項(xiàng)健康登記系統(tǒng)的研究報(bào)告中，自1970年至1998年間60歲及其以上年齡的婦女其肱骨遠(yuǎn)端骨折的年發(fā)病率呈顯著增加趨勢(shì)（從12/100000增加到34/100000）。在這一病例人群中急性低能量性肱骨遠(yuǎn)端骨折的增加更為顯著并超過(guò)同期水平，從42例增加到224例。這種顯著增加趨勢(shì)并不包括1998—2007年間的數(shù)據(jù)，在這一時(shí)期肱骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率及病人數(shù)量較為穩(wěn)定。這些數(shù)據(jù)結(jié)果表明，盡管肱骨遠(yuǎn)端骨折在成人中較為少見，但其發(fā)病率及病人數(shù)量卻不斷增加，這在存在潛在骨質(zhì)疏松的老年婦女人群中尤為突出，這表明，除了骨質(zhì)疏松本身的處理，骨質(zhì)疏松骨折的固定策略以及關(guān)節(jié)置換技術(shù)也在這類損傷未來(lái)的治療中扮演重要角色。。肱骨髁間骨折的診斷與治療

骨折分型

肱骨遠(yuǎn)端骨折包括肱骨髁上骨折和肱骨髁間骨折。應(yīng)用最為普遍的分類方法為OTA/AO分類系統(tǒng)（圖1）。在這一分類系統(tǒng)中，A型為關(guān)節(jié)外骨折，B型為關(guān)節(jié)內(nèi)部分骨折，C型為關(guān)節(jié)內(nèi)完全骨折，并伴有干骺端分離。這三種類型可進(jìn)一步為三個(gè)亞型，分別以1、2、3表示骨折粉碎的程度，并可根據(jù)骨折的具體位置再做進(jìn)一步細(xì)分?；诹餍胁W(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，三種類型的分布情況為A型占38.7%，B型占24.1%，C型占37.2%。肱骨髁間骨折的診斷與治療

肱骨髁間骨折的診斷與治療臨床及放射性評(píng)估

肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床評(píng)估應(yīng)包括同側(cè)肩、腕關(guān)節(jié)的細(xì)致查體，開放傷口皮膚的檢查以及具體的神經(jīng)血管檢查。開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折患者由于肱骨干骨折端經(jīng)肱三頭肌及后側(cè)皮膚穿出，因此傷口多出現(xiàn)在背側(cè)近肘關(guān)節(jié)處。據(jù)報(bào)道，在肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者中其手術(shù)前尺神經(jīng)癥狀的發(fā)生率達(dá)24.8%。在進(jìn)行臨床評(píng)估之后，應(yīng)進(jìn)行肱骨遠(yuǎn)端正側(cè)位X線片檢查。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，CT三維重建有助于骨折的分型和制定術(shù)前計(jì)劃。Doornberg等比較了三維CT重建與二維CT加X線片在肱骨遠(yuǎn)端骨折分型和制定治療測(cè)量的作用（循證醫(yī)學(xué)級(jí)別，III級(jí)）。作者報(bào)道稱，應(yīng)用CT三維重建技術(shù)在骨折分型中可增加觀察者間和觀察者內(nèi)部的可靠性，并可在治療決策上增加觀察者內(nèi)部的可靠性。另外，還有多項(xiàng)研究報(bào)道了肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪力骨折（B3型）的原始評(píng)估中CT應(yīng)用的意義，其研究的循證醫(yī)學(xué)級(jí)別為IV級(jí)病例系列水平。肱骨髁間骨折的診斷與治療臨床表現(xiàn)及分型

一、癥狀和體征

局部腫脹，疼痛。因髁間移位、分離致肱骨髁變寬，尺骨向近端移位使前臂變短?？沙霈F(xiàn)骨擦音，肘后三角關(guān)系改變。明顯移位者，肘部在所有方向均呈現(xiàn)不穩(wěn)定。肱骨髁間骨折的診斷與治療三、骨折分型

骨折分型在臨床上可以有效的指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，必須牢固掌握。

肱骨髁間骨折的診斷與治療非手術(shù)治療

目前的肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)固定效果表明大部分病例適于手術(shù)干預(yù)。非手術(shù)保守治療只適用于完全無(wú)移位骨折，不能耐受麻醉以及進(jìn)展性老年癡呆癥的患者。詢證醫(yī)學(xué)結(jié)果表明，目前普通接受的觀點(diǎn)是肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療在多項(xiàng)臨床效果方面均優(yōu)于非手術(shù)治療。兩項(xiàng)基于75歲及其以上年齡組循證醫(yī)學(xué)級(jí)III級(jí)的研究對(duì)手術(shù)與非手術(shù)治療的功能效果進(jìn)行了比較(n=70)【10,11】。我們對(duì)這兩項(xiàng)研究進(jìn)行了會(huì)聚分析，結(jié)果表明非手術(shù)治療的患者不滿意率(RR[相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)]=2.8,95%CI[可信區(qū)間]=1.78-4.4)較手術(shù)治療組至少高出3倍。在另一項(xiàng)回顧研究中，Robinson等【1】將273例手術(shù)患者與47例非手術(shù)治療患者進(jìn)行了臨床效果的比較（循證醫(yī)學(xué)級(jí)別，III級(jí)）。其研究結(jié)果表明，在不愈合率方面，非手術(shù)治療患者為手術(shù)治療患者的大約6倍(RR=5.8,95%CI=2.3-14.7)，延遲愈合方面也達(dá)大約4倍(RR=4.4,95%CI=1.6-12.0)。最近多項(xiàng)詢證醫(yī)學(xué)IV級(jí)的研究表明，肱骨骨折的現(xiàn)代固定技術(shù)滿意率高(47%-93%)，并發(fā)癥的發(fā)生率(19%-53%)也是可以接受地?？傮w來(lái)講，對(duì)于能夠耐受麻醉的肱骨遠(yuǎn)端移位骨折患者手術(shù)治療制定的推薦意見為B級(jí)。存在麻醉高風(fēng)險(xiǎn)的患者適于可早期活動(dòng)的保守治療。其一般措施包括屈肘制動(dòng)60度3周，隨后逐步增加活動(dòng)訓(xùn)練的范圍。肱骨髁間骨折的診斷與治療肱骨遠(yuǎn)端骨折可通過(guò)多種方式實(shí)施手術(shù)治療。除了冠狀面剪力骨折的手術(shù)固定方式有所不同外（將在本文的后半部分討論），其他所有手術(shù)方式均后側(cè)做皮膚切口，圍繞肱三頭肌實(shí)施不同的手術(shù)策略。具體手術(shù)入路包括肱三頭肌兩側(cè)入路（Alonso-Llames入路），肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路（Bryan-Morrey入路），肱三頭肌翻轉(zhuǎn)-肘肌瓣入路(TRAP入路)，肱三頭肌劈開入路以及尺骨鷹嘴截骨入路。對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨折的最佳入路選擇目前尚有爭(zhēng)議。無(wú)論何種手術(shù)方式，手術(shù)操作中均應(yīng)游離、移動(dòng)及保護(hù)尺神經(jīng)。于肘關(guān)節(jié)近側(cè)內(nèi)側(cè)肌間隔找到尺神經(jīng)，可應(yīng)用一Penrose引流管對(duì)其進(jìn)行牽開保護(hù)。對(duì)肘管、尺側(cè)腕屈肌近側(cè)筋膜以及神經(jīng)關(guān)節(jié)支進(jìn)行松解，應(yīng)將尺神經(jīng)游離至尺側(cè)腕屈肌的第一運(yùn)動(dòng)支水平。在尺神經(jīng)的游離移動(dòng)這一點(diǎn)上，各方的觀點(diǎn)趨于一致，主要爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是尺神經(jīng)的最后處理問題，這將稍后做進(jìn)一步討論。肱骨髁間骨折的診斷與治療臨床上一般根據(jù)骨折移位程度，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位程度預(yù)測(cè)預(yù)后。

影響功能恢復(fù)的最重要因素是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位和粉碎程度，若關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合或不愈合，則臨床療效很差。

髁上部位的骨折也是一個(gè)問題，一旦骨折獲得愈合，有某種程度的移位或成角畸形也可以接受。肱骨髁間骨折的診斷與治療

治療方法

不同年齡的病人，對(duì)功能恢復(fù)的要求不同。根據(jù)情況選擇最合適的治療方案。那么各種治療方式的適應(yīng)證您是否已掌握？肱骨髁間骨折的診斷與治療肱三頭肌兩側(cè)入路通過(guò)在在肱三頭肌的兩側(cè)開窗可避免肘關(guān)節(jié)伸肌裝置的損害，這有更有利于關(guān)節(jié)外骨折的顯露（圖5）。盡管這一入路一般情況下能足夠的顯露關(guān)節(jié)外骨折及C1，C2型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但對(duì)關(guān)節(jié)面的顯露比較局限，這是它的主要缺陷。另外，為了實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)更好的顯露，這一入路可中轉(zhuǎn)為鷹嘴截骨入路，也可方便的中轉(zhuǎn)為全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于A型，C1，C2型骨折其應(yīng)用的功能效果滿意（詢證醫(yī)學(xué)級(jí)別，IV級(jí)）。盡管筆者未見這一入路與其他入路用于肱骨遠(yuǎn)端骨折的比較研究。與之相類似，一些病例研究對(duì)肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路及TRAP入路進(jìn)行報(bào)道（詢證醫(yī)學(xué)級(jí)別，IV級(jí)），但對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端的入路選擇，文獻(xiàn)中無(wú)對(duì)照研究的證據(jù)。肱骨髁間骨折的診斷與治療肱骨髁間骨折的診斷與治療肱三頭肌劈開入路通過(guò)在肱三頭肌筋膜中間切開并將肱三頭肌的尺骨鷹嘴附著點(diǎn)翻轉(zhuǎn)，這可保留肱三頭肌腱屈/伸筋膜的連續(xù)性(圖6)。近尺骨鷹嘴1cm處理切斷肱三頭肌肌腱以實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的更好顯露。手術(shù)最后經(jīng)骨應(yīng)用非可吸收縫線重新將肱三頭肌腱固定與尺骨鷹嘴。肱骨髁間骨折的診斷與治療肱骨髁間骨折的診斷與治療尺骨鷹嘴截骨入路是從鷹嘴尖端到頂點(diǎn)遠(yuǎn)端2.5-3cm做鷹嘴的V字形截骨，從滑車溝的裸區(qū)穿出（圖7）。開始時(shí)應(yīng)用擺鋸，之后應(yīng)用骨鑿?fù)瓿山毓恰Ｗ詈?，截骨部位通過(guò)張力帶裝置，髓內(nèi)螺釘或鋼板進(jìn)行固定。肱骨髁間骨折的診斷與治療肱骨髁間骨折的診斷與治療解剖學(xué)研究表明，鷹嘴截骨入路對(duì)關(guān)節(jié)面的顯露視野更佳【34】。然而，多項(xiàng)回顧性對(duì)照研究顯示肱三頭肌劈開入路與鷹嘴截骨入路在功能效果方面無(wú)顯著差異（循證醫(yī)學(xué)級(jí)別，III級(jí)）【31,35,36】。在一項(xiàng)對(duì)兩種入路的回顧性對(duì)照研究中，McKee等指出無(wú)論是主觀肌肉力量測(cè)試還是在臂-肩-手殘障功能評(píng)分(DASH)，SF-36評(píng)分等方面，二者得出的結(jié)果相同(n=25例)【31】。但作者同時(shí)指出，鷹嘴截骨入路組的11例患者中有3例實(shí)施了鷹嘴部?jī)?nèi)固定物的取出手術(shù)（循證醫(yī)學(xué)級(jí)別，III級(jí)）。其它一些循證醫(yī)學(xué)級(jí)別IV級(jí)的病例研究顯示，鷹嘴截骨入路手術(shù)的內(nèi)固定取出率為6%-30%，鷹嘴截骨處的不愈合率為0%-9%【32,33,37,38】。一項(xiàng)回顧性研究還比較了肱三頭肌劈開入路與鷹嘴截骨入路用于開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療情況【3】。該研究顯示在DASH(p=0.05)，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEPS)(p=0.05)以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況等方面，肱三頭肌劈開入路組（26例患者）的功能效果更佳（循證醫(yī)學(xué)級(jí)別，III級(jí)）。作者推測(cè)出現(xiàn)這一結(jié)果的原因是由于開放骨折往往存在肱三頭肌的廣泛撕裂，肌肉的撕裂對(duì)于實(shí)施肱三頭肌劈裂入路更為有利，這似乎較鷹嘴截骨臨近部位的伸肌裝置切開更具優(yōu)勢(shì)。該研究中只有1例患者出現(xiàn)深部感染，這表明在經(jīng)過(guò)充分的清創(chuàng)、沖洗之后，開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折的急癥鋼板固定是安全可靠地，其循證醫(yī)學(xué)級(jí)別為IV級(jí)水平。肱骨髁間骨折的診斷與治療基于詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于關(guān)節(jié)外骨折或簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折推薦應(yīng)用肱三頭肌雙側(cè)入路治療，其推薦意見等級(jí)為C級(jí)。應(yīng)用肱三頭肌劈開入路獲得的功能效果與鷹嘴截骨入路相同，但卻可能避免出現(xiàn)鷹嘴截骨入路相關(guān)并發(fā)癥，這些觀點(diǎn)均有充分的證據(jù)支持。另外，也有充分的證據(jù)表明，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端的開放性骨折，肱三頭肌劈開入路在功能效果的改善方面較之鷹嘴截骨入路更佳，其推薦意見級(jí)別為B級(jí)。肱骨髁間骨折的診斷與治療自從20世紀(jì)80年代AO雙鋼板技術(shù)引入肱骨遠(yuǎn)端骨折端固定手術(shù)中，手術(shù)治療的效果得以明顯改善。其治療原則包括解剖復(fù)位及雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定。用于手術(shù)的鋼板一般為至少3.5mm的高剛度鋼板，不建議應(yīng)三分之一管型鋼板。骨折的手術(shù)順序一般為解剖復(fù)位骨折，關(guān)節(jié)面及骨干的鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定。對(duì)于干骺端嚴(yán)重粉碎或骨折部位存在大塊骨缺損的病例，在維持關(guān)節(jié)面對(duì)線的情況下對(duì)骨折處實(shí)施適當(dāng)?shù)亩炭s是可以接受地，且可增加骨折固定的穩(wěn)定性，特別是存在骨質(zhì)疏松的情況下。在實(shí)施短縮手術(shù)時(shí)，應(yīng)對(duì)鷹嘴窩進(jìn)行適當(dāng)重建或切除部分鷹嘴尖一般實(shí)現(xiàn)完全伸直功能。在關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的情況下，需要通過(guò)植骨以重建關(guān)節(jié)面的幾何學(xué)，通常需對(duì)滑車的骨缺損部位進(jìn)行植骨以重建其寬度。相反，開放性骨折相關(guān)的骨缺損其植骨最好延期實(shí)施。兩項(xiàng)證據(jù)III級(jí)的回顧性研究將雙鋼板固定與K-wires或螺釘簡(jiǎn)單固定進(jìn)行了比較(n=97例患者)，其結(jié)果均表明鋼板固定之后患者功能效果得以明顯改善。Papaioannou等的研究K-wires或螺釘固定所致的效果不佳風(fēng)險(xiǎn)大約是鋼板的3倍(RR=2.8,95%CI=1.5-5.1)。肱骨髁間骨折的診斷與治療詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)更支持對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折骨折做雙鋼板固定，但對(duì)于鋼板放置的最佳方向和位置尚有爭(zhēng)議。其焦點(diǎn)主要集中在每個(gè)柱相互垂直放置鋼板還是在內(nèi)、外髁上脊平行放置鋼板（圖8）。等在一項(xiàng)包括35例患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)垂直與平行放置鋼板進(jìn)行了比較（循證醫(yī)學(xué)級(jí)別，II級(jí)）。盡管在兩個(gè)治療組間未見明顯差別，但垂直鋼板固定組中2例出現(xiàn)骨不愈合，而平行鋼板固定組中無(wú)不愈合病例。這一研究并不能完全證明二者臨床相關(guān)愈合率的差異。當(dāng)前多項(xiàng)病例研究顯示垂直鋼板技術(shù)【19,20,23,43,44】與平行鋼板技術(shù)【12-15,17,45】均表現(xiàn)出滿意的臨床效果（循證醫(yī)學(xué)級(jí)別，IV級(jí)）。多項(xiàng)生物力學(xué)研究應(yīng)用差距模型去干骺端粉碎骨折，研究結(jié)果表明相互180度的平行鋼板結(jié)構(gòu)在生物力學(xué)方面優(yōu)于垂直鋼板。一些作者提倡在干骺端粉碎部位應(yīng)用一枚三分之一鋼板。另一爭(zhēng)議是關(guān)于鋼板固定中鎖定鋼板的應(yīng)用。在其他關(guān)節(jié)周圍骨折中鎖定鋼板應(yīng)用可改善骨質(zhì)疏松患者的固定效果及療效。但對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨折是否應(yīng)用鎖定鋼板還有爭(zhēng)議，其適應(yīng)癥尚不明確。這一高造價(jià)的內(nèi)置物需要在其應(yīng)用之前需要充分的臨床證據(jù)的支持。兩項(xiàng)臨床病例研究報(bào)道了肱骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板固定的治療效果。匯聚分析表明79%的患者效果優(yōu)良，只有1例出現(xiàn)內(nèi)置物失效（循證醫(yī)學(xué)級(jí)別，IV級(jí)）。生物力學(xué)研究表明，在肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松或粉碎骨折模型中，鎖定鋼板可一定程度上改善固定效果。盡管缺乏證據(jù)支持，但很多專家相信鎖定鋼板在粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松骨折的治療中具有優(yōu)勢(shì)?；谀壳矮@得的證據(jù)，對(duì)于鋼板的應(yīng)用可指定多項(xiàng)推薦意見。首先，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端累及雙柱的骨折治療，無(wú)論垂直還是平行放置雙鋼板其推薦級(jí)別均為B級(jí)。另外，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松或粉碎骨折的治療，可考慮在雙柱上應(yīng)用相互180度平行鋼板結(jié)構(gòu)，其推薦級(jí)別指定為C級(jí)。最后，目前尚無(wú)充分證據(jù)支持或反對(duì)在這類骨折的治療中應(yīng)用鎖定鋼板，對(duì)其指定的推薦級(jí)別為I級(jí)。肱骨髁間骨折的診斷與治療冠狀面剪力骨折肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的單純冠狀面剪力骨折(OTA/AOB3型)相對(duì)少見，在肱骨遠(yuǎn)端骨折中所占百分比較小。剪力型損傷可累及肱骨小頭，滑車或二者均有損傷。這類損傷可單獨(dú)發(fā)生或并發(fā)繞骨頭，鷹嘴以及肱骨遠(yuǎn)端的其它類型骨折，認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)是很重要地。另外這類損傷還可伴發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位和韌帶損傷。其稀少性使得對(duì)該損傷實(shí)施前瞻性隨機(jī)研究變得非常困難。因此，很多對(duì)這類損傷的文獻(xiàn)報(bào)道均是基于病例的回顧研究（循證醫(yī)學(xué)級(jí)別，IV級(jí)）。對(duì)于冠狀面剪力骨折，應(yīng)用最為普遍的分類系統(tǒng)最早由Bryan和Morrey所報(bào)道，后來(lái)McKee等對(duì)其進(jìn)行了改良。該分類系統(tǒng)是基于X線片的表現(xiàn)而制定地，I型為肱骨小頭的冠狀面剪力骨折（Hahn-Steinthal骨折），II型為肱骨小頭的骨軟骨損害(Kocher-Lorenz骨折)，III型為肱骨小頭的粉碎骨折，IV型為肱骨小頭骨折伴滑車內(nèi)側(cè)延伸的部分壓縮或完全壓縮骨折。肱骨髁間骨折的診斷與治療肱骨髁間骨折的診斷與治療冠狀面剪力骨折以前主要是通過(guò)長(zhǎng)期制動(dòng)或切除骨塊進(jìn)行治療，其治療效果并不很好，結(jié)合生物力學(xué)研究的證據(jù)表明，伴有韌帶損傷的冠狀面剪力骨折在實(shí)施肱骨小頭切除后會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，進(jìn)而需要手術(shù)固定治療。多項(xiàng)證據(jù)IV級(jí)的病例研究證實(shí)，肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪力骨折經(jīng)手術(shù)固定后，其MEPS方面獲得優(yōu)良效果的比例較高，平均屈伸活動(dòng)范圍為96-132度。最近，Guitton等報(bào)道其優(yōu)良效果可持續(xù)17年（中位數(shù)時(shí)間）。解剖復(fù)位，穩(wěn)定固定以及早期功能活動(dòng)鍛煉是手術(shù)固定獲得優(yōu)良效果的主因。盡管手術(shù)固定可改善治療效果，但一些作者指出，越復(fù)雜的骨折類型其功能效果越差。我們未找到冠狀面剪力骨折手術(shù)固定治療與切除或非手術(shù)治療對(duì)比研究方面的文獻(xiàn)?？傊?，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端移位性冠狀面剪力骨折而言，所有適合手術(shù)治療的患者實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定治療(ORIF)的推薦級(jí)別為C級(jí)。存在冠狀面剪力骨折的臨床病例在實(shí)施ORIF時(shí)大部分采用外側(cè)入路。少見的內(nèi)側(cè)部分延伸和粉碎性冠狀面剪力骨折可出現(xiàn)滑車骨塊分離，這種情況下不適于應(yīng)用外側(cè)入路。作者們提倡對(duì)于這類病例另行內(nèi)側(cè)入路或鷹嘴截骨入路。大部分冠狀面剪力骨折固定手術(shù)采用外側(cè)入路的推薦級(jí)別為C級(jí)。例如，對(duì)于內(nèi)側(cè)粉碎骨折，另行內(nèi)側(cè)入路或單純經(jīng)鷹嘴截骨入路更為適合。文獻(xiàn)中報(bào)道了多種固定策略，其研究結(jié)果表明任一特定的固定策略均可改善治療的臨床效果，但無(wú)臨床對(duì)比研究。當(dāng)前大部分冠狀面剪力骨折病例采用前-后方向的手術(shù)固定，埋頭螺釘治療?？珀P(guān)節(jié)面的粉碎骨折病例可附加鋼板固定。另外，前-后方向置入螺釘具有避免后方軟組織（通常是完整地）損傷的潛在優(yōu)勢(shì)，可更好的保留血供。總之，在冠狀面剪力骨折固定中前-后方向上應(yīng)用埋頭螺釘其制定的推薦級(jí)別為C級(jí)。肱骨髁間骨折的診斷與治療并發(fā)癥由于原發(fā)損傷或手術(shù)干預(yù)，肱骨遠(yuǎn)端骨折常并發(fā)尺神經(jīng)損傷。對(duì)于手術(shù)中尺神經(jīng)的處理尚有爭(zhēng)議，一些學(xué)者主張常規(guī)實(shí)施前置手術(shù)，也有學(xué)者建議單純?cè)粶p壓。Ruan等實(shí)施了一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究（證據(jù)級(jí)別，II級(jí)），術(shù)前存在尺神經(jīng)癥狀的29例肱骨遠(yuǎn)端骨折患者在手術(shù)中隨機(jī)實(shí)施尺神經(jīng)皮下前置或原位減壓，結(jié)果顯示，前置組的效果改善明顯，15例患者中12例神經(jīng)功能完全恢復(fù)，而這在建議組的14例患者中只有8例（p<0.05）。Chen等回顧性分析了ORIF后尺神經(jīng)單純松解或?qū)嵤┣爸檬中g(shù)的神經(jīng)功能情況（證據(jù)級(jí)別，III級(jí)）。該研究中既包括術(shù)前檢查尺神經(jīng)功能正常的患者，也包括術(shù)前存在尺神經(jīng)癥狀的患者。作者發(fā)現(xiàn)，前置組術(shù)后尺神經(jīng)炎的發(fā)生率為33%（16/48），而未前置組的發(fā)生率只有9%（8/89）(p=0.0003)，結(jié)果顯示患者并不能從尺神經(jīng)前置手術(shù)中獲益。Vazquez等回顧了兩組術(shù)前無(wú)尺神經(jīng)癥狀患者實(shí)施尺神經(jīng)前置或不做前置的效果情況（證據(jù)級(jí)別，III級(jí)）。研究報(bào)告顯示術(shù)后尺神經(jīng)功能障礙的總體發(fā)生率為20%（14/69），兩組間無(wú)顯著差異。作者的結(jié)論是，在其研究中尺神經(jīng)前置未表現(xiàn)保護(hù)性作用。多項(xiàng)證據(jù)IV級(jí)的研究表明，術(shù)前尺神經(jīng)功能正常的患者在實(shí)施尺神經(jīng)皮下前置術(shù)后其神經(jīng)病變的發(fā)生率為0%-12.5%。Doornberg等報(bào)道了肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)未作尺神經(jīng)前置的20-30年的隨訪結(jié)果。獲得評(píng)估的30例患者中在最后隨訪時(shí)有尺神經(jīng)功能障礙癥狀（證據(jù)級(jí)別，IV級(jí)）。關(guān)于這一課題的文獻(xiàn)報(bào)道還有某些矛盾之處，術(shù)前尺神經(jīng)功能檢查正常的肱骨遠(yuǎn)端骨折患者在行ORIF之后尺神經(jīng)的處理還是一個(gè)懸而未決的問題。肱骨髁間骨折的診斷與治療異位骨化肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的異位骨化可導(dǎo)致明顯的肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限。對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療之后實(shí)施異位骨化預(yù)防措施的適應(yīng)癥尚有爭(zhēng)議，一項(xiàng)作者推薦常規(guī)實(shí)施預(yù)防措施，而另有學(xué)者對(duì)于存在異位骨化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者選擇性地應(yīng)用預(yù)防措施。Gofton等回顧了兩組肱骨遠(yuǎn)端骨折接受手術(shù)治療患者異位骨化的發(fā)生情況，一組患者不采取預(yù)防措施，另一組預(yù)防性應(yīng)用消炎痛6周(n=23)。未采取預(yù)防措施的12例患者中有5例發(fā)生了異位骨化，而這在實(shí)施預(yù)防措施的11例患者只有2例。然而，對(duì)于患者人數(shù)的評(píng)估顯示無(wú)組間的差異，該研究似乎不能充分證明異位骨化發(fā)生的臨床相關(guān)差異性。當(dāng)前學(xué)者的研究顯示，肱骨骨折手術(shù)固定中不常規(guī)實(shí)施異位骨化的預(yù)防措施其癥狀性異位骨化的臨床相關(guān)發(fā)生率為0%-21%。這些研究的數(shù)據(jù)匯聚分析結(jié)果表明(n=239)，不實(shí)施常規(guī)預(yù)防措施的情況下，異位骨化的總體發(fā)生率為8.6%（證據(jù)級(jí)別，IV）。最近，兩項(xiàng)研究報(bào)道了肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療患者中常規(guī)實(shí)施異位骨化預(yù)防措施的結(jié)果。在一項(xiàng)研究中，Shin等在手術(shù)后1天應(yīng)用初始計(jì)量的放射治療，之后應(yīng)用消炎痛2周，研究結(jié)果顯示癥狀性異位骨化的發(fā)生率為3%（1/35），骨不愈合率為6%（2/35）。Liu等在其研究中應(yīng)用6周西樂葆（塞來(lái)考昔<抗關(guān)節(jié)炎藥,COX-2抑制劑>）作為常規(guī)預(yù)防措施，其報(bào)道癥狀性異位骨化的發(fā)生率為3%（1/32），無(wú)骨不愈合患者。通過(guò)非甾體類抗炎藥(NSAIDs)預(yù)防異位骨化可能會(huì)從中獲益的同時(shí)，應(yīng)考慮到這類藥物可能導(dǎo)致骨不愈合的發(fā)生率增高。文獻(xiàn)中報(bào)道肱骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)的異位骨化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的因素包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，延遲手術(shù)以及在確定性固定手術(shù)之前實(shí)施手術(shù)等。總之，尚無(wú)充分證據(jù)支持或反對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后常規(guī)實(shí)施異位骨化的預(yù)防措施（推薦級(jí)別，I級(jí)）。存在異位骨化發(fā)生特異高風(fēng)險(xiǎn)患者其實(shí)施異位骨化預(yù)防措施的推薦級(jí)別制定為C級(jí)。尚無(wú)充分證據(jù)支持某一特定療法可用于肱骨遠(yuǎn)端骨折患者異位骨化的預(yù)防（推薦級(jí)別，I級(jí)）。肱骨髁間骨折的診斷與治療骨不愈合，肘關(guān)節(jié)僵直及功能效果研究顯示（證據(jù)級(jí)別，IV級(jí)），當(dāng)前的肱骨遠(yuǎn)端骨折雙鋼板固定表現(xiàn)出89%16/18)甚至100%(16/16)的優(yōu)良愈合率。然而，通過(guò)堅(jiān)強(qiáng)鋼板不能實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)柱的堅(jiān)強(qiáng)固定原則時(shí)，其骨不愈合率會(huì)顯著增加（圖10）。當(dāng)發(fā)生骨不愈合時(shí)，實(shí)施重新ORIF，植骨及選擇性肘關(guān)節(jié)松解是其可靠的治療措施?；谀壳暗牟±芯勘砻鳎颊呓?jīng)堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能活動(dòng)鍛煉治療后，其平均肘關(guān)節(jié)屈伸弧度可望達(dá)到99-112度（證據(jù)級(jí)別，III級(jí)）。對(duì)于功能效果及最終的屈曲弧度，多項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)指出了早期功能活動(dòng)鍛煉的重要性（證據(jù)級(jí)別，IV級(jí)）。肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)內(nèi)固定后采取早期功能活動(dòng)鍛煉的推薦級(jí)別制定為B級(jí)。關(guān)于功能效果，最近有研究報(bào)道稱，基于MEPS的功能效果的優(yōu)良率為84%-100%（證據(jù)級(jí)別，IV級(jí)）。目前的病例研究顯示，肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)后的平均DASH評(píng)分為18.5-46.1，這表明會(huì)殘留輕中度的功能障礙（證據(jù)級(jí)別，IV級(jí)）。另外，客觀肌力測(cè)試結(jié)果顯示，相對(duì)于非損傷側(cè)，患者損傷側(cè)的屈伸肌力一般恢復(fù)70%-75%（證據(jù)級(jí)別，IV級(jí)）。肱骨髁間骨折的診斷與治療年輕患者應(yīng)盡可能獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位；老年骨質(zhì)疏松者，若骨折粉碎，內(nèi)固定效果差，或不可能獲得滿意的固定，可行一期或二期全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便早期恢復(fù)肘部活動(dòng)。不論采取了何種治療，一旦需要術(shù)后延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間，即可導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維化和僵硬，但有時(shí)最終的X線表現(xiàn)并不一定與功能療效一致，特別是在老年患者。肱骨髁間骨折的診斷與治療1．石膏固定：

主要適用于Ⅰ型無(wú)移位骨折，屈肘90度用石膏前后托或管型固定，直至腫脹消退。2－3周開始主動(dòng)活動(dòng)。應(yīng)告之患者此種骨折有可能發(fā)生再移位，需密切隨診觀察，一旦發(fā)生移位應(yīng)及時(shí)處理。肱骨髁間骨折的診斷與治療

2．牽引：

閉合復(fù)位后，用牽引來(lái)維持或進(jìn)一步改善復(fù)位。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為牽引只適用于嚴(yán)重粉碎的Ⅳ型骨折或不能進(jìn)行切開復(fù)位者。

Reich（1936）認(rèn)為牽引是一種比較安全可靠的方法，缺點(diǎn)是治療時(shí)間較長(zhǎng)，至少應(yīng)3周以上，直到骨折端有骨痂形成為止。肱骨髁間骨折的診斷與治療1．針與石膏的結(jié)合：由Miller（1939）最早提出，又稱為“隱蔽針”技術(shù)。第一枚克氏針穿過(guò)鷹嘴，然后對(duì)肱骨髁進(jìn)行復(fù)位，并且經(jīng)皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經(jīng)皮穿入近折端。牽引下維持骨折位置，以長(zhǎng)臂石膏管型固定并且將三枚克氏針也包裹在石膏中。盡管這種技術(shù)有助于維持對(duì)線，但它卻阻礙了關(guān)節(jié)活動(dòng)，而且針道也有可能發(fā)生感染，現(xiàn)在已很少使用。肱骨髁間骨折的診斷與治療

2．有限切開復(fù)位內(nèi)固定：

只對(duì)肱骨髁關(guān)節(jié)面進(jìn)行重建，將髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?，術(shù)后再采取牽引或閉合復(fù)位石膏固定。此方法的療效很難判定。肱骨髁間骨折的診斷與治療

3．切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）：大多數(shù)Ⅱ型或Ⅲ型不穩(wěn)定骨折，ORIF是最好的選擇。

早在1930年，某些學(xué)者就對(duì)解剖復(fù)位、早期活動(dòng)很有興趣。但由于缺乏合適的內(nèi)固定物以及對(duì)破壞性的手術(shù)顯露有所顧忌，使得他們對(duì)ORIF喪失了信心。肱骨髁間骨折的診斷與治療（1）手術(shù)顯露：一般采用后方正中切口。

VanGorder（1940）提出了行三頭肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口遠(yuǎn)端將舌形筋膜瓣翻轉(zhuǎn)達(dá)鷹嘴水平，但此切口對(duì)前側(cè)和遠(yuǎn)端顯露較差，而且切斷了三頭肌伸肘裝置，術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)時(shí)有擔(dān)心其斷裂之虞。肱骨髁間骨折的診斷與治療

MacAusland（1915）在治療肘僵直需顯露肱骨遠(yuǎn)端時(shí)，采取了鷹嘴截骨術(shù)。現(xiàn)在最為流行的截骨方法是AO組織推薦的“鋸齒花”形或“V”形截骨，它能直接顯露關(guān)節(jié)后方，對(duì)整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端的顯露也較好，并且最終獲得的不是肌腱與肌腱的愈合，而是骨性愈合，對(duì)截骨端的穩(wěn)定固定允許術(shù)后進(jìn)行早期主動(dòng)活動(dòng)。缺點(diǎn)是“制造”了另一處“骨折”，有發(fā)生截骨端內(nèi)固定物失效或不愈合的危險(xiǎn)，但據(jù)報(bào)道發(fā)生率低于1%～5%。肱骨髁間骨折的診斷與治療

Bryan和Morrey（1982）提出了一種保護(hù)三頭肌的后方入路。最初此入路用來(lái)進(jìn)行全肘關(guān)節(jié)置換，它是將三頭肌內(nèi)側(cè)緣和前臂筋膜內(nèi)側(cè)緣作為一個(gè)整體進(jìn)行骨膜下剝離，保持其連續(xù)性，不進(jìn)行鷹嘴截骨或橫斷三頭肌伸肘裝置也能獲得良好的關(guān)節(jié)內(nèi)顯露。肱骨髁間骨折的診斷與治療（2）內(nèi)固定方法：

有兩個(gè)部位需要固定，一是髁間骨折，二是髁上骨折。重點(diǎn)放在髁間骨折，但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展和患者對(duì)肘部功能要求的提高，現(xiàn)在對(duì)髁上部位的固定也越來(lái)越重視，否則髁上骨折不穩(wěn)定，術(shù)后外固定時(shí)間延長(zhǎng)，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。肱骨髁間骨折的診斷與治療術(shù)中將髁間骨折復(fù)位后，應(yīng)根據(jù)骨折塊大小及對(duì)應(yīng)關(guān)系選擇適宜的螺釘固定，可用多枚克氏針臨時(shí)固定，但不能將其作為永久的固定物，因?yàn)闆]有螺紋的加壓內(nèi)固定物容易失效，也容易移位，繼而造成骨折端的錯(cuò)位。應(yīng)使內(nèi)固定物位于滑車的中心，不能穿出關(guān)節(jié)面或進(jìn)入鷹嘴窩，否則可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。小范圍的關(guān)節(jié)軟骨缺損可以接受，但一定要恢復(fù)肱尺關(guān)節(jié)的正常對(duì)合關(guān)系。

肱骨髁間骨折的診斷與治療

髁間有缺損或?qū)賴?yán)重粉碎骨折時(shí)，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關(guān)節(jié)面變窄。每個(gè)螺釘都要有良好的把持力，并且注意螺釘之間不要發(fā)生沖突。盡管有時(shí)只用一枚螺釘固定髁間折塊，理論上骨塊間有可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)，但一旦將髁間與骨干間用鋼板固定后，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這種擔(dān)心是多余的。固定髁間骨折塊時(shí)，AO中空拉力螺釘系統(tǒng)特別有用。

X線片顯示的Ⅲ型無(wú)粉碎骨折在術(shù)中有可能轉(zhuǎn)化為Ⅳ型粉碎骨折，需要進(jìn)行植骨，故應(yīng)常規(guī)將髂骨部位消毒備用。肱骨髁間骨折的診斷與治療完成髁間骨折的固定后，就應(yīng)考慮髁上骨折的穩(wěn)定。因肱骨遠(yuǎn)端類似一個(gè)圓桶，