中醫(yī)內(nèi)科傷寒副傷寒中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

傷寒副傷寒本病是感染傷寒或副傷寒桿菌所引起的急性腸道傳染病。一般屬于中醫(yī)學(xué)“濕溫”病的范疇。多因夏秋季節(jié)脾胃功能減弱，濕與熱互結(jié)腸胃，蘊(yùn)釀熏蒸而致?。簧鮿t濕熱化燥傷津，出現(xiàn)腸出血等嚴(yán)重癥狀?！驹\斷】1.典型的未經(jīng)治療的傷寒具有下列臨床特點：（1）持續(xù)發(fā)熱，午后熱甚，起病較緩慢，第1周初起體溫呈弛張熱型，以后呈梯型上升，第2周持續(xù)在39～40℃左右，呈稽留熱或弛張熱型，第3周末開始體溫逐漸下降，約1周左右恢復(fù)正常。小兒患者，起病較急，熱型多不規(guī)則。（2）明顯中毒癥狀面色淡黃而垢，表情淡漠，聽力減退，胸悶不饑，腹脹，腹瀉或便秘，嗜睡，譫妄，甚至昏迷，舌苔厚膩（小兒患者，中毒癥狀較輕，常有惡心、嘔吐）。（3）皮疹在發(fā)病第2周，胸背部或腹部出現(xiàn)散在性粉紅色細(xì)小皮疹，壓之可退色，稱作“玫瑰疹”（小兒少見）。高熱汗多階段，頸、項、胸腹部可見“汗疹”，中醫(yī)稱為“白痞”。（4）相對緩脈，即體溫很高，而脈搏增快不明顯。如體溫39~40℃時，脈搏僅80～90次/分。（5）肝脾常有輕度腫大，質(zhì)軟，有壓痛（小兒少見）。2.化驗檢查：血液白細(xì)胞總數(shù)減少，嗜酸性白細(xì)胞減少或消失。早期血培養(yǎng)傷寒桿菌陽性，3～4周后大小便可培養(yǎng)出傷寒桿菌。病程第2周起，血清肥達(dá)反應(yīng)逐漸出現(xiàn)陽性（未經(jīng)免疫者，0抗體凝集效價>1:80，H抗體凝集效價>1:160），逐周復(fù)查，效價依次遞增，診斷價值更大。3.在病程第2～3周應(yīng)注意并發(fā)癥的產(chǎn)生。（1）腸出血：表現(xiàn)黑便或暗紅色便，輕者僅大便隱血試驗陽性，重者可出現(xiàn)休克癥狀。（2）腸穿孔：右下腹突然劇痛、肌緊張，局部有壓痛及反跳痛，肝濁音界縮小或消失，伴有惡心嘔吐，出冷汗，脈細(xì)數(shù)。（3）小兒患者并發(fā)腸出血、腸穿孔者少見，常并發(fā)支氣管炎或支氣管肺炎。4.近年不典型輕癥病例增多，持續(xù)熱型減少，中毒癥狀減輕，脾臟腫大及玫瑰疹少見，肝腫大增多，診斷有賴化驗檢查。5.本病應(yīng)與瘧疾、粟粒性肺結(jié)核、革蘭陰性桿菌敗血癥、病毒性感染等相鑒別。【治療】除以下治療外，必須加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)行床邊隔離。患者應(yīng)予臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，即使在恢復(fù)期，仍須注意飲食控制，少吃多餐，以免發(fā)生合并癥。一、辨證論治由于本病的病理特點為濕熱交蒸，因此，治療原則當(dāng)以清熱化濕為主。但濕和熱兩者往往有所偏重，即使在同一患者的病程中，也可由前者逐漸轉(zhuǎn)化為后者，所以必須注意濕和熱的主次及其轉(zhuǎn)化情況，區(qū)別濕偏重和熱偏重的不同，適當(dāng)使用清熱和化濕的方藥；如化燥傷津，傳入營血，則宜清熱生津或清營涼血。1.濕偏重身熱不甚，上午輕，下午重，或時有輕度惡寒，汗少，中胸悶，惡心，腹脹，口渴不喜多飲，頭痛，身重，苔白膩，脈濡。治法：清宣解表，化濕和中。方藥舉例：藿樸夏苓湯加減。藿香10g，佩蘭10g，豆卷15g，厚樸6g，法半夏10g，薏苡仁12g，杏仁10g，白蔻仁（后下）3g，赤苓10g。加減：初起惡寒明顯，無汗，去豆卷，加淡豆豉15g，雞蘇散（包煎）12g?？陴ぃ簮?，或嘔吐者，另服玉樞丹0.6～1g。2.熱偏重發(fā)熱有汗不解，面色垢滯，脘悶心煩，作惡，或腹脹，口苦而黏，口渴，小便短赤，胸腹部散布玫瑰疹或白瘩，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱化濕。方藥舉例：王氏連樸飲加減。黃連3g，厚樸5g，炒黃芩10g，半夏10g，淡豆豉10g，焦梔子10g，連翹12g，金銀花15g，六一散（包煎）12g，甘露消毒丹（包煎）15g。加減：高熱煩躁，譫語，腹脹滿，便秘，苔黃垢，加大黃10g，枳實10g。高熱，汗多，口渴多飲，苔黃，舌紅，去厚樸、半夏、淡豆豉，加生石膏30g，知母10g。嗜睡，神志朦朧，舌苔濁膩，加石葛蒲3g，郁金10g?？诳剩喔少|(zhì)紅，唇焦，去淡豆豉、厚樸、半夏；加鮮石斛15g，鮮蘆根（去節(jié)）30g。3.邪入營血身熱稽留不退，神昏煩躁，譫語，入夜則劇，或鼻出血，舌質(zhì)紅絳少津，舌邊尖起刺，苔黃燥。治法：清營涼血。方藥舉例：清營湯加減。大青葉30g，生地黃15g，玄參15g，麥冬10g，黃連6g，金銀花15g，連翹15g，竹葉10g。加減：高熱，神志不清，另服萬氏牛黃清心丸，每次1粒，每日2次。煩躁，譫語，另服紫雪丹1.5～3g，每日2次。并發(fā)腸出血，酌加牡丹皮10g，赤芍10g，地榆炭15g，槐花炭15g，阿膠（烊沖）10g。如出血較多而見虛脫、面色蒼白、血壓下降者，必須緊急處理，參閱本章休克及第五章出血一節(jié)的治療部分。如發(fā)現(xiàn)腸穿孔征象，應(yīng)及時請西醫(yī)外科會診處理。二、針灸療