魚骨圖措施(頭在前)（跌倒、墜床、非計劃拔管、壓瘡）

管理方面環(huán)境設(shè)施方面管理方面環(huán)境設(shè)施方面護理部組織跌倒/墜床相關(guān)知識培訓(xùn)增添坐便器護理部組織跌倒/墜床相關(guān)知識培訓(xùn)增添坐便器 增加扶手盡量安排有護欄的床 保持地面干燥護士長加強防跌倒措施的督查盡量安排有護欄的床 建立完善的獎懲機制，考核成績與績效掛鉤跌倒、墜床改進措施 夜間開啟床頭燈或地?zé)舻?、墜床改進措施 運用以往病例，告知陪護的重要性，積極配合主動巡視病房，關(guān)注患者所需時向醫(yī)護人員及家屬訴說不適，主動尋求幫助宣教到位，增加宣教次數(shù) 家屬時刻留意患者病人及家屬方面 病人及家屬方面護士人員方面護士人員方面制度材料制度材料合理配置人力資源，合理配置人力資源，杜絕護士超負(fù)荷運轉(zhuǎn) 充分發(fā)揮高年資護士的作用，調(diào)動參與安全管理的積極性 各種管道清楚標(biāo)識刻度充分發(fā)揮高年資護士的作用，調(diào)動參與安全管理的積極性選擇符合要求的材料 選擇符合要求的材料非計劃性拔管改進措施 非計劃性拔管改進措施正確掌握固定導(dǎo)管的方法,如二次固定、井字固定法等正確掌握固定導(dǎo)管的方法,如二次固定、井字固定法等提高護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程 提高護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程家屬隨時陪護家屬隨時陪護有效約束肢體，避免患者躁動不安 有效約束肢體，避免患者躁動不安醫(yī)生適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，按正確時間拔管向患者及家屬宣教意外拔管的嚴(yán)重后果 努力營造安全文化氛圍并分析不安全因素產(chǎn)生的原因努力營造安全文化氛圍并分析不安全因素產(chǎn)生的原因方法方法人人管理方面管理方面設(shè)施方面加強交接制度督查，將皮膚觀察納入交接班內(nèi)容設(shè)施方面加強交接制度督查，將皮膚觀察納入交接班內(nèi)容壓瘡措施落實督查納入日常督查，考核分值與績效掛鉤壓瘡措施落實督查納入日常督查，考核分值與績效掛鉤及時修理，必要時更換氣墊床使用通氣較好的尿墊 使用通氣較好的尿墊 加強壓瘡高風(fēng)險人群督導(dǎo) 增加移動床欄 組織壓瘡知識培訓(xùn)壓瘡改進措施 壓瘡改進措施 正確運用評估工具進行自律性教育，將護理措施落實到實處加強營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀況進行自律性教育，將護理措施落實到實處加強營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀況 加強健康宣教、督查飲食與活動通過加強溝通、指導(dǎo)，提高配合度加強健康宣教、督查飲食與活動強化警示標(biāo)識的運用強化警示標(biāo)識的運用病人方面護士方面