肺栓塞 (5)教學(xué)課件

外科圍術(shù)期肺栓塞的處理及預(yù)防肺栓塞(5)1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防肺栓塞(5)

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征其中，83%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（PulmonaryThromboembolism,PTE）

肺栓塞(5)

栓子來源：靜脈血栓（83%）主要來源于下肢和腹腔深靜脈的血栓其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手術(shù)（3%）羊水栓塞—分娩（<1%）氣栓—坐位頭顱手術(shù)（<1%）瘤栓—下腔靜脈瘤栓形成（13%）肺栓塞(5)發(fā)病率：美國：每年65萬名美國人發(fā)生PE（3.5‰）

6萬人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發(fā)病率0.5‰-1‰國內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？）歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？

發(fā)病相近，誤、漏診過多？肺栓塞(5)死亡率（極高）美國：10%的急性肺栓塞病人在1小時內(nèi)死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小時內(nèi)死亡肺栓塞(5)分類（按可診斷范圍）無臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷伴輕微臨床癥狀肺栓塞——幾乎不能診斷有明顯臨床癥狀肺栓塞——臨床可診斷急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高）急性亞廣泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺動脈高壓）肺栓塞(5)1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防肺栓塞(5)正常右室右室擴張和衰竭巨大肺栓塞肺栓塞(5)

PE的病理生理學(xué)變化：肺血管床的橫截面積突然減少加上神經(jīng)體液因素，右心后負荷劇增，肺動脈高壓，導(dǎo)致右心衰機械性堵塞、神經(jīng)體液因素所致肺血管收縮及支氣管痙攣等，導(dǎo)致低氧血癥而左心前負荷降低，充盈不全，出現(xiàn)心源性休克肺栓塞(5)1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防肺栓塞(5)臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài),無特異性臨床表現(xiàn)癥狀:突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥呼吸困難—多為靠近中心部的PE引起胸痛—遠端栓子刺激胸膜所致暈厥—腦動脈供血減少、心律失常、迷走反射肺栓塞(5)體征:呼吸頻快(>16次/分)

心動過速(>100次/分)

低血壓肺動脈第二音亢進紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘

因的低氧血癥、循環(huán)衰竭肺栓塞(5)巨大肺栓塞，手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。肺栓塞(5)

生化學(xué)檢查:

乳酸脫氫酶升高白細胞增加、血沉加快凝血及纖溶系統(tǒng)異常

血漿D-二聚體

肺栓塞(5)

溶栓二聚體（D-Dimer,D-D）

D-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體內(nèi)血栓存在，正常參考值為<500μg/L；

D-D診斷PE敏感性高，特異性低，不能區(qū)分PE、深靜脈血栓，甚至感染、腫瘤等；可作為臨床初步篩查試驗，D-D陰性基本可排除PE。肺栓塞(5)動脈血氣分析:

低氧血癥

動脈血-呼末CO2差值增大肺泡-動脈氧分壓差增大肺栓塞(5)

X線胸片肺血管征象改變-近端肺動脈擴張,擴張的肺動脈突然變細;肺血流減少、透光度增加患側(cè)膈肌抬高肺炎樣浸潤狀陰影和肺不張等肺實質(zhì)性改變有近20%患者X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)肺栓塞(5)心電圖既往認為僅有部分PE患者心電圖異?，F(xiàn)認為，幾乎所有患者心電圖均會有不同程度改變，故心電圖動態(tài)變化對肺栓塞有重要診斷價值

肺栓塞最為常見的心電圖表現(xiàn)為SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，高尖P波等肺栓塞(5)超聲心動圖（間接征象）右心擴大右室壁運動異常肺動脈擴張肺動脈內(nèi)血栓（經(jīng)食道超聲敏感性更高一些，但也僅限于葉肺動脈近端的血栓）肺栓塞(5)

CT檢查(螺旋CT)近些年肺栓塞診斷的新進展，可清晰顯示血管樹肺梗塞時，可表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損對主干、葉、段肺動脈的栓塞，診斷率高(100%）對細小肺動脈（亞段）的分支，診斷率稍低肺栓塞(5)

放射性核素肺掃描肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、但特異性低)肺通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為通氣無缺損兩者相結(jié)合,提高診斷率肺栓塞(5)

磁共振（MR）造影增強磁共振血管成像（MRA）可較清楚地顯示肺動脈小分支內(nèi)的栓子部分學(xué)者認為MRA+CTA將共同取代X線肺動脈造影而成為PE的“金標準”肺栓塞(5)肺血管造影（PE診斷的金標準）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈表現(xiàn)為肺動脈的完全阻塞和充盈缺損在行導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管碎栓等介入治療時,也必須先行肺動脈造影以確定血栓的位置和大小肺栓塞(5)

臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）心電圖異常血氣異常鑒別診斷考慮肺栓塞D-dimer肺栓塞診斷流程D-dimer<500

g/L除外急性肺栓塞>500

g/L1、下肢靜脈檢查--評價深靜脈

2、超聲心動----評價心功能核素肺通氣-灌注或者sCT不能確定陰性陽性肺動脈造影肺栓塞(5)

急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率,便于及早治療,降低病死率,國際上對急性肺栓塞的診療程序進行了完善和更新,提出了新觀念和新思維?，F(xiàn)將英國2006年急性肺栓塞規(guī)范化診療流程介紹如下:肺栓塞(5)

急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念(1)對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者,都要考慮可能是急性肺栓塞,增強對急性肺栓塞的診斷意識,只有這樣才能減少漏診和誤診。(2)對于被懷疑急性肺栓塞的患者,都要根據(jù)其病史、癥狀和體征,進行臨床可能性評分(PTP),根據(jù)評分結(jié)果再按照相應(yīng)的流程進行診療。(3)急性肺栓塞臨床可能性評分(PTP)見表1。肺栓塞(5)急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念

表1肺栓塞臨床可能性測評表(PTP)肺栓塞臨床可能性分值深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋3.0心率>100次/min1.5四周內(nèi)有制動或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0

注:低度<2.0;中度2.0～6.0;高度>6.0肺栓塞(5)

急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念這是國際上通用的急性肺栓塞臨床可能性評分表,臨床醫(yī)生要對患者按表逐項進行評分,臨床評分<2.0,則認為肺栓塞臨床可能性小;評分結(jié)果>6.0,則肺栓塞臨床可能性大;評分結(jié)果2.0～6.0,考慮肺栓塞臨床可能性為中度,有可能是,也可能不是,需要臨床醫(yī)師進一步排查。在英國,臨床上首先按照PTP評分,對每一位可疑患者進行評分和排查,此方法簡便易行,深受大家歡迎。肺栓塞(5)1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防肺栓塞(5)目的和原則

目的:維護生命體征的穩(wěn)定；使肺血流再通；并防止其進一步發(fā)展成慢性肺栓塞原則:糾正右心功能不全、糾正低氧血癥、治療低血壓同時進行抗凝或溶栓治療當(dāng)藥物治療難以奏效時,選擇介入治療或外科治療肺栓塞(5)急救治療

循環(huán)支持容量補充!!多巴胺：5-10μg/kg/min多巴酚丁胺3-10μg/kg/min去甲腎上腺素0.2-2μg/kg/min

MAP

80mmHg,CI

2.5L/m2,尿量

50ml/h肺栓塞(5)急救治療

呼吸支持鼻導(dǎo)管吸氧解除支氣管痙攣:β2受體激動劑、氨茶堿等需機械通氣的病人,應(yīng)注意正壓通氣對循環(huán)功能的影響肺栓塞(5)

抗凝治療

目的:預(yù)防肺動脈血栓出現(xiàn)血栓延伸抑制血栓行成中引起的神經(jīng)、體液因子釋放（重要）阻止靜脈血栓的發(fā)展肺栓塞(5)抗凝藥物

普通肝素:首次5000單位靜脈注射，此后500-1000單位/小時持續(xù)靜滴，將APTT延長致對照值的1.5-2倍使用時間為7-10天可明顯提高PE的生存率肺栓塞(5)肝素使用的禁忌癥腦出血消化道出血的急性期顱內(nèi)動靜脈畸形相對禁忌癥既往有出血性疾病產(chǎn)后大手術(shù)后另外，肝腎功能不全者減量使用肺栓塞(5)抗凝藥物

低分子肝素4000-8000單位，皮下注射，2次/日對血小板功能影響小出血傾向發(fā)生少個體差異小肺栓塞(5)抗凝藥物

華法令主要目的在于預(yù)防PE復(fù)發(fā)、預(yù)防靜脈血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外對妊娠初期胎兒發(fā)育有影響肺栓塞(5)溶栓治療

適應(yīng)癥:廣泛型急性肺栓塞（兩支以上肺葉動脈或相當(dāng)范圍）非廣泛型急性肺栓塞伴較嚴重循環(huán)呼吸功能異常，抗凝治療無效

肺栓塞(5)溶栓治療

禁忌癥消化道潰瘍伴出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血腦血管疾病或脊髓疾病術(shù)后其他活動性內(nèi)出血肺栓塞(5)溶栓治療的禁忌證

相對禁忌證

控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)10天內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史、胃腸道出血、嚴重外傷史等1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)2月內(nèi)出血性中風(fēng)肺栓塞(5)溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負荷量25萬單位,30分靜脈注射,然后10萬單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負荷量4400單位/kg,10分靜脈注射,然后4400單位/kg/h,連續(xù)12-24h靜脈給藥注射用阿替普酶肺栓塞(5)PE介入治療的適應(yīng)癥急性廣泛型肺栓塞伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定,特別是有心源性休克或右心功能不全患者藥物溶栓療法失敗或具有禁忌前提條件是具有實施介入治療的專業(yè)隊伍.肺栓塞(5)PE的介入治療導(dǎo)管溶栓術(shù)導(dǎo)管吸栓術(shù)局部機械消散術(shù)導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù)肺栓塞(5)1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防肺栓塞(5)肺栓塞的危險因素:遺傳性(原發(fā))抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥血栓的先天性易患因素被認為是罕見的,但對小于40歲出現(xiàn)原因不明以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性。目前認為,PE病人有許多遺傳傾向—原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓肺栓塞(5)肺栓塞的危險因素:獲得性(繼發(fā))高齡、肥胖、吸煙、制動創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療、卒中慢性靜脈機能不全腎病綜合征、心力衰竭妊娠/產(chǎn)后期、口服避孕藥

。肺栓塞(5)高危人群長期臥床長期口服避孕藥物、妊娠或分娩血栓性靜脈炎、靜脈曲張心臟?。ㄞ唐涫秋L(fēng)心病伴心衰房顫和細菌性心內(nèi)膜炎者）嚴重創(chuàng)傷、長骨骨折外科手術(shù)，靜脈插管肥胖、惡性腫瘤患者（可能與凝血機制異常有關(guān)）下肢靜脈回流淤滯(體位不當(dāng)如久坐)血流緩慢肺栓塞(5)基礎(chǔ)疾病

1.高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上。2.心臟?。褐匾ｋU因素、見于心房纖顫合并心力衰竭。風(fēng)心病，動脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。3.肥胖：體重超過相應(yīng)的標準值時，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。4.腫瘤：癌癥發(fā)生肺栓塞危險較大。肺，胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。與腫瘤細胞產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)有關(guān)。肺栓塞(5)基礎(chǔ)疾病

5.妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎和多胎孕婦易患血栓癥。6.長期臥床：術(shù)后、創(chuàng)傷、偏癱等，可引起血流循環(huán)減慢，為靜脈血栓的形成創(chuàng)造條件。7.藥物：口服避孕藥可誘發(fā)凝血因子、血小板、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血漿脂蛋白的改變，因而也易發(fā)生血栓，進而造成肺栓塞。8.深靜脈血栓：大多數(shù)肺栓塞的栓子來源于下肢深部靜脈血栓。9.免疫系統(tǒng)異常：抗心磷脂抗體（ACA)是一種可用心磷脂作為抗原來進行免疫測定的一種抗體。ACA的存在，常伴有血栓形成的傾向。肺栓塞(5)肺栓塞的先兆因素：1.靜脈血瘀滯2.高凝狀態(tài)3.術(shù)后或分娩后肺栓塞(5)

肺栓塞特點(三高)

發(fā)病率高、死亡率高、治療費用高但具有很好的可預(yù)防性,被稱為

最可預(yù)防的致命性心血管疾病肺栓塞(5)深靜脈血栓形成---肺栓塞

-------一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VenousthromboembolismVET）深靜脈血栓形成(DeepvenousthrombosisDVT)肺血栓栓塞癥（PulmonarythromboembolismPTE）

VET=DVT+PTEDVT與PTE在發(fā)病上的一致性

同一疾病在不同階段，不同部位的表現(xiàn)肺栓塞(5)深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一種疾病的不同發(fā)展時期故:PE的預(yù)防=

深靜脈血栓的預(yù)防和治療肺栓塞(5)靜脈血栓病因分析肺栓塞(5)ChangeinthevesselwallActivatedcoagulationfactorsandplateletsDVT發(fā)病機制:Virchow’s三元學(xué)說(靜脈瓣區(qū)血液淤滯)(2)血流緩慢血管璧受損(3)凝血系統(tǒng)和血小板激活*

深靜脈血栓形成肺栓塞(5)

圍手術(shù)期DVT的易發(fā)因素:

活動減少、麻醉及術(shù)中的靜止、圍術(shù)期臥床和制動

血流緩慢(降低35%左右)

局部操作、藥物和其他化學(xué)物質(zhì)、止血帶等

血管壁損傷創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等

凝血系統(tǒng)激活(相對高凝狀態(tài))肺栓塞(5)深靜脈血栓形成(DVT)

腫脹（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%）肺栓塞(5)深靜脈血栓預(yù)防的方法肺栓塞(5)一般預(yù)防措施臨近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧避免內(nèi)膜損傷避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流鼓勵足趾主動活動，深呼吸，咳嗽動作盡早下床活動，必要時穿醫(yī)用彈力襪對年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視肺栓塞(5)

物理方法藥物方法聯(lián)合預(yù)防肺栓塞(5)物理（機械）方法方便，無副作用早期活動，抬高下肢梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣壓力泵（IPS）肺栓塞(5)大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式肺栓塞(5)使靜脈回流速度提高至240%

肺栓塞(5)

彈力襪和壓力泵的應(yīng)用降低血栓發(fā)生對照組（49.4％）彈力襪組（30.0％）彈力襪＋壓力泵術(shù)后（23.3％）彈力襪＋壓力泵全程（15.0％）肺栓塞(5)關(guān)于藥物預(yù)防

用藥種類小分子肝素（LMWH）Xa拮抗劑-利伐沙班、阿哌沙班低劑量普通肝素（LDH）口服抗凝劑—華法令肺栓塞(5)

小分子肝素（優(yōu)點）激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶釋放、不影響血小板功能術(shù)前2-12小時皮下，術(shù)后4千單位,每日1次皮下注射抗凝血反應(yīng)與單位體重藥量呈很好的相關(guān)性，無需實驗室監(jiān)測（非住院病人）更少發(fā)生創(chuàng)傷處血腫肺栓塞(5)

小分子肝素（注意事項）

1.老年人

2.慢性腎功能不全者（肌酐清除率低于30ml/min）

3.魚精蛋白只能部分拮抗其作用肺栓塞(5)

Xa拮抗劑—利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班（Rivaroxaban）—拜耳公司生產(chǎn)、國內(nèi)已上市，10mg，口服，1次/日;

高選擇性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長PT和aPTT;阿哌沙班（Apixaban）—輝瑞公司生產(chǎn)、國內(nèi)尚未上市，2.5mg，口服，2次/日

肺栓塞(5)XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

外源性凝血系統(tǒng)XIIa肺栓塞(5)

低劑量普通肝素抗凝效果明確半衰期短，出現(xiàn)問題停藥多可緩解可被魚精蛋白拮抗個體差異，需反復(fù)檢測凝血指標（院外使用不便）對血小板產(chǎn)生影響肺栓塞(5)口服抗凝藥---華法令使用方便，可以口服抗凝效果明確起效慢，需與肝素重疊使用數(shù)日半衰期長需測定凝血指標監(jiān)測抗凝效果在安全范圍肺栓塞(5)

圍術(shù)期各預(yù)防措施的有效性比較Geertset.al.Chest2001*壓力泵肝素低分子肝素

需要強調(diào)：

高風(fēng)險病人更應(yīng)采用

物理-藥物的聯(lián)合

措施！肺栓塞(5)

不同風(fēng)險患者的DVT預(yù)防肺栓塞(5)外