急診胸痛的診療路徑

急診胸痛的診療路徑一、胸痛的定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。首先應(yīng)明確指出：對(duì)于胸痛首先要考慮是否由急性的、潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸（張力性）。二、胸痛的病因-（不同學(xué)者的統(tǒng)計(jì)資料）病因Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo′ttir(n=190)精神源性8％11％5％心源性16％22％18％胸壁/肌肉源性36％45％49％胃腸道源性19％2％4％呼吸道/肺源性5％3％6％肺栓塞2％其他/無診斷16％17％16％二、胸痛的病因（來源于臨床統(tǒng)計(jì)資料）病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診

心源性20%60％69％45％神經(jīng)肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃腸道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％三、胸痛發(fā)生機(jī)制-連鎖反應(yīng)炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)刺激肋間神經(jīng)感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維或膈神經(jīng)的感覺纖維引起胸痛。四、胸痛表現(xiàn)形式-牽涉痛-特殊信號(hào)某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時(shí)，則來自這一內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮層后，除產(chǎn)生這一內(nèi)臟的局部疼痛感覺外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺。肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維各種化學(xué)或物理因素刺激心臟或主動(dòng)脈感覺纖維，支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺纖維。

膈神經(jīng)的感覺纖維內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺---牽涉痛（放射痛）。五、胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡青壯年：結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病40歲以上的患者：心絞痛、心肌梗死、肺癌癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛——肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現(xiàn)——炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布——帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進(jìn)食或吞咽困難——食管及縱隔病變五、胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散-心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后胸痛持續(xù)不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動(dòng)脈夾層一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸、肺梗塞疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)或咳嗽加重-胸膜炎六：胸痛接診后病史采集冠心病或有高齡、長(zhǎng)期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長(zhǎng)期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史-急性主動(dòng)脈綜合征本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動(dòng)脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長(zhǎng)期臥床史-肺動(dòng)脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎七、胸痛患者查體重要的陽性體征發(fā)現(xiàn)新發(fā)現(xiàn)的心臟雜音--乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全長(zhǎng)期存在心臟雜音--肥厚性心肌病、主動(dòng)脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg--主動(dòng)脈夾層心包摩擦音--心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張--縮窄性心包炎肺部啰音--肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降--肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音--自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽性--消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛注意外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹--帶狀皰疹八、胸痛診斷輔助檢查（有鑒別價(jià)值）心電圖檢查（接診后10分鐘）、心肌酶學(xué)檢查、血?dú)夥治?、凝血、D-二聚體檢測(cè)、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)。心臟超聲、胸部CT平掃（或增強(qiáng)）、上腹部CT平掃、320CTA（胸痛綜合征一站式檢查，冠脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈在不同時(shí)相顯影）。急診冠脈造影檢查。九、完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神經(jīng)炎、肌肉勞損、肋軟骨炎、肋骨或脊柱外傷/炎癥/腫瘤…中部：胸膜炎/胸膜腫瘤、氣胸、肺部炎癥/腫瘤、肺栓塞…深部：心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、肺動(dòng)脈高壓、縱膈炎癥/腫瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌…特殊：神經(jīng)官能癥、膈下膿腫、肝膿腫、脾栓塞…九、完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危：需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄、張力性氣胸中危：有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風(fēng)險(xiǎn)心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危：一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)聯(lián)合急診醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的胸痛中心建立共識(shí)，其中的胸痛急診救治路徑十、我國(guó)胸痛診療存在的問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間太長(zhǎng)；低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療路徑勢(shì)在必行：目的：準(zhǔn)確的篩選出可能危及生命的高?；颊?；剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用。十一、胸痛中心和綠色通道建立的必要性多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)快速的診斷與處理避免高?；颊叩穆┰\及低危患者的誤診減少或防范不良事件發(fā)生CPC（危險(xiǎn)分層，分流患者，早期處理）→導(dǎo)管室→CCU

手術(shù)室

十二、高危急性胸痛疾病分類急性心源性胸痛：急性冠脈綜合征（急性ST抬高心肌梗死、急性非ST段抬高心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛）急性非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸十二：（一）急性冠脈綜合征（ACS）的診療路徑我國(guó)ACS治療現(xiàn)狀：當(dāng)前在我國(guó)以胸痛就診的患者中，ACS發(fā)病率高、致死和致殘率高，早期識(shí)別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，成為急性胸痛患者需要鑒別診斷的主要疾病。ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理；延誤治療現(xiàn)象普遍，未樹立“時(shí)間就是心肌”的治療理念。心臟監(jiān)護(hù)病房的建立和早期再灌注治療極大改善了急性心肌梗死患者的生存率，但治療已處于心肌缺血的終末環(huán)節(jié)，很多心肌梗死患者最終仍發(fā)生心力衰竭、心源性休克和惡性心律失常。ACS的臨床分型ACSST段持續(xù)抬高的ACS無ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0.1μg/L

或CK-MB<正常上限的2倍STEMINSTEMI

UANSTEMI和UA診療路徑2007ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithNSTEMIandUA.circulation.2007;116;603-677NSTEMI危險(xiǎn)分層臨床因素年齡原有基礎(chǔ)的左室功能冠脈解剖糖尿病及腎肺功能異常等其它合并病心絞痛的病史特點(diǎn)

心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖

心肌缺血的表現(xiàn)

ST段和T波改變肌鈣蛋白Ｃ反應(yīng)蛋白纖維蛋白肽ＡBNP

或NTproBNP

分層心絞痛缺血持續(xù)時(shí)間急性左心功能不全LVEF發(fā)作時(shí)ST段壓低cTNT年齡病史低危初發(fā)勞力型惡化勞力型無靜息時(shí)發(fā)作含硝酸甘油有效勞力型<20min

無>0.4≤0.5mm或心絞痛發(fā)作時(shí)無變化<0.01ng/ml（正常）<70歲中危亞急性靜息型梗死后復(fù)發(fā)性含硝酸甘油有效靜息型<20min

無>0.4>0.5mm病理QT↓>2mm

>0.01ng/ml<0.1ng/ml

≥70歲原有AMI、CABG、PCI史、糖尿病高危急性靜息型，48h內(nèi)增重梗死后，或發(fā)生NSTEMI含硝酸甘油效差或無效靜息型>20min有低血壓伴心動(dòng)過速-過緩<0.4>1mm新出現(xiàn)LBBB，持續(xù)VT>0.1ng/ml

>75歲同上*根據(jù)2007年ACC/AHA危險(xiǎn)分層和歐洲ESC危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)NSTEMI危險(xiǎn)分層對(duì)于NSTEMI患者危險(xiǎn)分層至關(guān)重要，入院后反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估（包括缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)），決定患者下一步治療方案的制定，乃至影響患者等預(yù)后。NSTEMI患者早期冠脈造影的優(yōu)勢(shì)提高預(yù)后分層的可靠性：確定治療方案的有效方法：①?zèng)]有病變可迅速出院；②罪犯病變適合PCI者可立即介入治療加快出院；③左主干病變、復(fù)雜病變伴左室功能不全者迅速CABG---發(fā)現(xiàn)高危病人，使患者從早期血管重建術(shù)中獲益。STEMI診療路徑2007ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithNSTEMIandUA.circulation.2007;116;603-677對(duì)于ACS患者的藥物治療、介入治療等不做詳細(xì)贅述。針對(duì)冠心病患者的二級(jí)預(yù)防，請(qǐng)遵照指南相關(guān)文獻(xiàn)但應(yīng)做到個(gè)體化治療。十二、（二）主動(dòng)脈夾層的治療路徑主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層）的病因：主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈中層囊性壞死----常見于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細(xì)菌、病毒自身免疫性疾病----SLE、白塞病外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù)主動(dòng)脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型主動(dòng)脈夾層-病理生理基本病因→長(zhǎng)期高血壓沖擊→囊性擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤基本病因→長(zhǎng)期高血壓沖擊→內(nèi)膜撕裂形成假腔→主動(dòng)脈真腔狹窄導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞樣癥狀/波及冠脈導(dǎo)致冠心病樣癥狀/波及頭頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈導(dǎo)致雙側(cè)肢體血壓不一主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍-不存在假腔主動(dòng)脈夾層-臨床癥狀主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相關(guān)動(dòng)脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化相關(guān)系統(tǒng)），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測(cè)血壓差增大超過30mmHg夾層發(fā)生破裂時(shí)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及主動(dòng)脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)較少主動(dòng)脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死急性主動(dòng)脈綜合征-輔助檢查X線檢查（胸片及胸部平掃）心電圖超聲檢查（心臟及上腹部B超）多排螺旋增強(qiáng)CT及MRI檢查血管造影（慎用）主動(dòng)脈夾層--影像學(xué)資料主動(dòng)脈夾層診療流程----床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首先評(píng)估及認(rèn)知具有主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)的患者：合并胸痛或腹痛癥狀、暈厥發(fā)作、灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血）集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高?；A(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽性家族史、已知主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、已知主動(dòng)脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項(xiàng)為中危，兩項(xiàng)或以上為高危，余為低危。主動(dòng)脈夾層診斷流程-診斷方案評(píng)估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進(jìn)一步動(dòng)脈影像學(xué)檢查，如：重復(fù)主動(dòng)脈全程CTA＋三維重建。中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進(jìn)一步排除其他特殊疾病，不能排除時(shí)盡快進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查，如：重復(fù)主動(dòng)脈全程CTA＋三維重建。高危：盡快安排心胸外科會(huì)診及進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查（心臟彩超、CT）如果確診，則進(jìn)入治療流程（手術(shù)或介入治療）。不能確診但無法完全排除，必要時(shí)再次復(fù)查影像學(xué)檢查。主動(dòng)脈夾層治療流程-啟動(dòng)確診后立即聯(lián)系外科會(huì)診，必要時(shí)安排機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診雙上肢血壓評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、臥床休息非休克狀態(tài)控制心率：靜脈用β受體阻滯劑（可選地爾硫卓或維拉帕米）目標(biāo)心率＜60次/分鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標(biāo)為胸痛消失如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍＞120mmHg則給予靜脈用血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、烏拉地爾），目標(biāo)為維持組織灌注的最低可耐受收縮壓，一般要求＜120mmHg休克狀態(tài)：抗休克，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快安排急診手術(shù)主動(dòng)脈夾層治療流程-手術(shù)可選外科手術(shù)或介入治療主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理

積極的控制心率血壓及抗動(dòng)脈粥樣硬化治療手術(shù)處理-存在爭(zhēng)議，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較大發(fā)生破裂機(jī)會(huì)較少通過血栓機(jī)化過程完成自身修復(fù)十二：（三）肺動(dòng)脈栓塞常見病因：制動(dòng)過度、骨折或骨科手術(shù)、心臟疾病、血液高凝狀態(tài)、惡性腫瘤、血管因素來源于下肢深靜脈血栓形成后脫落的栓子是肺動(dòng)脈栓塞最常見的栓子來源肺動(dòng)脈栓塞-病理生理栓塞可以是單一部位或多部位，以雙側(cè)及多部位肺栓塞更多見，其中右側(cè)及下肺葉常見栓塞→物理、病理因素→急性肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心衰竭→回心血量降低、左心受壓后心室射血減少→體循環(huán)衰竭栓塞→V/Q失衡、氣道痙攣→低氧血癥、呼吸困難慢性栓塞→慢性肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病肺動(dòng)脈栓塞-臨床表現(xiàn)(1)不明原因的呼吸困難及氣促，活動(dòng)后明顯胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感不明原因的咯血不明原因的休克肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血（僅見于不足30％的病例）原發(fā)病表現(xiàn)：房顫、DVT…肺動(dòng)脈栓塞-臨床表現(xiàn)(2)發(fā)熱、氣促、發(fā)紺肺部啰音、呼吸音改變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓下降甚至休克肺動(dòng)脈高壓癥狀：頸靜脈充盈、怒張，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝臟進(jìn)行性增大肺動(dòng)脈栓塞-輔助檢查血?dú)夥治觯孩裥秃粑ソ撸ǔ掷m(xù)、頑固低氧血癥）D-二聚體：敏感性92％-100％，但特異性較低心電圖：特征性SⅠQⅢTⅢ改變→Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q/q波及T波倒置，新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯X線檢查（雙肺透光度增加）心臟彩色多普勒：肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)放射性核素通氣/灌注掃描多排CT及MRI檢查肺動(dòng)脈CTA肺動(dòng)脈栓塞-ECG(SIQIIITIII)肺動(dòng)脈栓塞-320排CT肺動(dòng)脈栓塞-指南及流程推薦2008ESC肺動(dòng)脈栓塞診斷治療流程高危表現(xiàn)：低血壓、休克、暈厥及心臟停搏決定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及后續(xù)處理流程肺動(dòng)脈栓塞-危險(xiǎn)性評(píng)估出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓(SBP<90mmHg或血壓15min下降≥40mmHg以上且非心律失常、低容量或敗血癥所致)或危及生命的需立即處理的癥狀均診為高危；在血壓正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌損傷標(biāo)志物陽性（cTnT，NT-proBNP）為中危且二者均為陽性的危險(xiǎn)性更大；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且二者均陰性為低危?？梢煞歉呶７蝿?dòng)脈栓塞診斷流程可疑高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程肺動(dòng)脈栓塞-支持治療出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)→呼吸和循環(huán)支持適當(dāng)擴(kuò)容多巴胺或多巴酚丁胺可用于心臟指數(shù)低、血壓正常的患者合并休克的患者使用腎上腺素可獲益內(nèi)皮素受體拮抗劑：有待臨床研究評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞-溶栓治療癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大,但癥狀持續(xù)6-14d內(nèi)溶栓仍有效rt-PA50mg-100mg持續(xù)靜脈滴注2h尿激酶15-20萬u于30min內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，隨后每小時(shí)20萬u靜脈點(diǎn)滴12-24h，或以20000U/kg劑量持續(xù)靜脈滴注2h溶栓是高?；颊叩囊痪€治療方案中?；颊咴诔浞挚紤]出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下可選擇性使用低?；颊卟煌扑]肺動(dòng)脈栓塞-手術(shù)治療肺動(dòng)脈取栓術(shù)：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失敗經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)肺動(dòng)脈栓塞--抗凝治療目標(biāo)APTT延長(zhǎng)至正常1.5--2.0倍至少應(yīng)該持續(xù)5d,若連續(xù)2dINR在2--3則應(yīng)停用抗凝劑低分子肝素-代替普通肝素，但不推薦用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊?/p>