律師醫(yī)療互助金協(xié)議書樣本

第頁(yè)共頁(yè)律師醫(yī)療互助金協(xié)議書樣本甲方：（甲方名稱）地址：（甲方地址）法定代表人：（甲方法定代表人）聯(lián)系電話：（甲方聯(lián)系電話）乙方：（乙方名稱）地址：（乙方地址）法定代表人：（乙方法定代表人）聯(lián)系電話：（乙方聯(lián)系電話）鑒于，甲方為提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，乙方為享受醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人，為更好地促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，保障乙方的權(quán)益，雙方經(jīng)友好協(xié)商，制定本協(xié)議。第一條目的本協(xié)議旨在約定甲方向乙方提供醫(yī)療互助金的相關(guān)事項(xiàng)，包括互助金金額、使用方式、甲方的義務(wù)等。第二條醫(yī)療互助金金額1.甲方同意按照乙方的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)療互助金的提供，乙方可以在乙方費(fèi)用不超過(guò)甲方指定金額的情況下享受醫(yī)療互助金的支持。2.醫(yī)療互助金金額將根據(jù)乙方在甲方機(jī)構(gòu)的歷史消費(fèi)情況、乙方家庭人口狀況、乙方年齡、乙方所在地等因素進(jìn)行綜合評(píng)估確定，具體金額雙方將在簽訂本協(xié)議后另行約定。第三條醫(yī)療互助金使用方式1.乙方在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，可以向甲方提供醫(yī)療互助金憑證，甲方收到憑證后將為乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療互助金支持。2.乙方在使用醫(yī)療互助金時(shí)，應(yīng)按照甲方的規(guī)定和程序進(jìn)行操作，如違反操作規(guī)則造成醫(yī)療互助金使用失效或金額減少的，乙方將自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第四條甲方的義務(wù)1.甲方應(yīng)按時(shí)向乙方提供醫(yī)療互助金支持，確保乙方享受到合法合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)。2.甲方應(yīng)嚴(yán)格保管乙方的個(gè)人信息，確保個(gè)人信息的安全性和保密性，不得將乙方的個(gè)人信息泄露、轉(zhuǎn)讓或用于非法用途。3.甲方應(yīng)定期向乙方公布醫(yī)療互助金的使用情況和相關(guān)信息，確保乙方對(duì)醫(yī)療互助金的使用透明。第五條乙方的義務(wù)1.乙方應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人的相關(guān)信息，包括但不限于年齡、健康狀況、家庭人口等，以便甲方評(píng)估和確定醫(yī)療互助金的金額。2.乙方應(yīng)按照甲方的規(guī)定和程序使用醫(yī)療互助金，不得濫用、轉(zhuǎn)讓、虛報(bào)或進(jìn)行任何違規(guī)行為。3.乙方應(yīng)及時(shí)繳納醫(yī)療互助金的相關(guān)費(fèi)用，并按照甲方的規(guī)定進(jìn)行操作和申領(lǐng)。第六條爭(zhēng)議解決本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定1.本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，有效期為（有效期）。2.本協(xié)議終止后，乙方如有未使用的醫(yī)療互助金，甲方將不再提供相關(guān)支持。3.本協(xié)議所定的任何期限如有變更，應(yīng)經(jīng)雙方書面確認(rèn)。4.本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，需經(jīng)雙方協(xié)商