血液凈化與重癥搶救

血液凈化與重癥搶救血液凈化開展IHDCRRTCBPMOST19世紀蘇格蘭化學家ThomasGraham〔1805-1869〕，第一次提出晶體物質通過半透膜彌散，開創(chuàng)了滲透學說，被稱為現(xiàn)代透析之父。1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)2000年黎磊石提出CBP的概念血液凈化與重癥治療CRRT的最初應用只是為了提高重癥腎衰的救治效果,現(xiàn)在它在嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒及多臟器功能衰竭等危重病癥的救治中發(fā)揮了傳統(tǒng)藥物治療方法無法企及的效應?！癈BP在重危病癥救治中的應用正在改寫現(xiàn)代臨床治療學，同時也將腎臟病醫(yī)生推向一個更加廣闊的舞臺〞。目前在國外的ICU中CBP普遍的得到應用血液凈化種類繁多與重癥治療有關的主要有:CRRT/CBPHP(血液灌流)HE(血漿置換)CRRT在臨床上的應用CRRT的定義和開展CRRT的臨床意義CRRT的應用CRRT的適應癥CRRT的定義和開展-1CRRT定義和開展-2CRRT的定義和開展-3連續(xù)動靜脈血液濾過

動靜脈循環(huán)高通透性膜

超濾率要求動脈平均壓差置換液

連續(xù)動靜脈血液濾過

靜靜脈循環(huán)高通透性膜

超濾率-6ml/min(9-12l/d)

要求平均壓差0mmHg(50-90ml/min)置換液CVVH

CRRT在臨床上的應用CRRT的定義和開展CRRT的臨床意義CRRT的應用CRRT的適應癥CRRT的概念-1CRRT是一種在24小時內(nèi)甚至幾天到十幾天的時間里連續(xù)不斷的,依據(jù)對溶質的彌散、對流、吸附原理、并結合液體置換作用,來調(diào)節(jié)維持患者血液中的水分、電解質、酸鹼及游離狀態(tài)的溶質等的平衡,去除局部對身體有害的成分，替代局部腎臟功能的體外血液凈化治療方法CRRT的概念－2CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分、溶質，更符合人體的生理狀態(tài)。能較好地維護血流動力學穩(wěn)定，容量波動小溶質去除率高有利于營養(yǎng)改善能去除細胞因子及炎癥因子從而改善危重病癥及ARF患者的預后CRRT在臨床上的應用CRRT的定義和開展CRRT的臨床意義CRRT的應用在腎科的應用在非腎科的應用CRRT的適應癥

急性腎臟功能衰竭

AcuteRenalFailure，ARF危重病癥伴ARF的發(fā)生危重病癥//系統(tǒng)炎癥反響綜合癥(SIRS)

休克多器官衰竭(MODS)感染//ARF急性腎臟缺血/中毒大量靜脈輸液/高分解代謝水腫非感染性全身炎性反響危重病癥伴ARF

的病生理特點1.血流動力學不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質及細胞因子；3.物質代謝失調(diào)；4.水、電解質平衡失調(diào)；5.機體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)。ARF患者的臨床特點1.患者心功能衰竭、血液動力學不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進性治療；2.患者少尿或無尿，需要緩解容量超負荷；3.患者少尿或無尿，需要實現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營養(yǎng)支持6.伴有腦水腫,IHD可出現(xiàn)失衡綜合癥，加重腦水腫。危重病癥伴ARF對

腎臟替代療法的要求1.血液動力學穩(wěn)定；2.緩慢去除溶質和水分；3.有助于炎性介質的去除；4.便于腸外營養(yǎng)支持、靜脈用藥及輸血。因此CRRT是最適宜、有效的療法CRRT在臨床上的應用CRRT的臨床意義CRRT的應用在腎科的應用在非腎科的應用CRRT的適應癥燒傷－2燒傷合并ARF治療：即是在對癥治療的同時實施CRRT，以及時去除1、過多的水分，防止進一步發(fā)生肺水腫、腦水腫及心衰；2、機體代謝產(chǎn)物和毒素，預防其他并發(fā)癥的發(fā)生；3、及時糾正電解質及酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定與平衡；4、提供充分的營養(yǎng)平衡，糾正高分解代謝CRRT治療燒傷后ARF療效肯定，是一種符合生理性的治療方法，燒傷后ARF伴有MODS者應首選CRRT成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭。為臨床上較常見的病死率極高的危重病。去除炎性介質可以改善ARDS的預后。急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進入血管，作用于不同的細胞，釋放大量的血管活性物質，導致胰腺壞死炎癥反響，血管損傷，進而導致心血管，肝、腎功能不全。治療上除常用的抗體治療外，有人提出在胰腺毒性物質未進入血循環(huán)前采用CRRT。在胰腺毒性物質進入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒性物質，改善敗血癥和炎癥反響過程，以減輕對機體組織器官的損害。去除肺間質水腫，改善微循環(huán)和實質細胞攝氧能力，改善組織的氧利用。調(diào)節(jié)水電解質和酸堿平衡、排出多余水分、去除代謝產(chǎn)物。輸入腸外營養(yǎng)，提高機體抗感染能力，到達正氮平衡。多臟器功能障礙綜合癥(MODS)MODS是致命感染與非感染性疾病最終結局。其中ARF的發(fā)生與否及是否進行適當?shù)难簝艋委?，通常關系到患者的預后?；颊咭坏┌l(fā)生ARF會使病情復雜，及早進行適當?shù)难簝艋委熌軌蚓S持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴重程度。MODS在ICU中ARF伴MODS患者中，多存在血流動力學不穩(wěn)定。ARF伴MODS患者的預后主要取決于其他臟器系統(tǒng)的恢復，而不是ARF本身。體內(nèi)炎癥介質的去除有利于各臟器功能的恢復，從而提高搶救成功率。受損的臟器越多，死亡率越高，單純測定BUN及Scar不能真正反響病情。ARF的歸轉與開始透析時是否合并有ARF所致的MODS有關系。MODS中ARF的高危因素有高齡、原發(fā)病、營養(yǎng)不良、嚴重感染、心衰。MODS中由于嚴重的高分解代謝，存在大量堿缺乏，如果腎臟受損，將會出現(xiàn)嚴重的酸中毒。MODS血液凈化治療1.去除細胞因子和炎性介質：MOF發(fā)生時通常伴有大量細胞因子和炎性介質的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關。2.間接糾正血液動力學異常：去除過多的容量負荷；糾正代謝性酸中毒和電解質平衡紊亂。CRRT的臨床應用

-CRRT在MODS中的作用在MODS的開展過程中，如能對每個瞬間進行正確的干預，可延緩、終止甚或逆轉病情的進展。如恢復生理環(huán)境、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等，CRRT具有一定作用。糾正腎衰或可立即導致死亡的生理紊亂，為治療或研究其他臟器衰竭贏得時間。高容量血液濾過

HighVolumeHemofiltration1992年在實驗室中研究發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)血濾治療中，增加超濾量能改善內(nèi)毒素注射的動物的血液動力學。如果持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液大于60升，那么稱為高容量血液濾過HighVolumeHemofilatration(HVHF)。目前常采用：超濾率3-6升/h，持續(xù)24小時血漿置換療法的臨床應用血漿置換是將患者血液的有形成分與血漿別離開，然后將血液的有形成分，需補充的血漿或凈化血漿及替代品輸回體內(nèi)，以去除患者血漿內(nèi)的致病物質，到達治療的目的。機制:去除致病因子：自身抗體,免疫復合物,與蛋白和脂質結合的物質補充血漿因子:白蛋白,免疫球蛋白,凝血因子免疫調(diào)節(jié)作用:去除體液免疫和細胞免疫的抑制因子臨床研究56例患者均有DIC和MODS,合并腎衰和其它兩個臟器功能衰竭.血漿置換量30-40mg/kg,直到DIC糾正,平均治療次數(shù)2次.其余為ICU常規(guī)治療,病人存活率達79%,而預期的存活率<20%

血漿置換在免疫系統(tǒng)疾病中的臨床應用

系統(tǒng)性紅斑狼瘡:系統(tǒng)性紅斑狼瘡是病因不十清楚確的自身免疫性疾病，其發(fā)病與抗ds-DNA抗體等自身抗體及介導的免疫反響密切相關。血漿置換療法可去除引起各臟器損傷的免疫復合物，抗ds-DNA抗體等自身抗體，促進網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，調(diào)節(jié)淋巴細胞的功能，從而到達治療目的。目前已證實在類固醇激素，免疫抑制劑治療根底上配伍用血漿置換療法，對系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴有活動的狼瘡性腎炎，精神-神經(jīng)病癥，漿膜炎，皮疹，皮膚潰瘍，全身性血管炎，血小板減少等臨床表現(xiàn)者取得較好的治療效果。另外，血漿置換療法可應用于類風濕性關節(jié)炎，系統(tǒng)性硬化癥，多發(fā)性肌炎，皮肌炎，抗磷脂抗體綜合征等自身免疫性疾病的治療。血漿置換療法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應用血漿置換療法主要用于免疫性神經(jīng)疾病的治療:因自身抗體和補體引起神經(jīng)組織損傷的重癥肌無力.Lambert-Eaton肌無力綜合征；由自身反響性T細胞侵蝕神經(jīng)組織及免疫細胞間相互作用而發(fā)病的格林-巴利綜合癥，多發(fā)性硬化病等。它們的臨床病癥與淋巴細胞，巨噬細胞，神經(jīng)細胞等產(chǎn)生的炎癥性細胞因子〔ILs,TNF-a,IFN-r〕密切相關。通過血漿置換療法可去除體內(nèi)的自身抗體.補體.炎癥性細胞因子.粘附因子等因子，抑制性T細胞增殖，自身抗體產(chǎn)生與免疫反響過程，緩解病情，改善病癥。目前在國內(nèi)外血漿置換療法已廣泛應用于免疫性神經(jīng)疾病的搶救及治療。收到較好的治療效果。.血漿置換療法在血液病治療中的應用

血栓性微血管病血栓性微血管病是多發(fā)性微血管血栓形成的一組疾病，臨床上常見的有血栓性血小板減少性紫癜和溶血尿毒綜合征。應用血漿置換療法的目的在于補充具有抗血栓形成或纖溶活性的機體內(nèi)缺乏的血漿因子，去除循環(huán)血液中的毒素。本病開展迅速，在沒有條件做血漿置換治療者多數(shù)死亡。目前認為一旦確診，立即采取血漿置換治療。置換液為新鮮冰凍血漿，療程為7-10天。同時加用抗血小板凝集藥物，大量類固醇激素和免疫抑制劑，可取得較好的療效。高g-球蛋白血癥高g-蛋白血癥是由于血液粘滯度異常升高，微循環(huán)血流緩慢，血管壁通透性增強引起閉塞性微血管病變。血液粘滯度異常升高的原因為：1.免疫球蛋白量增加；2.大分子免疫球蛋白增多；3.蛋白的復合體.多聚體形成。一經(jīng)診斷為高g-球蛋白血癥，首先應明確原發(fā)病〔骨髓瘤，淋巴瘤，自身免疫病等等〕，給予藥物治療，抑制免疫球蛋白產(chǎn)生。在病情危重，血粘度異常增高，藥物治療效果尚需一定時間的情況下，可根據(jù)免疫球蛋白的量及種類，選擇不同的血漿置換方法進行治療。其他應用MOST:未來