藥劑科門診藥房智能化門診西藥房調(diào)配差錯(cuò)原因分析魚骨圖對(duì)策擬定柏拉圖

系統(tǒng)滯后瓶裝藥品傳送帶卡藥封口膠脫落軌道卡藥：主要因軌道缺藥解析—數(shù)量錯(cuò)魚骨圖解析—品項(xiàng)錯(cuò)魚骨圖機(jī)器卡藥新藥不熟系統(tǒng)滯后包裝相似復(fù)位出錯(cuò)：主要因解析—數(shù)量錯(cuò)魚骨圖解析—品項(xiàng)錯(cuò)魚骨圖問題點(diǎn)真因說明對(duì)策措施WhatWhyHow機(jī)器數(shù)量錯(cuò)機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)1、軌道卡藥軌道不平滑或軌道寬度高度設(shè)置不合理1專人負(fù)責(zé)定期檢查軌道，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。機(jī)器數(shù)量錯(cuò)2、軌道缺藥加藥不及時(shí)導(dǎo)致機(jī)器軌道缺藥2-1.專職人員定時(shí)檢查藥品庫(kù)存，安排好加藥順序，及時(shí)補(bǔ)貨。復(fù)位次數(shù)多2-2.D機(jī)器加藥機(jī)械臂加裝泡沫條，增加緩沖力，減少藥品下滑不正。機(jī)器數(shù)量錯(cuò)機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)3、機(jī)器滯后B機(jī)器和D機(jī)器兩臺(tái)機(jī)器出藥不同步3-1工程師調(diào)整機(jī)器程序。3-2確認(rèn)發(fā)藥不能過快，需要完成一個(gè)發(fā)藥程序再開始下一個(gè)發(fā)藥程序。機(jī)器數(shù)量錯(cuò)4、瓶裝藥軌道設(shè)計(jì)問題瓶裝藥加藥軌道過寬，藥品連續(xù)下落4.更換軌道，加設(shè)瓶裝藥特殊軌道。機(jī)器數(shù)量錯(cuò)5、藥盒粘合藥盒設(shè)計(jì)問題，封口膠脫落，使得藥盒粘合，導(dǎo)致機(jī)器多出藥5.針對(duì)個(gè)別藥盒容易粘的品種，加藥時(shí)逐盒檢查，統(tǒng)一藥盒擺放的方向。機(jī)器數(shù)量錯(cuò)機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)6、傳送帶卡藥藥品卡在傳動(dòng)帶上，使藥品無法傳送，或者在下一次運(yùn)行中一并發(fā)出6.藥師發(fā)現(xiàn)卡藥現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)處理。機(jī)器數(shù)量錯(cuò)機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)7、加藥人員對(duì)機(jī)器不熟悉加藥速度慢7.加強(qiáng)人員培訓(xùn)，盡快熟悉加藥流程。機(jī)器數(shù)量錯(cuò)機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)8、加藥人員狀態(tài)不佳加藥人員不專心，出現(xiàn)加藥數(shù)量差錯(cuò)8-1.規(guī)范加藥流程。8-2.合理排班。機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)9、相似藥品易混淆包裝相似、名稱相似、一品多規(guī)9-1根據(jù)藥品用量大小，分別進(jìn)入不同的機(jī)器或者不入機(jī)。9-2在電腦加藥界面，增加相似藥品圖片對(duì)照，提醒加藥藥師注意區(qū)分機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)10新藥通知不及時(shí)信息寫在公告板上，容易被忽略微信通知，增加新藥圖片，使藥師更直觀，更清晰了解新藥信息問題點(diǎn)真因說明對(duì)策措施圈員評(píng)分總分采納負(fù)責(zé)人執(zhí)行時(shí)間

地點(diǎn)圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5WhatWhyHowWhoWhenWhere機(jī)器數(shù)量錯(cuò)機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)1、軌道卡藥軌道不平滑或軌道寬度高度設(shè)置不合理1專人負(fù)責(zé)定期檢查軌道，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。4445522★XX4.18東病區(qū)西藥房機(jī)器數(shù)量錯(cuò)2、軌道缺藥加藥不及時(shí)導(dǎo)致機(jī)器軌道缺藥2-1.專職人員定時(shí)檢查藥品庫(kù)存，安排好加藥順序，及時(shí)補(bǔ)貨。5454523★XX4.2復(fù)位次數(shù)多2-2.D機(jī)器加藥機(jī)械臂加裝泡沫條，增加緩沖力，減少藥品下滑不正。4554422★XX3.3機(jī)器數(shù)量錯(cuò)機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)3、機(jī)器滯后B機(jī)器和D機(jī)器兩臺(tái)機(jī)器出藥不同步3-1工程師調(diào)整機(jī)器程序。44343183-2確認(rèn)發(fā)藥不能過快，需要完成一個(gè)發(fā)藥程序再開始下一個(gè)發(fā)藥程序。2231210機(jī)器數(shù)量錯(cuò)4、瓶裝藥軌道設(shè)計(jì)問題瓶裝藥加藥軌道過寬，藥品連續(xù)下落4.更換軌道，加設(shè)瓶裝藥特殊軌道。5545423★XX2.3機(jī)器數(shù)量錯(cuò)5、藥盒粘合藥盒設(shè)計(jì)問題，封口膠脫落，使得藥盒粘合，導(dǎo)致機(jī)器多出藥5.針對(duì)個(gè)別藥盒容易粘的品種，加藥時(shí)逐盒檢查，統(tǒng)一藥盒擺放的方向。5444421★XX2.11機(jī)器數(shù)量錯(cuò)機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)6、傳送帶卡藥藥品卡在傳動(dòng)帶上，使藥品無法傳送，或者在下一次運(yùn)行中一并發(fā)出6.藥師發(fā)現(xiàn)卡藥現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)處理。3533418機(jī)器數(shù)量錯(cuò)機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)7、加藥人員對(duì)機(jī)器不熟悉加藥速度慢7.加強(qiáng)人員培訓(xùn)，盡快熟悉加藥流程。3334316機(jī)器數(shù)量錯(cuò)機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)8、加藥人員狀態(tài)不佳加藥人員不專心，出現(xiàn)加藥數(shù)量差錯(cuò)8-1.規(guī)范加藥流程。34433178-2.合理排班。3423315機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)9、相似藥品易混淆包裝相似、名稱相似、一品多規(guī)9-1根據(jù)藥品用量大小，分別進(jìn)入不同的機(jī)器或者不入機(jī)。9-2在電腦加藥界面，增加相似藥品圖片對(duì)照，提醒加藥藥師注意區(qū)分5545524★XX5.11機(jī)器品項(xiàng)錯(cuò)10新藥通知不及時(shí)信息寫在公告板上，容易被忽略微信通知，增加新藥圖片，使藥師更直觀，更清晰了解新藥信息5454523★XX3.16調(diào)整瓶裝藥品的特殊軌道寬度瓶裝藥品軌道過寬，多發(fā)現(xiàn)象較多問題點(diǎn)

對(duì)策1改善前：瓶裝藥品軌道設(shè)置不合理，藥品多發(fā)現(xiàn)象較多對(duì)策內(nèi)容：調(diào)整瓶裝藥品軌道至合理寬度固定瓶裝藥位置，減少藥品多發(fā)現(xiàn)象對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：XX.02.03實(shí)施地點(diǎn)：省人民醫(yī)院東病區(qū)西藥房PDCA對(duì)策處置：該對(duì)策效果良好，繼續(xù)維持進(jìn)步率為78.7%

對(duì)策效果確認(rèn)：機(jī)器出現(xiàn)瓶裝藥品多發(fā)差錯(cuò)率0.75‰對(duì)策實(shí)施178.7%0.16‰軌道對(duì)策實(shí)施2問題點(diǎn)

：藥盒粘連，機(jī)器發(fā)藥不準(zhǔn)確軌道兩個(gè)藥盒粘在一起機(jī)器多發(fā)藥盒粘住軌道機(jī)器少發(fā)補(bǔ)充藥品時(shí)容易復(fù)位，減慢加藥速度，影響庫(kù)存量機(jī)械手加藥臂加貼泡沫條

問題點(diǎn)對(duì)策3改善前：藥品下滑時(shí)，碰到機(jī)械臂受到不同程度的沖擊，導(dǎo)致藥品下滑不正，復(fù)位次數(shù)增多，減慢加藥速度，造成缺藥。對(duì)策內(nèi)容：機(jī)械手加藥臂加貼泡沫條對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：XX.03.03實(shí)施地點(diǎn)：省人民醫(yī)院東病區(qū)西藥房PDCA對(duì)策處置：該對(duì)策經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策

對(duì)策效果確認(rèn)：缺藥造成的差錯(cuò)率1.57‰對(duì)策實(shí)施39.6%1.42‰軌道缺藥

調(diào)整待補(bǔ)藥品比例急需藥品先加

問題點(diǎn)對(duì)策4改善前：沒有合理篩選待補(bǔ)藥品，未及時(shí)補(bǔ)充急需藥品，造成軌道缺藥對(duì)策內(nèi)容：調(diào)整待補(bǔ)藥品比例，先篩選機(jī)器庫(kù)存量為小于30%的急需藥品，進(jìn)行補(bǔ)貨對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：陳秀蘭實(shí)施時(shí)間：XX.04.02實(shí)施地點(diǎn)：省人民醫(yī)院東病區(qū)西藥房PDCA對(duì)策處置：把此對(duì)策納入東病區(qū)西藥房管理制度中并根據(jù)藥房現(xiàn)場(chǎng)工作情況，定期修正對(duì)策效果確認(rèn)：軌道缺藥差錯(cuò)率1.42‰對(duì)策實(shí)施412.6%1.24‰機(jī)器卡藥

專人負(fù)責(zé)機(jī)器維護(hù)

問題點(diǎn)對(duì)策5改善前：機(jī)器軌道內(nèi)藥品疊加，傾斜，復(fù)位次數(shù)增多。處理不及時(shí)，造成機(jī)器少發(fā)，也造成補(bǔ)貨量與庫(kù)存不符。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：XX.04.18實(shí)施地點(diǎn)：省人民醫(yī)院東病區(qū)西藥房PDCA對(duì)策內(nèi)容：1.機(jī)器運(yùn)行前，檢查自動(dòng)發(fā)藥機(jī)是否運(yùn)行正常2.每天上午檢查軌道是否有卡藥情況。3.負(fù)責(zé)機(jī)器的同事發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。不能解決的，立即通知機(jī)器工程師協(xié)助。4.每天下班時(shí)，需關(guān)閉電源。對(duì)策處置：1.該對(duì)策效果良好，繼續(xù)維持2.進(jìn)步率為57.1%3.把此對(duì)策納入東病區(qū)西藥房管理制度中對(duì)策效果確認(rèn)：軌道卡藥造成的差錯(cuò)率1.28‰對(duì)策實(shí)施557.1%0.55‰對(duì)策實(shí)施6新藥、易混淆藥品，藥品信息更改通知不及時(shí)改善前：藥品更新信息——公告板問題點(diǎn):相似藥品，造成加藥差錯(cuò)問題點(diǎn)對(duì)策7改善前：相似藥品，容易混淆，造成加藥差錯(cuò)對(duì)策內(nèi)容：1.易混淆藥品根據(jù)用藥量大小，分別放入不同機(jī)器或不入機(jī)，減少加藥差錯(cuò)2.自動(dòng)發(fā)藥機(jī)加藥界面，增加相似藥品信息對(duì)照?qǐng)D片對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：XX.05.11實(shí)施地點(diǎn)：省人