2023神經(jīng)刺激技術(shù)對神經(jīng)源性吞咽障礙治療效果的研究進(jìn)展

2023神經(jīng)剌激技術(shù)對神經(jīng)源性吞咽障礙治療效果的研究進(jìn)展（完整版）

吞咽是一種感覺及運(yùn)動(dòng)均參與的高度復(fù)合的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)，涉及數(shù)對腦神

經(jīng)參與以及20對以上的肌肉協(xié)調(diào)控制，同時(shí)也需要大腦皮層及腦干的協(xié)

調(diào)，才能安全有效地完成吞咽過程，將食物順利輸送到胃。

當(dāng)吞咽過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就會(huì)發(fā)生吞咽障礙，臨床上通常將

吞咽障礙分為結(jié)構(gòu)性和神經(jīng)源性兩大類，結(jié)構(gòu)性吞咽障礙主要是指吞咽通

道發(fā)生結(jié)構(gòu)性病理改變，如頭頸部腫瘤、慢性炎癥以及腫瘤的化放療術(shù)后

等；神經(jīng)源性吞咽障礙是指中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉傳遞或者肌肉

疾病等引起廣泛大腦皮質(zhì)及腦干等部位病變引起，可見于腦卒中、肌萎縮

側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化癥、癡呆、帕金森病和重癥肌無力等疾病。

吞咽障礙的發(fā)病率因病而異，研究發(fā)現(xiàn)，全世界每年因?yàn)楦魇礁鳂蛹膊?dǎo)

致的神經(jīng)源性吞咽障礙的患者達(dá)40萬~80萬，這一人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過結(jié)構(gòu)性

吞咽障礙。神經(jīng)源性吞咽障礙最終導(dǎo)致了患者多方面問題，如因食物攝入

量不足引起的營養(yǎng)不足，因間歇置管引起的生活質(zhì)量下降以及因滲漏、誤

吸引起的吸入性肺炎等問題，對患者的身體、心理都造成了較為嚴(yán)重的傷

害。

目前神經(jīng)源性吞咽障礙的治療主要依賴于康復(fù)干預(yù)，其核心是提高從口咽

部到吞咽中樞的感覺反饋，增加吞咽相關(guān)肌肉的收縮，防止其萎縮，最終

通過代償性姿勢來最大程度地改善吞咽功能，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率,

降低病死率。

神經(jīng)源性吞咽障礙康復(fù)干預(yù)治療方式較多，有傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練、針灸、神經(jīng)

發(fā)育療法、球囊擴(kuò)張術(shù)、神經(jīng)刺激技術(shù)等。

現(xiàn)對常用的神經(jīng)刺激技術(shù)在神經(jīng)源性吞咽困難患者中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜

述，以期為患者選擇個(gè)體化康復(fù)治療措施提供可供參考建議。

一、神經(jīng)源性吞咽障礙的病理生理機(jī)制

正常吞咽過程起源于攝食后形成食團(tuán)，食團(tuán)入咽，該過程刺激舌咽、迷走

神經(jīng)等將感覺由腦干傳入大腦皮質(zhì)后，大腦皮質(zhì)將運(yùn)動(dòng)信號(hào)傳入皮質(zhì)下行

纖維，再傳導(dǎo)至腦干，由腦干中延髓的"中樞模式發(fā)生器"整合信息后，協(xié)

調(diào)口咽部、喉部、食管部位的肌肉收縮，最后食團(tuán)通過食管完成整個(gè)吞咽

過程。

在此過程中，包括丘腦、紅核、黑質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等在內(nèi)的錐體外系對

于協(xié)調(diào)吞咽的隨意精細(xì)運(yùn)動(dòng)、吞咽肌肉張力等至關(guān)重要。

當(dāng)神經(jīng)源性疾病致使外周神經(jīng)核團(tuán)、延髓吞咽中樞、大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下纖

維中任一位置調(diào)節(jié)受損或錐體外系損傷時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)源性吞咽障礙。

二、神經(jīng)刺激技術(shù)分類

(-)外周神經(jīng)刺激

1.咽部電刺激(PES)

是一種經(jīng)口或經(jīng)鼻將導(dǎo)管放入咽腔，在局部施加電流刺激咽部黏膜的神經(jīng)

調(diào)控技術(shù)。

其作用機(jī)制可能有兩個(gè)：

其一，在治療過程中，PES刺激大腦吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)誘導(dǎo)其重組；

其二，PES增加了口咽、鼻咽部黏膜處舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)的感覺傳入,

該部分的纖維直接與孤束核相連，上行傳入到腦干及皮質(zhì)下區(qū)域，這兩者

共同作用提高了大腦吞咽感覺運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性，從而改善了吞咽功能。

Suntrup-krueger等研究發(fā)現(xiàn),PES還能促進(jìn)唾液中的神經(jīng)肽P物質(zhì)分泌

增加，增強(qiáng)了吞咽反射。

Sasegbon等研究認(rèn)為，相比其他頻率而言，5Hz頻率能夠刺激咽部黏膜

的運(yùn)動(dòng)功能，更好地誘發(fā)大腦吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的興奮性。

2.神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）

是通過低頻脈沖電刺激舌骨上相關(guān)部位，刺激包括二縮肌前腹在內(nèi)的舌骨

肌群收縮，提高吞咽相關(guān)肌群收縮力量，同時(shí)提高舌咽復(fù)合體的動(dòng)度，改

善吞咽功能的同時(shí)加強(qiáng)吞咽過程中的氣道保護(hù)；此外，NMES還可以通過

促進(jìn)吞咽反射的建立、增強(qiáng)局部感覺刺激等機(jī)制改善吞咽功能。

80Hz頻率的NMES應(yīng)用最為廣泛研究中最常見的持續(xù)時(shí)間是700ps;

NMES的應(yīng)用強(qiáng)度范圍在7~28mA，隨著療程的進(jìn)展，患者對電流的耐

受性會(huì)增加,因此在達(dá)到患者的痛閾之前高強(qiáng)度NMES的效果更為顯著；

電極位置建議優(yōu)先放置于頸部前側(cè)，以舌骨上或舌骨下區(qū)、甲狀腺肌、咽

外側(cè)區(qū)等位置為代表；NMES的治療時(shí)間為20~60min,而30min是

常用的治療時(shí)間。

（二）無創(chuàng)性腦刺激

1.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）

是一種通過促進(jìn)皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域之間的功能連接變化，改變大腦皮層的

皮質(zhì)興奮性，提高皮質(zhì)可塑性的刺激技術(shù)。

高頻rTMS（>1Hz）產(chǎn)生興奮性作用，而低頻rTMS（<1Hz）則產(chǎn)生

抑制性作用。

Du等的研究通過對不同頻率rTMS對腦梗死后吞咽障礙的影響發(fā)現(xiàn)，推

薦將患側(cè)10Hz的rTMS用于腦梗死后吞咽障礙患者的康復(fù)治療。

除此以外，小腦在吞咽時(shí)可被激活，進(jìn)而調(diào)節(jié)咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)對吞咽功能產(chǎn)生

影響，Sasegbon等通過在小腦施加10Hz的rTMS,發(fā)現(xiàn)咽部的興奮性

增加，改善了吞咽功能，這種方式尤其適用于伴有后顱窩區(qū)腦損害患者。

此外，Lia。等對rTMS治療在卒中后吞咽困難的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，停止治

療4周后，rTMS組仍比非rTMS組患者保持更好的吞咽功能，表明rTMS

對吞咽功能的改善具有持續(xù)性。

Cheng等研究發(fā)現(xiàn)，通過rTMS對健康人咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的預(yù)適應(yīng)刺激，能夠

敏化咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)；然后在一個(gè)最佳時(shí)間間隔內(nèi)實(shí)施條件刺激，這兩者共同

作用能夠更強(qiáng)地誘導(dǎo)咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的可塑性，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的rTMS治療。

2.經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）

是一種通過持續(xù)而微弱的直流電刺激大腦局部，使得局部神經(jīng)元膜電位發(fā)

生改變，調(diào)節(jié)目標(biāo)腦區(qū)的皮質(zhì)興奮性，從而改善相關(guān)腦功能的無創(chuàng)性腦刺

激技術(shù)。

陰極tDCS通過刺激降低皮質(zhì)興奮性起到抑制作用，而陽極tDCS則通過

刺激增加皮質(zhì)興奮性起到興奮作用。tDCS對皮質(zhì)興奮性的作用受電流強(qiáng)

度、極性及持續(xù)時(shí)間的影響。

一般來說，陽極電極放置于患側(cè)咽皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，陰極電極放置于健側(cè)眶上

區(qū)，電流強(qiáng)度以低于2mA為宜。

He等通過對卒中后吞咽障礙的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度tDCS(1.6~2mA)

與低強(qiáng)度tDCS(1~1.5mA)對比,前者對卒中后吞咽困難的治療效果

更佳。

雙側(cè)tDCS可調(diào)節(jié)大腦運(yùn)動(dòng)感覺皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)和網(wǎng)絡(luò)之間的局部神經(jīng)元活動(dòng)

及神經(jīng)元之間的連通性,因此雙側(cè)tDCS效果優(yōu)于單側(cè)tDCS。目前tDCS

對于吞咽障礙的作用持續(xù)時(shí)間有長有短，尚無確切時(shí)間。

但有研究發(fā)現(xiàn)，陽極tDCS作用于初級運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(M1區(qū))持續(xù)時(shí)間大于

26min后，皮質(zhì)興奮性反而降低。

Li等研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)使用陽極tDCS效果優(yōu)于單側(cè)陽極tDCS0

Feng等研究發(fā)現(xiàn)tDCS在慢性腦卒中患者中更為常用。此外"DCS還可

增加局部腦血液循環(huán)。

（三）配對關(guān)聯(lián)刺激（PAS）

PAS是一種將外周神經(jīng)刺激技術(shù)與無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)相結(jié)合的康復(fù)治療手

段，其將兩種技術(shù)通過特定的時(shí)間間隔分開實(shí)施，能夠強(qiáng)烈誘導(dǎo)咽運(yùn)動(dòng)皮

質(zhì)的興奮性。

Zhang等研究表明，對于卒中后吞咽障礙的患者而言，NMES聯(lián)合rTMS

治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用rTMS或NMES0

鄭秀琴等研究表明高頻rTMS聯(lián)合NMES能顯著改善帕金森病患者的吞

咽困難。

三、神經(jīng)刺激技術(shù)之間的療效對比分析

（-）外周神經(jīng)刺激技術(shù)的療效對比分析

NMES以其最易使用、費(fèi)用低為特點(diǎn)，在腦卒中后吞咽障礙中使用頗為廣

泛，在其他神經(jīng)疾病引起的吞咽障礙中研究較少。

研究發(fā)現(xiàn)，NMES聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練是改善卒中后吞咽障礙最常用的康復(fù)

治療方法。而PES需要經(jīng)口或經(jīng)鼻插入導(dǎo)管，使用過程可能會(huì)給患者帶來

不適，同時(shí)通過經(jīng)口或經(jīng)鼻的咽部定位具有一定難度，因此在臨床使用具

有一定的局限性，實(shí)用性不如NMES0

然而，對于病情嚴(yán)重需床旁康復(fù)的患者而言，PES以便攜性、可反復(fù)使用

的特點(diǎn)，對該類患者更為適用。

研究表明,PES用于治療卒中后吞咽障礙患者不僅可以改善其吞咽困難，

還能夠提高氣管切開患者的氣管封管率、留置鼻飼管進(jìn)食患者的拔管成功

率。

還有研究發(fā)現(xiàn)，PES對多發(fā)性硬化癥相關(guān)性吞咽障礙改善效果較好。

（二）無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)的療效對比分析

1.作用機(jī)制、特點(diǎn)對比分析

研究發(fā)現(xiàn)，吞咽功能可以通過調(diào)節(jié)大腦咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中舌骨上肌群的運(yùn)動(dòng)"熱

點(diǎn)”興奮性來實(shí)現(xiàn)，分別在患側(cè)與健側(cè)施加無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)、雙側(cè)同時(shí)應(yīng)

用無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)，均能改善吞咽功能，但雙側(cè)刺激能更好地改善吞咽

功能，這可能與吞咽功能同時(shí)受雙側(cè)大腦半球支配有關(guān)。

就單側(cè)使用無創(chuàng)曲面刺激技術(shù)來看，患側(cè)興奮性刺激對rTMS更有效，而

對側(cè)興奮性刺激對tDCS更為有效。

從使用性來看"DCS是一種安全、便捷、易于使用的技術(shù)，但其在治療

過程中需要大面積紗布覆蓋在頭顱表面，準(zhǔn)確定位刺激區(qū)域相對較難，因

此對吞咽功能的改善效果不如rTMS,相對于rTMS來說，對于因病情不

穩(wěn)定需在床旁進(jìn)行康復(fù)治療患者"DCS更為適用。

2.不同疾病對比分析

tDCS用于治療神經(jīng)源性疾病所致吞咽障礙，如卒中、帕金森病、多發(fā)性

硬化等均取得積極效果。

有研究表明，帕金森病的強(qiáng)直以及運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀會(huì)使患者口腔運(yùn)送能力

差，食物滲漏入氣管，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。而rTMS作用于大腦初級運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)

區(qū)（M1）不但能夠改善帕金森病患者的吞咽功能，而且能夠同時(shí)改善其

運(yùn)動(dòng)癥狀。

與卒中不同的是，帕金森病后吞咽障礙的病變部位是雙側(cè)的、廣泛的、不

固定的和進(jìn)行性的。

Huang等通過功能性磁共振動(dòng)態(tài)監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS治療后，帕

金森病吞咽障礙患者的海馬旁回、尾狀核、丘腦的腦激活較治療前增加，

表明rTMS不僅能夠通過刺激神經(jīng)遞質(zhì)釋放改變尾狀核相關(guān)多巴胺水平的

動(dòng)態(tài)平衡，還能夠改善其主觀吞咽感覺，進(jìn)而改善帕金森病患者的吞咽功

（三）不同神經(jīng)刺激技術(shù)之間對比

對于神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病而言，無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)被廣泛用于腦卒中后吞咽

障礙患者的康復(fù)治療。

Cheng等分析rTMS、tDCS、PES對卒中后吞咽困難的研究發(fā)現(xiàn)，rTMS

效果最好，PES.tDCS次之。

相關(guān)研究對神經(jīng)刺激技術(shù)作用于卒中后吞咽困難的療效進(jìn)行Meta分析,

發(fā)現(xiàn)rTMS、tDCS、NMES和PES均能改善吞咽功能，而rTMS可能是

最有效的方法。

四、總結(jié)與展望

對于神經(jīng)源性吞咽障礙患者而言，選擇合適的康復(fù)治療方法對