嚴重急性呼吸綜合征

嚴重急性呼吸綜合征

SARS

1編輯ppt追溯。。。2002年11月16日起，廣東省局部地區(qū)開始流行一種從未見過的呼吸道傳染病。2編輯ppt數(shù)日之后，局部病例開始死亡，而且，接觸患者的醫(yī)務人員大量被傳染追溯。。。3編輯ppt疾病開始從廣東一路向北迅速傳至首都北京，造成北京流行，世界震驚追溯。。。4編輯ppt追溯。。。5編輯ppt追溯。。。6編輯ppt2003年5月5日美國“時代〞周刊封面7編輯ppt抗擊非典8編輯ppt2002年12月10日廣東省河源市紫金縣黃杏初-廚師

“全球第一位非典病人〞“如果沒有非典，即使菜做得再好，也不會被全世界如此關注?！?/p>

2012-12-10在深圳市羅湖區(qū)打工的他突發(fā)高燒，咳嗽不止。黃杏初被送到廣東省河源市人民醫(yī)院內科病區(qū)，當班醫(yī)生葉鈞強診斷其癥狀為高熱、咳嗽、呼吸困難。兩天后，醫(yī)院再次接治一位癥狀相同的患者郭仕程。2013-01-10黃杏初病愈出院，后被認定為中國首例非典型肺炎報告病例。9編輯ppt

“救治全球第一位非典病人的醫(yī)生〞葉鈞強是2002年12月份河源市人民醫(yī)院接診黃杏初的醫(yī)生，被傳染。他病倒了，接著，接診過黃杏初的幾名護士、護工也倒下了。在傳染病的醫(yī)護人員中，葉鈞強的病情最重，2003年春節(jié)前夕度過了危險期。但病毒損傷了他的肺，留下了“‘非典’后遺癥”，每到天氣變化的時候，就容易咳嗽。十年他從未停止吃藥葉鈞強10編輯ppt

SARS的危害對健康和生命的威脅對社會穩(wěn)定的影響引起公眾的恐慌影響正常工作和生活秩序對經(jīng)濟、貿易的影響對中國經(jīng)濟損失約為2100億元11編輯pptSARS病原推斷12編輯pptWhatisSARS？非典型肺炎(atypicalpneumonia)有明顯傳染性(infectious)有中毒癥狀，可累及多個臟器和系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)癥狀為主，罕見卡他癥狀在家庭和醫(yī)院有顯著的聚集現(xiàn)象新的冠狀病毒（SARS-CoV）WHO命名為SARS（severeacuterespiratorysyndrome)-嚴重急性呼吸綜合征2003年全球累及發(fā)病例數(shù)8422例，平均死亡率9.3%13編輯pptSARScoronavirus14編輯ppt目的要求一、掌握SARS的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。二、熟悉SARS的病原學、發(fā)病機制、鑒別診斷、病理解剖及實驗室檢查。三、了解SARS的流行病學及預防。15編輯ppt一、概述由SARS冠狀病毒引起的急性呼吸道傳染病。主要通過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播。臨床上以起病急、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹瀉等為特征，嚴重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫。16編輯pptS-棘狀糖蛋白

-受體結合

-細胞融合

-主要抗原M-膜糖蛋白出芽包膜形成圖冠狀病毒結構17編輯pptcoronavirusSARS-CoV(電鏡照片)18編輯ppt圖SARS冠狀病毒電鏡形態(tài)19編輯ppt二病原學SARS-CoV對外界抵抗力和穩(wěn)定性要強于其他人類冠狀病毒〔抵抗力強〕在枯燥塑料外表可活4d，尿液中至少1d，腹瀉病人糞便中至少4d以上對溫度敏感，在-80℃保存穩(wěn)定性佳，4℃可存活21d，37℃可存活4d，56℃90min或75℃30min可使病毒滅活對乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感20編輯ppt特異性IgM和IgG抗體在起病后約7~14d出現(xiàn)IgM抗體在急性期或恢復早期達頂峰，約3個月后消失IgG抗體在病程第3周即可達高滴度，12個月后持續(xù)高效價，IgG抗體能中和體外別離到的病毒顆粒，可能是保護性抗體二病原學21編輯ppt流行病學22編輯ppt傳染源急性期SARS患者患者是主要傳染源。局部重癥患者因為頻繁咳嗽或需要氣管插管、呼吸機輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強。個別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級傳播者〔super-spreader〕〞23編輯ppt傳染源果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動物可能是SARS-CoV的儲存宿主和本病的傳染源，但有待證實〔可別離出與SARS-CoV高度同源的冠狀病毒〕24編輯ppt傳播途徑呼吸道傳播短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑?！诧w沫停留時間短，移動的距離約2米〕；氣溶膠傳播〔懸浮空氣中〕消化道傳播糞便中可檢出病毒RNA。直接傳播接觸患者的消化道排泄物、呼吸道分泌物或其他體液或間接接觸被患者污染的物品25編輯ppt傳播途徑實驗室傳播實驗人員在處理含SARS-CoV標本時未采取適當?shù)钠桨泊胧┗蚯‘數(shù)牟僮饕?guī)程，造成實驗室感染。其他患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能引起局部流行。26編輯pptSARS通過飛機傳播3月23日以后無飛機傳播的報道事實上41架航班發(fā)現(xiàn)疑似病例4架航班共計發(fā)生25例二代病例27編輯ppt傳播途徑潛伏期患者傳染性低或無傳染性，作為傳染源意義不大；康復患者無傳染性；隱型感染者是否存在及其作為傳染源的意義，目前無足夠證據(jù)慢性感染者尚未發(fā)現(xiàn)28編輯ppt易感性和免疫力人群普遍易感發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務人員屬高危人群病后機體產生的特異性IgG抗體是一種中和抗體，可持續(xù)1年以上病后可獲得較持久的免疫力29編輯ppt流行特征全球SARS疫情概況2002年11月〔廣東佛山〕－2003年8月5日，32個國家和地區(qū)報告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例中國大陸、香港、澳門、臺灣，共發(fā)病7748例，死亡829例〔分別占全球總數(shù)的91.3%和89.5%)，病死率為10.7%另28個國家發(fā)病674例，死亡87例〔分別占全球總數(shù)的8.7%和10.5%)，病死率為12.9%30編輯ppt職業(yè)構成全國報告臨床診斷病例中醫(yī)務人員1725例，約占20%，居第一位其他主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)，公務人員(8.85%)、家務及待業(yè)人員(8.46%)、學生(8.21%)流行病學—流行特征31編輯ppt職業(yè)分布三流行病學—流行特征32編輯ppt醫(yī)院內爆發(fā)多見醫(yī)務人員通過直接診療、護理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時容易感染通過探視、護理病人被感染因與SARS病人同住一病房被感染救護車、ICU、病房、X光室成為高危環(huán)境加強個人防護十分重要通風尤其重要三流行病學—流行特征33編輯ppt發(fā)病機制發(fā)病機制尚未說明SARS-CoV侵入人體后，在細胞內繁殖，入血引起短暫病毒血癥SARS-CoV可能對肺組織細胞和淋巴細胞有直接的損害作用〔LC〕SARS-CoV感染誘，導的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因〔激素應用〕34編輯ppt病理解剖雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹?，早期有肺水腫及透明膜形成病程3周后有肺泡內機化及肺間質纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變肺門淋巴結多充血、出血及淋巴組織減少肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實質細胞可見退行性變和壞死35編輯ppt圖1SARS死亡病例彌漫性肺泡內水腫，透明膜形成，肺泡隔少量淋巴細胞浸潤病理解剖36編輯ppt病理解剖圖2肺泡上皮細胞內病毒樣顆粒TEM37編輯ppt臨床表現(xiàn)潛伏期：1~16d，常見為3~5d。典型患者分三期：早期：急起，發(fā)熱〔首發(fā)，99.3-100%，>38.0℃〕、畏寒〔偶有〕，呈弛張熱、不規(guī)那么熱或稽留熱，熱程多為1~2周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，局部患者有干咳、胸痛、腹瀉，無上呼吸道卡他病癥。3~7d后出現(xiàn)下呼吸道病癥干咳、少痰，偶有血絲痰，胸悶，肺部體征不明顯，局部可聞少許濕啰音或肺實變體征38編輯ppt臨床表現(xiàn)39編輯ppt臨床表現(xiàn)進展期：10～14d到達頂峰，全身感染中毒病癥加重頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，略活動即出現(xiàn)氣喘、心悸、胸悶,肺實變體征進一步加重，被迫臥床。易發(fā)生呼吸道繼發(fā)感染死亡率10%左右〔有根底病40%～50%〕：急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕恢復期：病程2～3周后，發(fā)熱漸退，其他病癥與體征減輕乃至消失肺部炎癥吸收和恢復那么較慢〔體溫正常后仍需2周左右才能完全吸收〕40編輯ppt臨床表現(xiàn)輕型：臨床病癥輕，病程短重型：病情重，進展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕特殊人群：兒童：病情似較成人輕；孕婦：早期易流產，晚期病死率增加；老年患者病癥不典型，如不伴發(fā)熱或同時合并細菌性肺炎；近期手術或根底疾?。翰灰园l(fā)熱為首發(fā)病癥41編輯ppt臨床表現(xiàn)42編輯ppt實驗室檢查血常規(guī)病程初期到中期WBC正?；蛳陆担馨图毎嫈?shù)絕對值常減少，局部病例血小板減少流式細胞檢查：T淋巴細胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細胞均減少,尤以CD4+亞群減低明顯。血液生化檢查丙氨酸氨基轉移酶〔ALT〕、乳酸脫氫酶〔LDH〕及其同功酶等均有不同程度升高血氣分析發(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低43編輯ppt六實驗室檢查血清學檢測ELISA和IFA〔免疫熒光法〕檢測血清中SARS-CoV特異性抗體〔敏感性及特異性均大于90%〕IgM發(fā)病1周后出現(xiàn)，急性期和恢復早期達頂峰，3個月后消失；IgG檢出率：第1周：檢出率低或檢測不到；第2周末檢出率80%以上；第3周末95%以上，病后6個月仍保持高滴度。單克隆抗體技術檢測SARS-CoV特異性抗原，用于早期診斷44編輯ppt實驗室檢查分子生物學檢測RT-PCR法檢查SARS-CoVRNA〔呼吸道分泌物、血液、糞便等標本〕45編輯ppt實驗室檢查細胞培養(yǎng)與別離病毒呼吸道分泌物，血液等標本接種到Vero細胞中進行培養(yǎng)，別離到病毒后用RT-PCR或免疫熒光法進行鑒定。46編輯ppt實驗室檢查影像學檢查〔X線和CT檢查〕磨玻璃樣影像和肺實變影像絕大局部患者在起病早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變起病初期常呈單灶病變，短期內病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，局部患者進展迅速，呈大片狀陰影重癥患者X線胸片顯示兩側肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺〞肺部陰影吸收、消散較慢陰影改變與臨床病癥體征有時可不一致

47編輯ppt實驗室檢查類圓形磨玻璃樣48編輯ppt實驗室檢查早期呈斑片狀或網(wǎng)狀改變49編輯ppt實驗室檢查起病初期常呈單灶病變，短期內病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，局部患者進展迅速，呈大片狀陰影50編輯ppt實驗室檢查重癥患者X線胸片顯示兩側肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺〞

51編輯ppt并發(fā)癥肺部繼發(fā)感染肺間質改變縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變心肌病變骨質缺血性改變52編輯ppt診斷53編輯ppt診斷依據(jù)流行病學資料發(fā)病前2周內有與SARS患者密切接觸，或受傳染的群體發(fā)病之一或有明確傳染他人的證據(jù)發(fā)病前2周內曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行的區(qū)域54編輯ppt診斷依據(jù)病癥與體征起病急，發(fā)熱，偶有畏寒，伴頭痛、關節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫肺部體征不明顯，局部患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征55編輯ppt實驗室檢查外周血白細胞計數(shù)一般不升高或降低，淋巴細胞計數(shù)常減少；局部患者血小板減少血清學檢查用IFA或ELISA檢測患者血清特異性抗體，特異性IgM(+),或特異性IgG抗體急性期和恢復期抗體滴度升高4倍或以上時可作為確定診斷的依據(jù)，但檢測陰性不能排除本病的診斷。診斷依據(jù)56編輯ppt胸部影像檢查有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，局部患者進展迅速，短期內融合成大片狀陰影常為多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢肺部陰影與病癥體征可不一致，必須動態(tài)觀察肺部病變情況診斷依據(jù)57編輯ppt臨床診斷病例對于有SARS流行病學依據(jù)，有病癥，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的根底上，假設分泌物SARS-CoVRNA檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉，或抗體滴度4倍及以上增高，那么可作出確定診斷診斷依據(jù)58編輯ppt診斷標準疑似病例對于缺乏明確流行病學依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證對于有流行病學依據(jù)，有臨床病癥，但尚無肺部X線影像學變化，也應作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診醫(yī)學隔離觀察病例對于近2周內有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應進行醫(yī)學隔離觀察2周59編輯ppt重癥SARS的診斷標準：〔具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重癥SARS〕呼吸困難，呼吸頻率≥30次/min，且伴有以下情況之一胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積1/3以上病情進展，48小時內病灶面積增大超過50%且占雙肺總面積的1/4以上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg〔39.9kPa〕出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征〔MODS〕診斷標準60編輯ppt鑒別診斷

流感：流感主要根據(jù)當時、當?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無SARS流行病學依據(jù)，卡他病癥較突出，外周血淋巴細胞常增加發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和病癥必要時輔以流感和SARS的病原學檢查其他上呼吸道感染：細菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患61編輯ppt預后

本病是自限性疾病，大局部患者經(jīng)綜合性治療后痊愈少數(shù)患者可進展至ARDS甚至死亡我國患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重癥患者、患有其他嚴重根底疾病以及年齡超過50歲的患者死亡率明顯升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化62編輯ppt治療隔離和護理按呼吸道傳染病隔離和護理疑似病例與臨床診斷病例分開收治密切觀察病情變化，發(fā)病14天內都屬于進展期。心理輔導63編輯ppt治療一般治療臥床休息咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫對癥治療心、肝、腎等器官功能損害腹瀉患者應注意補液及糾正水、電解質失衡早期可給予持續(xù)鼻導管吸氧64編輯ppt治療腎上腺糖皮質激素：抑制異常免疫病理反響，減輕全身炎癥反響，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。

有以下指征之一即可早期應用：嚴重中毒病癥，高熱3天不退；48小時肺部陰影進展＞50%；急性肺損傷或出現(xiàn)ARDS。65編輯ppt治療腎上腺糖皮質激素：建議采用半衰期短的激素成人推薦劑量相當于甲潑尼龍80~320mg/d，可根據(jù)病情及個體差異進行調整，待病情緩解或胸片上陰影有所吸收后逐漸停用；一般3-5天減量1/3，通常靜脈給藥1-2周后可改為口服潑尼松龍。一般不超過4周；注意激素不良反響：抑制胃酸、預防繼發(fā)感染〔細菌、病毒〕應用禁忌癥：在SARS治療中無禁忌癥。66編輯ppt治療預防和治療繼發(fā)感染治療和控制繼發(fā)細菌、真菌感染，亦可用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷早期抗病毒治療目前尚無針對SARS-CoV的特異性藥物早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物洛匹那韋〔lopinavir〕及利托那韋〔ritonavir〕等增強免疫功能治療重癥患者可試用增強免疫功能的藥物〔胸腺肽、丙球等〕，療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用中醫(yī)藥治療67編輯ppt重癥病例的處理嚴格動態(tài)觀察和監(jiān)護生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測盡可能收入重癥監(jiān)護病房治療68編輯ppt治療重型病例的處理使用無創(chuàng)正壓機械通氣〔NPPV〕應用指征：呼吸頻率>30次/分；吸氧5L/min條件下，SpO2<93%。69編輯ppt治療重型病例的處理禁忌癥：有危及生命的情況，需緊急插管；意識障礙嘔吐、上消化道出血氣道分泌物多和排痰障礙不能配合NPPV治療血流動力血不穩(wěn)定和有多器官功能損害70編輯ppt治療重型病例的處理使用有創(chuàng)正壓機械通氣應用指征：經(jīng)NPPV治療病情無改善，表現(xiàn)為面罩氧濃度5L/min條件下，SpO2<93%。肺部病灶仍增加。不能耐受NPPV，明顯氣促；中毒病癥明顯，病情急劇惡化。71編輯ppt治療重型病例的處理出現(xiàn)休克或MODS，予相應支持治療：在MODS中，肺、腎衰竭、消化道出血和DIC發(fā)生率較高。2個或2個以上的臟器衰竭的病死率為69%早期防治中斷惡性循環(huán)，是提高治愈率的重要環(huán)節(jié)72編輯ppt預防控制傳染源

疫情報告2003年4月我國將SARS列入法定傳染病管理范疇2004年12月傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預防、控制措施采取甲類傳染病的方法執(zhí)行發(fā)現(xiàn)或疑心本病時，應盡快向衛(wèi)生防疫機構報告早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療73編輯ppt預防控制傳染源

隔離治療患者對臨床診斷病例和疑似診斷病例應在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進行隔離觀察和治療。同時具備以下三個條件方可考慮出院：體溫正常7天以上；呼吸系統(tǒng)病癥明顯改善；X線胸片明顯吸收。隔離觀察密切接觸者對醫(yī)學觀察病例和密切接觸者，在指定地點接受隔離觀察，為期14d家中隔離注意通風，防止與家人密切接觸74編輯ppt預防切斷傳播途徑社區(qū)綜合性預防開展本病的科普宣傳，保持公共場所通風換氣、空氣流通出現(xiàn)SARS爆發(fā)或流行，可以實施國境衛(wèi)生檢疫、國內交通檢疫保持良好個人衛(wèi)生習慣保持良好的個人衛(wèi)生習慣，確保住所或活動場所通風75編輯ppt預防切斷傳播途徑嚴格隔離病人醫(yī)院應設立發(fā)熱門診，建立本病的專門通道病房、辦公室等均應通風良好疑似患者與臨床診斷患者應分開病房收治住院患者應戴口罩，不得任意離開病房患者不設陪護，不得探視醫(yī)護人員及其他工作人員進入病區(qū)時，要切實作好個人防護工作76編輯ppt預防切斷傳播途徑77編輯ppt預防切斷傳播途徑病區(qū)及用過的物品嚴格充分消毒78編輯ppt預防切斷傳播途徑工作人員進入病區(qū)切實做好防護79編輯ppt預防切斷傳播途徑實驗室條件要求必須具備生物平安防護條件的實驗室，才能開展SARS患者人體標本或病毒株的檢測或研究工作，以防病毒泄