上消化道大出血

上消化道大出血

一、概述1.定義：上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血，是臨床常見(jiàn)急癥。大量出血是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ML或循環(huán)血量的20%。五說(shuō)教學(xué)過(guò)程二、分類(lèi)根據(jù)出血量分：1.急性大出血2.慢性顯性出血：嘔血和黑便，無(wú)循環(huán)障礙3.慢性隱性出血：肉眼無(wú)黑便，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性三、病因上胃腸道疾病門(mén)靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病上胃腸道疾病

食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學(xué)性的食管損傷。胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等?？漳c疾?。何改c吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化：各種病因引起肝硬化。門(mén)靜脈阻塞：門(mén)靜脈炎、門(mén)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈受鄰近腫塊壓迫。

上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血：膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲(chóng)癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破人膽道。胰腺疾病累及十二指腸：如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化；過(guò)敏性紫癜等。結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE等。應(yīng)激性潰瘍敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。四、臨床表現(xiàn)

上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞失血性周?chē)h(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血胃癌引起的出血急性胃粘膜病變食管、胃底靜脈曲張

消化性潰瘍胃底食道靜脈曲張破裂出血1、嘔血、黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，出血部位在幽門(mén)以下者，可進(jìn)表現(xiàn)為黑便，幽門(mén)以上者，往往伴有嘔血。

2、失血性周?chē)h(huán)衰竭失血量和失血速度決定循環(huán)衰竭的程度

⑴起初表現(xiàn):頭暈乏力心悸出汗惡心暈厥

⑵休克早期:P↑脈壓↓BP正常

⑶休克期：癥狀進(jìn)一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識(shí)障礙，尿量↓

收縮壓低于80mmHg，心率大于120次/分，脈壓差變窄低于25~30mmHg進(jìn)入休克狀態(tài)3、發(fā)熱發(fā)熱T<38.5℃，3～5d氮質(zhì)血癥腸源性：尿素氮數(shù)小時(shí)↑，1～2天達(dá)高峰貧血早期無(wú)變化。3～4h因組織液滲入血管→血液稀釋→貧血的血象變化。24h內(nèi)網(wǎng)織RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)

1.出血量5～10ml→糞隱血（＋）

2.出血量50～100ml→黑糞

3.胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250～300ml→嘔血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身癥狀

5.一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力

6.短期出血量>1000ml—→周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)五、出血的評(píng)估出血嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度<500(全身總量的10%～15%)正常正常正常正常頭暈、畏寒中度800～1000(全身總量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度>1500(全身總量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿閉煩躁、意識(shí)模糊或昏迷、水腫實(shí)驗(yàn)室檢查

急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)，肝功能及血肌酐、尿素氮等。特殊檢查方法

1內(nèi)鏡檢查：在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法.

六、輔助檢查2.X線(xiàn)鋇劑造影一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見(jiàn)，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過(guò)X線(xiàn)鋇劑檢查得以補(bǔ)救。3.選擇性動(dòng)脈造影七、護(hù)理診斷P1體液不足：與活動(dòng)性體液丟失、酸堿失衡、液體攝入不足等有關(guān)P2活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)P3排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少等有關(guān)P4恐懼：與生命、健康受到威脅有關(guān)P5潛在并發(fā)癥：窒息八、護(hù)理目標(biāo)1.病人無(wú)脫水征，生命體征復(fù)正常2.病人活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù)3.病人出血停止，大便排泄正常4.病人能描述疾病的癥狀和治療，心理負(fù)擔(dān)減輕5.病人不發(fā)生窒息護(hù)理措施食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。3.口腔和皮膚護(hù)理心理護(hù)理?yè)尵裙ぷ餮杆俣幻y以減輕患者的緊張情緒。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施。經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物。關(guān)心病人，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感。說(shuō)明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問(wèn)，以減輕他們的疑慮。

大量嘔血與便血的護(hù)理1.體位：側(cè)臥或仰臥，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢2.及時(shí)幫助病人去除污物3.血、輸足量全血，保證輸液通暢。4.病情觀(guān)察：神志，生命體征，嘔血與便血情況、皮膚與甲床色澤、肢體溫度、失血性休克癥狀、尿量、生化指標(biāo)等護(hù)理措施一般護(hù)理1.休息與體位：絕對(duì)臥床休息，注意保暖。平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時(shí)給予吸氧。2.飲食：休克、急性大出血或伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無(wú)嘔吐者才可進(jìn)溫涼、清淡流食。出血停止后漸改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，開(kāi)始少量多餐，后改為正常飲食。.應(yīng)用止血藥物的護(hù)理1.凝血酶：促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，加速血液凝固作用，可采用口服、局部灌注或內(nèi)鏡下局部噴灑的方法禁止肌注、皮下、靜脈用藥2.配制方法：口服時(shí)用不超過(guò)37度的溫開(kāi)水，局部止血時(shí)用NACL溶液配制。降低門(mén)靜脈壓力的藥物1.血管加壓素：降低門(mén)靜脈壓力和血流量，禁用與冠心病，可誘發(fā)心肌梗死。不良反應(yīng)：頭暈、胸部不適、惡心、面色蒼白、腹痛、腹瀉、滴注不宜過(guò)快，避免引起高血壓、心