心肺相互作用新

復(fù)雜先心病患兒呼吸與

循環(huán)的相互作用

1編輯ppt概論生理狀態(tài)下循環(huán)與呼吸系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)，共同維持機(jī)體氧供需的平衡復(fù)雜先心病患兒受心肺轉(zhuǎn)流，心肌缺血及手術(shù)操作的影響，圍術(shù)期容易繼發(fā)循環(huán)與呼吸功能的失衡在術(shù)后早期呼吸與循環(huán)功能的調(diào)整中循環(huán)功能的改善促進(jìn)呼吸功能不全的恢復(fù)呼吸模式及參數(shù)的調(diào)整卻有可能對(duì)循環(huán)帶來正反兩方面的影響2編輯ppt概論術(shù)后早期呼吸功能的調(diào)整受到心臟畸形、手術(shù)方式及機(jī)械通氣參數(shù)等多種因素的影響如何使呼吸與循環(huán)獲得均衡的調(diào)整，防止片面或過度治療導(dǎo)致失衡的加重是治療中必須要考慮的問題術(shù)后治療的目的是使通氣的調(diào)整能夠與血流動(dòng)力學(xué)相匹配，以維持適宜的氧合及心輸出量3編輯ppt主要內(nèi)容復(fù)雜先心病圍術(shù)期心肺相互作用的復(fù)雜性心臟畸形與心肺繼發(fā)性改變CPB與手術(shù)方式的選擇正壓通氣的影響心肺相互作用理念在術(shù)后早期管理中的應(yīng)用雙心室矯治單心室生理姑息性B-T術(shù)全腔手術(shù)4編輯ppt心臟畸形與心肺繼發(fā)性改變心臟畸形導(dǎo)致的循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變同樣引起了肺血管及肺泡功能的改變；并且隨外科干預(yù)時(shí)間的延長而加重左-右分流先心病肺血流量↑心室容量負(fù)荷↑→CHF、PH肺靜脈壓力↑→肺水腫，肺順應(yīng)性↓肺血管擴(kuò)張壓迫小氣道→氣道阻力↑肺動(dòng)脈及擴(kuò)大的左房壓迫主支氣管→肺泡塌陷5編輯ppt體外循環(huán)對(duì)心肺功能的影響CPB本身會(huì)對(duì)術(shù)后的心肺功能造成不良的影響，其嚴(yán)重程度隨CPB時(shí)間的延長而加重，低齡患兒影響更大對(duì)心肌功能的影響心肌缺血-再灌注損傷，心肌保護(hù)不良術(shù)后早期心室功能障礙乃至脫機(jī)困難的主要原因?qū)Ψ闻K功能的影響肺內(nèi)皮損傷及間質(zhì)水腫，肺泡萎陷→通氣-血流比例失調(diào)肺微血管功能障礙，肺血管阻力增加6編輯ppt手術(shù)方式的選擇根據(jù)心臟畸形的復(fù)雜程度及肺血管發(fā)育情況雙心室矯治單心室矯治一個(gè)半心室矯治姑息手術(shù)：B-T手術(shù)、Banding

手術(shù)不同的手術(shù)方式引起術(shù)后不同的血流動(dòng)力學(xué)變化，同時(shí)也影響著心肺之間相互作用的方式7編輯ppt正壓通氣對(duì)肺功能的影響正壓通氣——“雙刃劍〞正面作用減少肺水,改善通氣-血流比調(diào)控肺血流減少呼吸做功，降低氧耗負(fù)面作用呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷8編輯ppt正壓通氣對(duì)肺血管阻力的影響肺泡萎陷：肺血管床扭曲，終末氣道萎陷導(dǎo)致缺氧性肺血管收縮→PVR↑肺容量增加：肺血管形態(tài)趨于正常，缺氧緩解→PVR↓，在FRC時(shí)處于最低水平肺容量持續(xù)增加：肺泡過度膨脹壓迫周圍毛細(xì)血管→PVR↑PVRCompleteCollapseFRCLungVolumeMaximumExpansion9編輯ppt正壓通氣對(duì)左右心功能的影響

肺容量及胸內(nèi)壓的增加對(duì)左、右心影響完全不同對(duì)右心的影響體靜脈的回流量↓

右室前負(fù)荷↓肺容量↑右室后負(fù)荷↑右心功能不全的加重對(duì)左心的影響肺容量↑→左室前負(fù)荷↓胸膜腔內(nèi)壓↑→左室透壁壓↓左室后負(fù)荷↓對(duì)左心功能不全具有治療作用10編輯ppt概括而言復(fù)雜先心病圍術(shù)期心肺之間的相互作用是受到心臟畸形，手術(shù)方式及體外循環(huán)伴發(fā)的病理生理變化在內(nèi)的多因素相互作用的一個(gè)復(fù)雜過程心肺之間作用的多變性提示我們?cè)趶?fù)雜先心病術(shù)后呼吸與循環(huán)功能的調(diào)整中個(gè)體化、階段性治療的重要11編輯ppt心肺之間相互作用的臨床應(yīng)用心肺之間的相互作用是貫穿復(fù)雜先心圍術(shù)期調(diào)整的核心理念不同的手術(shù)方式下心肺之間相互作用方式不同宗旨是維持呼吸與循環(huán)功能的相互和諧雙心室矯治姑息性B-T分流術(shù)全腔手術(shù)單心室生理12編輯ppt雙心室矯治呼吸與循環(huán)功能均會(huì)出現(xiàn)不同程度的改變PVR的調(diào)節(jié)是術(shù)后呼吸與循環(huán)功能連接的橋梁術(shù)后PVR的增高長時(shí)間CPB遠(yuǎn)端肺血管發(fā)育不良肺內(nèi)側(cè)枝重度肺動(dòng)脈高壓13編輯ppt肺血管阻力的調(diào)節(jié)大多數(shù)情況下降低PVR對(duì)患兒有益新生兒肺動(dòng)脈高壓右室功能不全限制型右室→舒張功能不全右室切口，冠脈損傷→收縮功能不全右室發(fā)育不良PVR的降低→氧合改善，CO增加14編輯ppt肺血管阻力的調(diào)節(jié)降低PVR的手段鎮(zhèn)靜/痛呼吸調(diào)整：氧療，適當(dāng)通氣過度，適宜PEEP強(qiáng)化利尿，腎替代治療肺血管擴(kuò)張藥物，NOi肺內(nèi)側(cè)枝的干預(yù)：介入、外科15編輯ppt肺血管阻力的調(diào)節(jié)采用保存心房水平右-左分流手術(shù)策略右室發(fā)育不良：重度TOF/PAA術(shù)后早期SaO275-85%與一過性PVR的增高→右-左分流在CO滿意，Lac不高的情況下是可以接受的處理重點(diǎn)以降低PVR為主：強(qiáng)化利尿、PD防止盲目增加呼吸條件：FiO2，PEEP隨PVR下降，SaO2可逐漸上升達(dá)90%-100%16編輯ppt肺血管阻力的調(diào)節(jié)某些情況下PVR的下降是有害的分流型先心病術(shù)前合并CHF增大通氣條件→PVR↓反而導(dǎo)致左-右分流量↑→加重CHF姑息性B-T分流術(shù)分流過大→心肺的不適應(yīng)主動(dòng)降低通氣參數(shù)：吸空氣、↑PEEP、調(diào)高PaCO245～55mmHg→PVR↑防止通氣條件增加→PVR↓→肺部滲出加重17編輯ppt全腔手術(shù)術(shù)后肺血流依賴腔靜脈-肺動(dòng)脈間的壓力階差正壓通氣導(dǎo)致的胸腔內(nèi)壓及PVR的變化均對(duì)肺血流有重要影響肺血流顯示雙時(shí)相性：主要出現(xiàn)在自主呼吸的吸氣相適當(dāng)?shù)倪^度通氣，少用PEEP，維持盡可能低的MAP盡早撤機(jī)→消除胸腔正壓對(duì)肺血流的影響18編輯ppt高危Fontan降低肺循環(huán)阻力延長機(jī)械通氣時(shí)間：控制PVR,減少滲出強(qiáng)化利尿，積極腹透/血濾肺血管擴(kuò)張劑：NOi、西地那非、波生坦維護(hù)心室功能尋找維持滿意CO的最低的CVP聯(lián)合多巴胺/副腎/米力農(nóng)CO呈心率依賴性：120～150次/分為宜處理快速性心律失常：胺碘酮，超速抑制高危Fontan的開窗策略人為制造右-左分流，通過損失一定的氧飽和度維持心室的充盈和心輸出量19編輯ppt單心室生理血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)體、肺循環(huán)的血流由單一心室平行的供給術(shù)后心輸出量的維持依賴于體-肺循環(huán)血流的平衡血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定依賴于對(duì)機(jī)械通氣參數(shù)、正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物三方面的調(diào)節(jié)到達(dá)上述平衡具體措施正性肌力藥物輔助心臟功能血管擴(kuò)張劑降低SVR，保證體循環(huán)灌注呼吸機(jī)參數(shù)：強(qiáng)調(diào)根據(jù)動(dòng)脈血氧飽和度和體循環(huán)灌注情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整20編輯ppt單心室生理肺循環(huán)血量增多〔SO2>90%)體循環(huán)灌注缺乏表現(xiàn)：代酸、低心排、休克增加肺血管阻力是調(diào)整的關(guān)鍵降低通氣參數(shù)：吸空氣、↑PEEP、調(diào)高PaCO245～55mmHg→PVR↑血管擴(kuò)張劑降低SVR：增加血液向體循環(huán)分布肺循環(huán)血量缺乏〔SO2＜70%)降低肺血管阻力是關(guān)鍵鎮(zhèn)靜、肌松，調(diào)PaCO230～35mmHg、NOi強(qiáng)化利尿，減輕肺間質(zhì)水腫及胸腔滲出21編輯pp