嚴重急性呼吸綜合征

嚴重急性呼吸綜合征廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院魏立平嚴重急性呼吸綜合征一概述二病原學(xué)三流行病學(xué)四發(fā)病機理五病理解剖六臨床表現(xiàn)七實驗室檢查八并發(fā)癥九診斷十鑒別診斷十一治療十二預(yù)防概述嚴重急性呼吸綜合征（SARS）:是由SARS冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，又稱為傳染性非典型肺炎主要通過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播臨床上以起病急、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹瀉、白細胞減少等為特征，嚴重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫概述本病是一種新的呼吸道傳染病2002年底首先在我國廣東省出現(xiàn)，其后迅速蔓延至全國24個省區(qū)及全世界33個國家和地區(qū)該次流行到2003年7月終止，累計感染8千多人，死亡900余人其后在新加坡，我國北京、臺灣出現(xiàn)實驗室感染病例，2004年初廣東省出現(xiàn)零星散發(fā)病例病原學(xué)2003年3月香港大學(xué)首先從SARS患者鼻咽標(biāo)本中分離培養(yǎng)出一種冠狀病毒，并證實是引起SARS的病原體，命名為SARS冠狀病毒（SARScoronavirus，SARS-CoV）。SARS-CoV是一種單股正鏈RNA病毒，基因組全長29206個到29736個核苷酸。電鏡下病毒顆粒直徑80~140nm，周圍有鼓錘狀冠狀突起，突起之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀

coronavirusSARS-CoV(電鏡照片)流行病學(xué)

全球SARS疫情概況WHO網(wǎng)站（15August2003）：2002年11月－2003年8月5日，29個國家報告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例中國大陸、香港、澳門、臺灣，共發(fā)病7748例，死亡829例（分別占全球總數(shù)的91.3%和89.5%)，病死率為10.7%28個國家發(fā)病674例，死亡87例（分別占全球總數(shù)的8.7%和10.5%)，病死率為12.9%流行病學(xué)

SARS地區(qū)分布SARS病例的地區(qū)分布特點：首發(fā)地區(qū)：廣東傳入+地方性傳播的11個省區(qū)傳入無地方性傳播的11個省區(qū)流行病學(xué)

地區(qū)分布特點表明遠距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠程傳播通過飛機、火車等，傳染源可迅速流動任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)疫情醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)多見醫(yī)務(wù)人員通過直接診療、護理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時容易感染通過探視、護理病人被感染因與SARS病人同住一病房被感染救護車、ICU、病房、X光室成為高危環(huán)境加強個人防護十分重要通風(fēng)尤其重要流行病學(xué)

聚集性發(fā)病流行病學(xué)

傳染源傳染源：急性期SARS患者是主要傳染源部分重癥患者因為頻繁咳嗽或需要氣管插管、呼吸機輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強個別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級傳播者（super-spreader）”

果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動物可能是SARS-CoV的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證實。流行病學(xué)

傳播途徑飛沫傳播短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑直接接觸傳播接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他體液間接接觸傳播接觸被患者污染的物品實驗室傳播實驗人員在處理含SARS-CoV標(biāo)本時未采取適當(dāng)?shù)陌踩胧┗蚯‘?dāng)?shù)牟僮饕?guī)程，造成實驗室感染其他患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能引起局部流行SARS通過飛機傳播3月23日以后無飛機傳播的報道事實上41架航班發(fā)現(xiàn)疑似病例4架航班共計發(fā)生25例二代病例流行病學(xué)

易感人群人群普遍易感發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群病后機體產(chǎn)生的特異性IgG抗體是一種中和抗體，可持續(xù)1年以上病后可獲得較持久的免疫力發(fā)病機制與病理解剖

發(fā)病機制尚未闡明SARS-CoV侵入人體后，在細胞內(nèi)繁殖，入血引起短暫病毒血癥SARS-CoV可能對肺組織細胞有直接的損害作用SARS-CoV感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因發(fā)病機制與病理解剖雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹鳎缙谟蟹嗡[及透明膜形成病程3周后有肺泡內(nèi)機化及肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實質(zhì)細胞可見退行性變和壞死臨床表現(xiàn)

潛伏期：1~16d，常見為3~6d初期：急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)則熱或稽留熱，熱程多為1~2周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉，無上呼吸道卡他癥狀3~7d后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，部分可聞少許濕啰音臨床表現(xiàn)極期：

10～14d達到高峰，全身感染中毒癥狀加重頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基礎(chǔ)病40%～50%）易發(fā)生繼發(fā)感染恢復(fù)期：病程2～3周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失肺部炎癥吸收和恢復(fù)則較慢臨床表現(xiàn)輕型：臨床癥狀輕，病程短重型：病情重，進展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征兒童：病情似較成人輕實驗室檢查

血常規(guī)

病程初期到中期WBC正?；蛳陆?，淋巴細胞計數(shù)絕對值常減少，部分病例血小板減少T淋巴細胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細胞均減少,尤以CD4+亞群減低明顯。血液生化檢查

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶等均有不同程度升高血氣分析發(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低實驗室檢查血清學(xué)檢測

ELISA和IFA檢測血清中SARS-CoV特異性抗體IgG在起病后2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，病后6個月仍保持高滴度IgM發(fā)病1周后出現(xiàn)，急性期和恢復(fù)早期達高峰，3個月后消失單克隆抗體技術(shù)檢測特異性抗原，用于早期診斷分子生物學(xué)檢測

RT-PCR法檢查SARS-CoVRNA實驗室檢查影像學(xué)檢查（X線和CT檢查）磨玻璃樣影像和肺實變影像絕大部分患者在起病早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，部分患者進展迅速，呈大片狀陰影重癥患者X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺”肺部陰影吸收、消散較慢陰影改變與臨床癥狀體征有時可不一致并發(fā)癥

肺部繼發(fā)感染肺間質(zhì)改變縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變心肌病變骨質(zhì)缺血性改變診斷

診斷依據(jù)

流行病學(xué)資料

發(fā)病前2周內(nèi)有與SARS患者接觸，或有明確傳染他人的證據(jù)發(fā)病前2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行的區(qū)域癥狀與體征起病急，發(fā)熱，偶有畏寒，伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征診斷

診斷依據(jù)實驗室檢查

外周血白細胞計數(shù)一般不升高或降低，淋巴細胞計數(shù)常減少；部分患者血小板減少胸部影像檢查有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，部分患者進展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢肺部陰影與癥狀體征可不一致，必須動態(tài)觀察肺部病變情況診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷病例

對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoVRNA檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例

對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。

醫(yī)學(xué)隔離觀察病例

對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)進行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重癥SARS）呼吸困難，呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積1/3以上病情進展，48小時內(nèi)病灶面積增大超過50%且占雙肺總面積的1/4以上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg（39.9kPa）出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）鑒別診斷

流感：流感主要根據(jù)當(dāng)時、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無SARS流行病學(xué)依據(jù)，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細胞常增加發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和癥狀必要時輔以流感和SARS的病原學(xué)檢查其他上呼吸道感染：細菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患預(yù)后

本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈少數(shù)患者可進展至ARDS甚至死亡我國患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重癥患者、患有其他嚴重基礎(chǔ)疾病以及年齡超過50歲的患者死亡率明顯升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化治療

隔離和護理

按呼吸道傳染病隔離和護理疑似病例與臨床診斷病例分開收治密切觀察病情變化心理輔導(dǎo)一般治療

臥床休息咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫對癥治療心、肝、腎等器官功能損害腹瀉患者應(yīng)注意補液及糾正水、電解質(zhì)失衡早期可給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧治療腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

目的：抑制異常免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化有以下指征之一即可應(yīng)用：嚴重中毒癥狀，對癥治療3d以上最高體溫仍超過39℃X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大＞50%且占雙肺總面積的1/4以上達到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80~320mg/d，可根據(jù)病情及個體差異進行調(diào)整治療抗菌藥物的應(yīng)用

治療和控制繼發(fā)細菌、真菌感染，亦可用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷抗病毒治療

目前尚無針對SARS-CoV的特異性藥物早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋（lopinavir）及利托那韋（ritonavir）等免疫治療

重癥患者可試用增強免疫功能的藥物，療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用中醫(yī)藥治療

治療

重型病例的處理

動態(tài)觀察和監(jiān)護

生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測盡可能收入重癥監(jiān)護病房治療

重型病例的處理呼吸支持治療

氧療無創(chuàng)正壓人工通氣（NIPPV）有創(chuàng)正壓人工通氣使用呼吸機通氣極易引起醫(yī)務(wù)人員被SARS-CoV感染，故務(wù)必注意醫(yī)護人員的防護謹慎處理呼吸機廢氣，在氣管護理過程中吸痰、沖洗導(dǎo)管等均應(yīng)小心對待治療

重型病例的處理糖皮質(zhì)激素對于達到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)該及時規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素營養(yǎng)支持

預(yù)防和治療繼發(fā)感染

密切監(jiān)測和及時處理繼發(fā)感染，必要時可慎重地進行預(yù)防性抗感染治療預(yù)防

控制傳染源

疫情報告

2003年我國將SARS列入法定傳染病管理范疇2004年傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預(yù)防、控制措施采取甲類傳染病的方法執(zhí)行發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療隔離治療患者

對臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進行隔離觀察和治療隔離觀察密切接觸者

對醫(yī)學(xué)觀察病例和密切接觸者，在指定地