小兒腹瀉及液體療法

小兒腹瀉及液體療法1.概述小兒腹瀉或稱腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病，臨床主要表現(xiàn)腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。小兒腹瀉是我國(guó)嬰幼兒最常見(jiàn)的疾病之一，6個(gè)月至2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)；是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一。2.易感因素小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不健全小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良人工喂養(yǎng)比母乳喂養(yǎng)小兒腸道感染時(shí)機(jī)高10倍，因缺乏母乳中許多因子，且易被污染3.病因感染因素

腸道內(nèi)感染病毒細(xì)菌真菌寄生蟲(chóng)腸道外感染非感染因素飲食因素氣候因素病癥性腹瀉過(guò)敏性腹瀉4.腸毒素不耐熱腸毒素耐熱腸毒素腺苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶cGMP↑c(diǎn)AMP↑Na+Cl-H2O↑小腸液分泌↑腹瀉細(xì)菌侵襲腸粘膜充血、水腫、潰瘍血或粘凍狀便痢疾樣改變細(xì)菌性腸炎發(fā)病機(jī)制5.糖類分解吸收障礙腸粘膜上皮細(xì)胞脫落，絨毛變短腸道內(nèi)乳酸↑腸道內(nèi)鈉、葡萄糖↑雙糖酶活性↓水樣瀉鈉葡萄糖載體的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙鈉、葡萄糖吸收障礙回吸收水電解質(zhì)能力↓病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制腸滲透壓↑病毒顆粒小腸粘膜帶有微絨毛的上皮細(xì)胞6.胃內(nèi)食物積滯，胃酸少，腸道下段細(xì)菌上移繁殖腸內(nèi)滲透壓↑腸蠕動(dòng)↑細(xì)菌、毒性產(chǎn)物滲透性腹瀉分解產(chǎn)生短鏈有機(jī)酸胺類↑門(mén)脈系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)制中毒病癥(內(nèi)源性感染)飲食不當(dāng)7.臨床表現(xiàn)病因分類

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素病程分類急性腹瀉：＜2周

遷延性腹瀉：2周～2個(gè)月

慢性腹瀉：＞2個(gè)月病情分類輕型：僅有便次、大便性狀改變重型：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和/或全身感染中毒病癥8.臨床表現(xiàn)輕型腹瀉常由飲食因素和腸道外感染所致僅有消化道病癥大便次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸；嘔吐少見(jiàn)；大便檢查有大量脂肪球無(wú)全身中毒病癥無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)9.臨床表現(xiàn)重型腹瀉有消化道病癥+全身中毒病癥+脫水及電解質(zhì)紊亂腹瀉重，可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食、惡心、腹痛和腹脹有全身中毒病癥精神萎靡、煩躁不安、意識(shí)朦朧甚至昏迷有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)10.幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎諾沃克病毒腸炎產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎侵襲性細(xì)菌性腸炎抗生素誘發(fā)的腸炎11.疾病名稱發(fā)病時(shí)間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無(wú)腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒諾沃克病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎5～8月多見(jiàn)不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年，夏季多見(jiàn)6月～2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門(mén)氏菌感染4～9月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原小兒腹瀉病臨床特點(diǎn)12.遷延性腹瀉急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見(jiàn)人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高13.診斷根據(jù)發(fā)病時(shí)間、病史、臨床表現(xiàn)、大便性狀、實(shí)驗(yàn)室檢查，做出初步臨床診斷同時(shí)注意有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡14.鑒別診斷生理性腹瀉

多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，母乳喂養(yǎng)

常伴有濕疹

除腹瀉外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育不受限

添加輔食后大便轉(zhuǎn)為正常

近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型15.鑒別診斷細(xì)菌性痢疾

流行病學(xué)特點(diǎn)

大便培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)阿米巴痢疾

暗紅色果醬樣大便

大便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體16.鑒別診斷壞死性腸炎

臨床為高熱，中毒狀重，腹痛、腹脹，頻繁嘔吐大便在病初為黃色稀便或蛋花湯樣，后為暗紅色糊狀或赤豆湯樣

腹部X片示小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬，腸壁積氣17.治療原那么調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥18.治療飲食療法的目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時(shí)間人工喂養(yǎng)兒可喂稀釋牛奶、米湯病毒性腸炎常有雙糖酶〔乳糖酶〕缺乏，可喂不含乳糖的食品〔豆類、發(fā)酵奶、去乳糖配方奶粉〕19.治療合理用藥抗生素治療

病毒性腸炎不需抗生素治療

細(xì)菌性腸炎特別是侵襲性腸炎應(yīng)早期應(yīng)用抗生素微生態(tài)制劑可調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群黏膜保護(hù)劑有吸收病原和毒素，增強(qiáng)黏膜屏障作用止吐藥物非感染性因素引起的腹瀉可應(yīng)用助消化藥物一般不用止瀉劑，因有抑制胃腸動(dòng)力、增加細(xì)菌繁殖和毒素吸收的危險(xiǎn)20.治療消毒隔離，防止感染性腹瀉的傳播勤換尿布，預(yù)防上行性尿路感染、尿布皮炎仔細(xì)觀察腹瀉次數(shù)、尿量注意有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡控制不同階段的輸液速度21.小兒液體平衡的特點(diǎn)體液是人體的重要組成局部，保持其生理平衡是維持生命的重要條件體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動(dòng)態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能小兒的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進(jìn)出量大，尤其是嬰兒在生后數(shù)月內(nèi)腎功能不如成人健全，常不能抵御或糾正水或酸堿平衡紊亂，其調(diào)節(jié)功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)由于這些生理特點(diǎn)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見(jiàn)22.23.脫水是指水分?jǐn)z入缺乏或喪失過(guò)多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少脫水時(shí)除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的喪失體液和電解質(zhì)的喪失嚴(yán)重程度取決于喪失的速度及幅度喪失體液和電解質(zhì)的種類反映了水和電解質(zhì)(主要是鈉)的相對(duì)喪失率(脫水的性質(zhì))

24.25.脫水程度和表現(xiàn)表現(xiàn)程度占體重失水量精神神志眼眶、前囟皮膚彈性口唇粘膜眼淚尿量休克輕度脫水5％50ml/kg精神稍差，略有煩躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少無(wú)中度脫水5～10％50～100ml/kg精神萎靡，煩躁不安明顯凹陷差干燥少明顯減少無(wú)重度脫水>10％100～120ml/kg昏睡，昏迷深陷極差極干燥無(wú)極少或無(wú)有26.脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)病因血清鈉病理生理及臨床特點(diǎn)等滲脫水多見(jiàn)急性胃腸液丟失130～150mmol/L細(xì)胞外液量減少，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見(jiàn)慢性胃腸液丟失<130mmol/L細(xì)胞外液明顯減少，易發(fā)生休克，脫水征比其他兩種脫水嚴(yán)重高滲脫水高熱、感染多見(jiàn)>150mmol/L細(xì)胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕27.代謝性酸中毒原因吐瀉時(shí)喪失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡缺乏，腸吸收不良，引起脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，引起組織缺氧，無(wú)氧酵解增多，大量乳酸堆積脫水致腎血流量減少，腎排酸能力下降，酸性代謝產(chǎn)物堆積28.代謝性酸中毒臨床特點(diǎn)輕度病癥不明顯重度精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐29.液體療法——常用補(bǔ)液溶液液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液常用液體包括非電解質(zhì)和電解質(zhì)溶液其中非電解質(zhì)溶液常用5％或10％葡萄糖液，因葡萄糖輸人體內(nèi)將被氧化成水，故屬無(wú)張力溶液電解質(zhì)溶液包括氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、碳酸氫鈉和氯化銨等，以及它們的不同配制液30.液體療法時(shí)常用的溶液常用混合液Commonmixedsolution0.9%NaCl1.4%NaHCO35～10%G.S2:1(等張含鈉液)2份1份3:2:1(1/2張含鈉液)2份1份3份4:3:2(2/3張含鈉液)4份2份3份1/3張含鈉液2份1份6份31.口服補(bǔ)液鹽(oralrehydrationsalts，ORS)0RS是世界衛(wèi)生組織推薦用以治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液，經(jīng)臨床應(yīng)用取得了良好效果，對(duì)開(kāi)展中國(guó)家尤其適用目前有多種ORS配方總滲透壓為245mOsm/L(2／3張)ORS一般適用于輕度或中度脫水無(wú)嚴(yán)重嘔吐者用于補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需適當(dāng)稀釋NaCl2.6gKCl1.5g二水檸檬酸鈉2.9g葡萄糖13.5g加水至1000mlNaCl2.6gKCl1.5g二水檸檬酸鈉2.9g葡萄糖13.5g加水至1000mlNaCl2.6gKCl1.5g二水檸檬酸鈉2.9g葡萄糖13.5g加水至1000mlWHO推薦改進(jìn)ORS(低滲透壓〕32.液體療法目的是維持或恢復(fù)正常的體液容量和成分，以保證正常的生理功能液體療法包括補(bǔ)充生理需要量，累積損失量及繼續(xù)喪失量每一局部都可獨(dú)立地進(jìn)行計(jì)算和補(bǔ)充由于體液失衡的原因和性質(zhì)非常復(fù)雜，在制定補(bǔ)液方案時(shí)必須全面掌握病史、體檢和實(shí)驗(yàn)資料及患兒的個(gè)體差異，分析三局部液體的不同需求，確定合理、正確的輸液量、速度、成分及順序33.方法分第一天和第二天補(bǔ)液

第一天補(bǔ)液主要補(bǔ)充累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量第二天補(bǔ)液繼續(xù)損失量+生理需要量三定定量定性定速度34.途徑〔口服補(bǔ)液+靜脈補(bǔ)液〕口服補(bǔ)液適應(yīng)癥：輕度、中度脫水，無(wú)嚴(yán)重嘔吐、中毒病癥的患兒方法輕度:50－80ml/kg中度:80－100ml/kg8－12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量屢次假設(shè)低鉀需額外補(bǔ)鉀；假設(shè)酸中毒需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)應(yīng)稀釋35.途徑〔口服補(bǔ)液+靜脈補(bǔ)液〕靜脈補(bǔ)液適應(yīng)癥中、重度脫水；經(jīng)口服補(bǔ)液不見(jiàn)好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴(yán)重者三定補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類、補(bǔ)液速度原那么三先：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖二補(bǔ)：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)搐補(bǔ)鈣三觀察：尿量(3～4小時(shí)增多)酸中毒(6～12小時(shí)糾正)皮膚彈性(12小時(shí)恢復(fù))

36.第一天補(bǔ)液補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水5010~3060~8090~120中度脫水50~10010~3060~80120~150重度脫水100~12010~3060~80150~180

37.液體種類選擇累積損失量等滲性脫水1/2張低滲性脫水2/3張高滲性脫水1/5～1/3張繼續(xù)損失量繼續(xù)腹瀉、嘔吐喪失量1/2張液體生理維持量排尿、排便、出汗，皮膚、呼吸喪失1/3～1/5張38.擴(kuò)容階段有循環(huán)障礙者目的

快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體

0.9%氯化鈉20ml/kg，總量不超過(guò)300ml速度30～60分鐘內(nèi)靜脈注入39.補(bǔ)充累積損失量擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開(kāi)始目的是在8～12小時(shí)內(nèi)糾正脫水補(bǔ)充量取決于脫水程度，約為總量的1/2液體選擇取決于脫水性質(zhì)速度

8～10ml/kg·h，約8～12小時(shí)內(nèi)滴完高滲性脫水補(bǔ)液速