下頜骨骨折診斷書模板

第第17頁(yè)下頜骨骨折臨床路徑一、下頜骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象：第一診斷為下頜骨骨折〔ICD10：S02.601〕擬行下頜骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)〔二〕診斷依據(jù)：《臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)〔202361版〕有明確的外傷史；臨床檢查存在下頜骨骨折的急性表現(xiàn)和特別表現(xiàn)；影像學(xué)檢查可見明確的骨折影像表現(xiàn)?！踩持委煼桨傅倪x擇：《臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)〔202361版〕有明確的外傷史；全身狀況可耐受全麻手術(shù)，危及生命的全身合并損傷已經(jīng)得到有效處置，生命體征穩(wěn)定；下頜骨有特別動(dòng)度，咬合關(guān)系紊亂，影像學(xué)診斷明確；〔四〕標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天?！参濉尺M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必需符合ICD10S02.601下頜骨骨折疾病編碼；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特別處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！擦承g(shù)前預(yù)備〔術(shù)前評(píng)估〕2天，所必需的檢查工程：血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、血生化；感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；心電圖；影像學(xué)檢查〔包括胸片?！财摺愁A(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2023〕285號(hào)〕執(zhí)行?！捕?0〔另可依據(jù)是否為開放性損傷以及骨折的嚴(yán)峻程度打算抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時(shí)間。〔八〕手術(shù)日為入院第3-7天麻醉方式：全麻；手術(shù)內(nèi)固定物：鈦板鈦釘；術(shù)中用藥：頭孢類抗生素；輸血：視術(shù)中出血狀況而定，一般不考慮輸血?！簿拧?-7天必需復(fù)查的檢查工程:血細(xì)胞分析和影像學(xué)檢查；術(shù)后選用①頭孢菌素〔二代〕3-5天。〔十〕〔圍繞一般狀況、切口狀況、第一診斷轉(zhuǎn)歸：全身一般狀況穩(wěn)定；切口I/甲〔口外切口〕或〔和〕Ⅱ/甲〔口內(nèi)或開放性傷口〕愈合；咬合關(guān)系恢復(fù)；影像學(xué)檢查顯示骨折復(fù)位固定良好。〔十一〕有無變異及緣由分析：1. 需手術(shù)治療的髁突骨折，下頜粉碎性骨折，合并面中部骨折，病理性骨折不進(jìn)入該路徑。二、下頜骨骨折臨床路徑表單□適用對(duì)象：第一診斷為下頜骨骨折〔ICD：S02.601〕行下頜骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：重點(diǎn)醫(yī)囑住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日 重點(diǎn)醫(yī)囑日期1天2天3-7天〔手術(shù)日〕□詢問病史及體格檢查〔手□完成手術(shù)□完成病歷書寫術(shù)〕方案□開術(shù)后醫(yī)囑□開術(shù)前化驗(yàn)單、影像檢查□開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前預(yù)備□術(shù)者完成手術(shù)記錄單、心電圖檢查單、會(huì)診□牙齒潔治〔視狀況而定〕□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程主單〔依據(jù)病情需要〕□取牙模型〔視狀況而定〕□術(shù)者查房要□上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定□術(shù)前爭(zhēng)辯〔視狀況而定〕□向患者/家屬交代病情及診療手術(shù)方式和日期□向患者/家屬交待診療過完成必要的相關(guān)科室會(huì)診術(shù)后留意事項(xiàng)工程和住院事項(xiàng)品協(xié)議書、輸血同意書作□開放性骨折依據(jù)急診診□簽署手術(shù)麻醉知情同意書療程序處理□向患者及家屬交待圍手術(shù)期留意事項(xiàng)□完成術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：I/II/III級(jí)護(hù)理飲食：普食/半流食/流食/糖尿病飲食/其它擬明日在 麻醉下行下頜骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6小時(shí)禁食水術(shù)前留置胃管〔視狀況而定〕長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理12-24小時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前留置尿管〔視狀況而定〕臨時(shí)醫(yī)囑：□血尿便常規(guī)檢查、血型、性疾病篩查□□□常規(guī)皮膚預(yù)備、口腔清潔抗生素〔術(shù)前30分鐘使用〕備血 mL〔視狀況而定〕□□今日在 麻下行下頜骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后 體位□心電圖〔12歲以上患者〕□患者既往根底用藥□心電監(jiān)護(hù)〔視狀況而定〕□超聲心動(dòng)〔65歲以上患□其它特別醫(yī)囑□持續(xù)/〔視者〕狀況而定〕正位胸片下頜曲面體層片+下頜正留置胃管〔視狀況而定〕留置尿管〔視狀況而定〕位片□顱面CT〔視狀況而定〕□輸液＋抗生素備以及病區(qū)的治理制度，如探視制度、陪住制度、請(qǐng)假制度等入院護(hù)理評(píng)估既往史護(hù)理病歷的書寫主護(hù)理打算要協(xié)作醫(yī)生賜予清創(chuàng)護(hù)理者做好防護(hù)工作病人的緊急、恐驚、和愁悶者攝入足夠的養(yǎng)分執(zhí)行入院后相關(guān)化驗(yàn)室檢查，如血、尿、便，必要時(shí)急查送檢

術(shù)前預(yù)備藥敏試驗(yàn)區(qū)域和切口四周的毛發(fā)水〔趾〕甲，更換清潔病服吸引，氧氣等裝置術(shù)前安康指導(dǎo)及心理護(hù)理

術(shù)后護(hù)理取半臥位或平臥頭抬高，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)時(shí)吸出口鼻腔分泌物，舌后墜者，將舌牽出口外固定保持各種管路的通暢親熱觀看患者病情變化及傷口狀況，有無裂開或出血觀看生命體征，神志意識(shí)及瞳孔變化唇部及口腔的護(hù)理，口角涂抹金霉素眼膏，防止口角干裂破潰，保持口腔清潔，賜予口腔沖洗賜予術(shù)后飲食指導(dǎo)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)視患者手術(shù)后活動(dòng)完成“病人苦痛程度評(píng)分”,依據(jù)不同的苦痛程度賜予不同的護(hù)理措施加強(qiáng)夜間巡察病情□無□有，緣由：□無□有，緣由：□無□有，緣由：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名白班小夜班 大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班 大夜班醫(yī)師簽名日期 術(shù)后第1日上級(jí)醫(yī)師查房，觀看病情住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄主觀看引流量要觀看體溫、血壓診觀看傷口療工作手術(shù)復(fù)位

術(shù)后第2-3日 術(shù)后第4-7天〔出院日〕上級(jí)醫(yī)師查房，觀看病情 □上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估手術(shù)住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 效果和傷口愈合，明確是撤除引流〔視引流量而定〕 否出院檢查咬合關(guān)系 □住院醫(yī)師完成出院記錄、拍攝曲面斷層片或CT 病案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的留意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急狀況時(shí)的處理等長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：I級(jí)護(hù)理流食〔未留置胃管者〕長(zhǎng)期醫(yī)囑：□同術(shù)后第一日臨時(shí)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：I級(jí)護(hù)理〔第四日〕II〔第四日臨時(shí)醫(yī)囑：明日出院〔出院前一日〕保存胃管〔留置胃管者〕鼻飼流食〔留置胃管者〕□拍術(shù)后X〔原則上應(yīng)與術(shù)前所拍的片位一樣〕前應(yīng)改為III級(jí)護(hù)理□流食〔未留置胃管者〕重點(diǎn)醫(yī)陪住一人〔頜間牽引者〕2次/日保存胃管〔5-7天拔出胃管后停醫(yī)囑〕鼻飼流食〔留置胃管者，囑□抗生素拔出胃管后改為流食〕□補(bǔ)液〔視術(shù)后進(jìn)食狀況〕停陪住一人〔第四日〕?？谇粵_洗〔5-7日翻開咬合后〕□抗生素〔5-7日?！畴S時(shí)觀看患者狀況溫及呼吸變化保持呼吸道通暢準(zhǔn)時(shí)吸出口鼻腔內(nèi)分泌物觀看傷口有無裂開、出血，保持口腔清潔保持各種管路通暢幫助患者取半臥位加強(qiáng)術(shù)后心理護(hù)理與生活主要護(hù)理工作局部生活需求食足夠的高蛋白、高熱量、需要量者早期下床活動(dòng)反響，覺察問題準(zhǔn)時(shí)處理

隨時(shí)觀看患者狀況親熱觀看患者生命體征變化及腫脹程度觀看管路有無脫出合理膳食，攝取充分養(yǎng)分，以盡快恢復(fù)機(jī)體最正確狀態(tài)保持傷口清潔術(shù)后心理與生活護(hù)理家屬正確了解疾病相關(guān)知治療指導(dǎo)患者功能熬煉依據(jù)患者進(jìn)食狀況及身體恢復(fù)狀況，指導(dǎo)下床活動(dòng)，保證患者安全，防止跌倒

出院指導(dǎo)保持口腔清潔避開面部外傷咬合不良或有其他不適準(zhǔn)時(shí)復(fù)查三個(gè)月內(nèi)禁咬硬物，合理膳食，加強(qiáng)養(yǎng)分三個(gè)月內(nèi)