出血性進(jìn)展性卒中的相關(guān)臨床因素探究

出血性進(jìn)展性卒中的相關(guān)臨床因素探究目的：出血性腦卒中,又稱腦出血,是一種嚴(yán)重的卒中亞型,具有較高的死亡率和致殘率。出血性進(jìn)展性卒中比非進(jìn)展性出血性卒中預(yù)后更差,故對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制、預(yù)測(cè)方法和治療手段的研究具有更加重要的臨床意義。出血性進(jìn)展性卒中按其發(fā)生時(shí)間可分為三類,即：急性出血性進(jìn)展性卒中、亞急性出血性進(jìn)展性卒中和慢性出血性進(jìn)展性卒中。急性出血性進(jìn)展性卒中的主要臨床表現(xiàn)是早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化,而主要原因是早期血腫擴(kuò)大；亞急性進(jìn)展性卒中的主要臨床表現(xiàn)是亞急性期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化,而最主要原因是血腫周圍腦水腫。本實(shí)驗(yàn)擬對(duì)急性出血性進(jìn)展性卒中和亞急性出血性進(jìn)展性卒中分別進(jìn)行前瞻性臨床觀察性研究和回顧性病例對(duì)照研究,探索急性和亞急性出血性進(jìn)展性卒中的主要相關(guān)臨床因素和可能預(yù)測(cè)方法。對(duì)于急性進(jìn)展性出血性卒中,我們主要研究了與早期血腫擴(kuò)大相關(guān)的臨床因素,重點(diǎn)研究了糖化血紅蛋白、血脂水平、血腫密度不勻征與早期血腫擴(kuò)大的關(guān)系,以及利用臨床和影像學(xué)特征對(duì)早期血腫擴(kuò)大進(jìn)行預(yù)測(cè)的方法；對(duì)于亞急性出血性進(jìn)展性卒中,主要通過識(shí)別亞急性進(jìn)展的病例,分析了發(fā)生亞急性進(jìn)展病例的臨床特點(diǎn)和亞急性進(jìn)展的可能原因,并初步探索了亞急性進(jìn)展的可能預(yù)測(cè)因素。方法：本實(shí)驗(yàn)分為兩個(gè)部分進(jìn)行。1.前瞻性臨床觀察性研究：收集2013年10月1日至2014年4月1日間由CT診斷為急性自發(fā)性腦出血于湘雅二醫(yī)院住院的病例,依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例,分別對(duì)病例進(jìn)行急診評(píng)估、入院評(píng)估、24-72小時(shí)評(píng)估和治療方案評(píng)估,記錄病例一般情況、入院生命體征、病史、個(gè)人史、初始和復(fù)查CT影像學(xué)征象、治療方案以及是否發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重,資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2.回顧性病例對(duì)照研究：通過中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院縮微病歷系統(tǒng),查詢中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2007年12月至2010年12月以“腦出血”入院的病例,依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例,從病歷記錄中提取病例各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)如一般情況、生命體征、病史、個(gè)人史、部分初始和復(fù)查CT影像學(xué)征象、病程中有無加重及治療方案；選擇所有發(fā)生亞急性進(jìn)展的病例作為病例組,按1：2比例選擇對(duì)照組,資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：1.前瞻性臨床觀察性研究：本實(shí)驗(yàn)共收集病例40例,10例發(fā)生早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重,發(fā)生率為25%。有9例進(jìn)展原因?yàn)樵缙谘[擴(kuò)大,1例進(jìn)展原因?yàn)榉尾扛腥尽?0例中,有11例發(fā)生早期血腫擴(kuò)大,發(fā)生率為27.5%。早期血腫擴(kuò)大組發(fā)病-首次CT時(shí)間顯著低于無早期血腫擴(kuò)大組(p=0.007)。早期血腫擴(kuò)大組PT、INR、APTT值顯著低于無早期血腫擴(kuò)大組(PT:11.7±0.7sVS12.7±0.9,p=0.002;INR:0.9±0.1VS1±0.1,p=0.002;APTT:33.7±3.1sVS38±5.8s,p=0.033)。早期血腫擴(kuò)大組平均HDL-C顯著高于無早期血腫擴(kuò)大組(1.17±0.33mmol/LVS0.82±0.29mmol/L,P=0.003)。篩選出發(fā)病-首次CT時(shí)間、年齡、PT、APTT、INR、HDL和APTT與PT交互作用共7個(gè)變量進(jìn)入多因素Logistic回歸分析,最后得出年齡<55.5歲、高密度脂蛋白膽固醇≥1.005mmo1/L、APTT<37.1s且PT<12.05s可能是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因素。2.回顧性病例對(duì)照研究：經(jīng)過仔細(xì)查看病例,共納入發(fā)生亞急性進(jìn)展性腦出血的病例21例。在無亞急性進(jìn)展發(fā)生的余下病例中,按照1：2比例隨機(jī)選擇42例病例作為對(duì)照組。21例中,9例進(jìn)展可能原因?yàn)槟X水腫；5例可能進(jìn)展原因?yàn)榉尾扛腥荆?例可能進(jìn)展原因?yàn)槟X水腫合并肺部感染；1例可能進(jìn)展原因?yàn)槟X室內(nèi)出血增多；1例可能進(jìn)展原因?yàn)闃蚰X、腦橋再出血；4例可能進(jìn)展原因不詳。所有發(fā)生亞急性進(jìn)展的21名病例中共死亡5例。亞急性期進(jìn)展組入院后空腹血糖值(8.98±3.8VS6.45±3.29,p=0.030)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平(82.3%±8.43%VS77.3%±8.33%,p=0.037)顯著高于無亞急性期進(jìn)展組,而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平顯著低于無亞急性期進(jìn)展組(10.88%±5.99%VS14.99%±5.98%,p=0.014)。中性粒細(xì)胞百分比≥74.6%者發(fā)生亞急性進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是中性粒細(xì)胞百分比<74.6%者的4.93倍,淋巴細(xì)胞百分比<6.75%者發(fā)生亞急性進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是淋巴細(xì)胞百分比≥6.75%者的24.62倍。結(jié)論：1.前瞻性臨床觀察性研究：糖化血紅蛋白水平可能不是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)指標(biāo)；血腫密度不勻是否為早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)指標(biāo)還需進(jìn)一步研究；高密度脂蛋白膽固醇水平高可能和早期血腫擴(kuò)大有關(guān)；早期脫水藥物應(yīng)用和止血藥物應(yīng)用對(duì)早期血腫擴(kuò)大可能沒有明顯影響；血壓控制在收縮壓<140mmHg可能顯著減少早期血腫擴(kuò)大發(fā)生；年齡<55.5歲、高密度脂蛋白膽固醇≥1.005mmol/L、APTT<37.1s且PT<12.05s可能是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因素。2.回顧性病例對(duì)照研究：導(dǎo)致亞急性進(jìn)展性出血性卒中的主要原因是