低血壓心衰患者的管理嶺南會(huì)

失代償慢性心衰合并低血壓患者的處理整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓陶某，男性，62歲，主訴：因反復(fù)氣促6個(gè)月，再發(fā)加重2天于2021-5-9收住院〔外院心內(nèi)科〕現(xiàn)病史：2021年11月始無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，3個(gè)月后平臥感氣促，伴胸悶痛，冠脈CTA提示右冠動(dòng)脈局限性狹窄，診斷為擴(kuò)張型心肌病，陣發(fā)性房顫，心功能Ⅳ級(jí)，曾行抗凝、利尿、強(qiáng)心、護(hù)肝及營養(yǎng)支持治療病癥可好轉(zhuǎn)。2整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓現(xiàn)病史：入院前2天無誘因氣促加重，伴胸痛，劍突下為主，同時(shí)伴心悸、惡心、返酸、嘔吐；胸片疑心右下肺炎，予加強(qiáng)利尿后病癥可有所好轉(zhuǎn)。出汗多，雙下肢浮腫。否認(rèn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、鼻塞、流涕、咽痛，無腹瀉、腹脹。發(fā)病以來精神狀態(tài)一般，食欲食量較差，睡眠差，體重減輕10公斤。大小便根本正常。既往史：1986年因“咯血〞疑“支氣管擴(kuò)張〞。無輸血史。2006年背部脂肪瘤切除史。2021年胃出血史。10個(gè)月前確診“丙型肝炎〔慢性輕度〕〞，間斷予以“長效干擾素〞及“利巴韋林〞抗病毒治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。3整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)食魚生史，無吸煙史，不嗜酒?；橛罚河慌?。家族史：女兒有“二尖瓣關(guān)閉不全〞病史，妹有“風(fēng)濕性心臟病〞，本院確診后行換瓣手術(shù)，現(xiàn)健在。4整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓入院查體：T36.7℃，P112次/分，R26次/分，Bp97/72mmHg；頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝肋下未及，心尖搏動(dòng)在第五肋間左鎖中線外1cm，搏動(dòng)范圍2.5×2.5cm，未觸及震顫和心包摩擦感，心相對(duì)濁音界向左擴(kuò)大。移動(dòng)性濁音〔-〕，雙下肢輕度凹陷性水腫。2021-5-8胸片：左下肺炎2021-5-9ECG：房撲〔心率：88次/分〕2021-5-9心臟彩超提示：心臟聲像考慮擴(kuò)張型心肌病，可能左心、右房增大，主動(dòng)脈硬化，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣反流，心功能下降，少量心包積液，心功能測(cè)值：EF15%。5整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓6整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓2021-4-20冠狀動(dòng)脈CTA示：右冠狀動(dòng)脈點(diǎn)狀鈣化及起始段管腔局限性狹窄〔約31%〕；心臟增大。2021-4-23心臟彩超示：符合擴(kuò)張型心肌病聲像，全心增大，主動(dòng)脈硬化，二尖瓣、三尖瓣反流，左心功能下降、心功能測(cè)值：EF13%.2021-4-12胸片：雙肺紋理增多，未見實(shí)質(zhì)性病變。兩肺門影不濃。心影呈斜位，心臟不大。升主動(dòng)脈增寬，迂曲，結(jié)部鈣化。兩膈面光滑，肋膈角銳利。主動(dòng)脈硬化。7整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓實(shí)驗(yàn)室檢查：2021-5-8血常規(guī)WBC4.79*10^9/L,NEUTr67.04%,RBC4.18*10^12/L,PLT165*10^9/L,HGB140.00g/L，血生化CREA141umol/L,GLU6.57mmol/L,K4.27mmol/L,CK-MB15U/L,BUN/CREA27,UREA12.23mmol/L；血?dú)夥治鍪緋H7.38,PCO241.5mmHg,PO2165.7mmHg,SBC23.3mmol/L,BEb-1.1mmol/L。8整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓實(shí)驗(yàn)室檢查：2021-4-12：BNP1667.5ng/L。凝血PTM24.81S,INR1.970。血常規(guī)：WBC5.00*10^9/L,PLT175.0010^9/L,HGB129.00g/L。尿常規(guī)PRO0.3g/L,TTA1:UA545umol/L,UREA8.92mmol/L,AST45U/L。腫瘤三項(xiàng)未見明顯異常。2021-4-16：地高辛濃度：1.41ug/L。胃液潛血試驗(yàn)〔-〕2021-4-21血常規(guī)：WBC4.52*10^9/L,PLT138.0010^9/L,HGB119.00g/L。2021-4-22：BNP2036.64ng/L。9整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓實(shí)驗(yàn)室檢查：27/2BNP1089.0ng/L。20/2肝功能：ALT841U/L,AST984U/L,TBIL49umol/L,WBC2.96*10^9/L,RBC3.77*10^12/L,PLT102.00*10^9/L,NEUTr62.20%,HGB125.00g/L。27/2生化示ALT129U/L,AST28U/L。10整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓診斷：1、擴(kuò)張型心肌病心臟擴(kuò)大陣發(fā)性心房纖顫心房撲動(dòng)心功能IV級(jí)2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化3、慢性丙型病毒性肝炎4、左下肺炎11整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓診治經(jīng)過：治療給予吸氧、改善循環(huán)、強(qiáng)心、利尿、護(hù)胃、抗凝。出院時(shí)情況：患者偶有氣促，較入院時(shí)明顯改善，可平臥，無明顯咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，夜間可平臥，食欲欠佳，睡眠較差，服用佳樂定后可入睡。

出院體查：P:48bmp,BP:77/43mmHg,神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。律不齊，雙下肢無浮腫。12整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓出院帶藥：螺內(nèi)酯20mgbid比索洛爾1.25mgqd氫氯噻嗪25mgqd華法林1.25mgqd托拉塞米20mgbid枸櫞酸鉀顆粒1.45gtid雷貝拉唑20mgqd阿普唑侖0.4mgqn13整理pptQ＆A擴(kuò)張型心肌病的能否確診？擴(kuò)張型心肌病的可能病因和心衰加重的誘因？目前擴(kuò)張型心肌病的診斷流程？14整理pptQ＆A心肌病診斷〔2021ESC〕2021ESC工作組就1995年WHO/ISFC的心肌病分類的修訂發(fā)表了相關(guān)聲明。心肌病為非冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟缺陷導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)和功能異常的心肌疾病。根本上按照形態(tài)功能表現(xiàn)分為五種類型心肌病〔肥厚型、擴(kuò)張型、致心律失常性、限制型和未分類型〕，包括家族性或非家族性，無論是否單純表現(xiàn)為心臟受累。15整理pptQ＆A心肌病診斷〔2006AHA〕2006年AHA新的定義為“心肌病為一組臨床表現(xiàn)為多種多樣的心肌疾病，具有結(jié)構(gòu)異常和(或)電異常，由各種原因通常是遺傳原因造成，常表現(xiàn)為心室異常肥厚或擴(kuò)張，但也可以正常〞。沿用了原發(fā)性和繼發(fā)性的分類，原發(fā)性心肌病指“僅限于心肌或主要累及心肌的疾病〞，繼發(fā)性心肌病指“心肌病變是全身性疾病的一局部〔多器官受損〕〞。原發(fā)性心肌病分為三種類型〔遺傳性、獲得性和混合性〕，將心臟結(jié)構(gòu)正常的原發(fā)性電紊亂〔離子通道病〕和Lenegre病也歸入心肌病。摒棄了未分類型心肌病。將心肌病分為家族性/遺傳性和非家族性/非遺傳性心肌病，有利于篩查基因突變和分析。16整理pptQ＆A心肌病診斷〔2007中國〕擴(kuò)張型心肌病是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病,以左室、右室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征,通常經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖診斷。DCM導(dǎo)致左室收縮功能降低、進(jìn)行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常見類型,是心力衰竭的第三位原因。17整理pptQ＆ADCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2007中國〕臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDd>50mm,女性)和(LVDd>55mm,男性)。LVEF<45%臨床上主要以超聲心動(dòng)圖作為診斷依據(jù),X線胸片、心臟同位素、心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描有助于診斷,磁共振檢查對(duì)于一些心臟局限性肥厚的患者,具有確診意義。在進(jìn)行DCM診斷時(shí)需要排除引起心肌損害的其他疾病,如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動(dòng)過速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等。18整理pptQ＆A心肌病診斷--病因和分類〔2007中國〕特發(fā)性DCM家族遺傳性DCM繼發(fā)性DCM

缺血性、感染/免疫性、中毒性、圍產(chǎn)期、部分遺傳性疾病伴發(fā)、自身免疫性、代謝內(nèi)分泌性和營養(yǎng)性疾病19整理pptQ＆ADCM病因診斷特發(fā)性家族性毒性〔乙醇、可卡因、阿霉素、兒茶酚胺過量、吩噻嗪、抗抑郁藥物、CO、鈷、鋰、環(huán)磷酰胺、二甲麥角新堿〕炎癥性〔感染因素〕病毒性、螺旋體、原蟲炎癥性〔非感染因素〕膠原血管病〔硬皮病、紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎〕；川崎??；過敏性心肌炎CONGENITALHEARTDISEASEINADULTS,THIRDEDITIONISBN:978-1-4160-5894-6Copyright?2021,1998,1991bySaunders,animprintofElsevierInc.20整理pptQ＆ADCM病因診斷多種獲得性擴(kuò)張型心肌病〔產(chǎn)后心肌病、肥胖〕代謝性〔維生素B1、糙皮病、壞血病、維生素D過多癥、硒缺乏、肉毒堿缺乏〕內(nèi)分泌性〔糖尿病、肢端肥大癥、甲亢、粘液水腫、尿毒癥、庫欣病、嗜鉻細(xì)胞瘤〕電解質(zhì)紊亂〔低磷、低鈣、心動(dòng)過速、熱休克、低體溫、放射〕自身免疫疾病CONGENITALHEARTDISEASEINADULTS,THIRDEDITIONISBN:978-1-4160-5894-6Copyright?2021,1998,1991bySaunders,animprintofElsevierInc.21整理pptQ＆A心衰的誘因診斷-通常導(dǎo)致迅速惡化的事件

快速性心律失常和重度心動(dòng)過緩/傳導(dǎo)阻滯急性冠脈綜合征(ACS)ACS的機(jī)械并發(fā)癥(如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、右室心梗急性肺栓塞高血壓危象心包填塞主動(dòng)脈夾層手術(shù)和圍術(shù)期問題圍產(chǎn)期心肌病ESC2021急慢性心衰診治指南22整理pptQ＆A心衰的誘因診斷--通常導(dǎo)致不太迅速惡化的事件

感染(包括感染性心內(nèi)膜炎)慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘貧血腎功能不全不依從飲食/藥物治療醫(yī)原性:如用了非甾體類消炎藥或皮質(zhì)激素、藥物相互反響不致突然、顯著心率變化的心律失常、心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯未控制的高血壓甲狀腺功能減退或亢進(jìn)酒精和藥物濫用ESC2021急慢性心衰診治指南23整理pptQ＆A擴(kuò)張型心肌病的能否確診？2007中國標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)張型心肌病的可能病因和誘因？感染、心律失常、貧血？腎功能不全？醫(yī)原性〔非甾體類消炎藥或皮質(zhì)激素〕？不依從飲食/藥物治療目前擴(kuò)張型心肌病的診斷流程？國際國內(nèi)暫無推薦診斷流程24整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理門診記錄〔2021-3-16〕主訴：活動(dòng)后心悸、氣促3月余查體：BP89/65mmHg,P48次/分；HR70bpm，律齊，S1，S2減弱，雙肺底濕羅音，雙下肢輕度水腫治療：速尿20mgbid安體舒通20mgtid雷米普利2.5mgqd萬爽力20mgtid25整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-3-22主訴：活動(dòng)后心悸、氣促3月余查體：BP97/68mmHg,P49次/分，HR100bpm，律不齊，雙肺底濕羅音，雙下肢輕度水腫治療：地高辛0.125mgqd,速尿40mgbid安體舒通40mgbid雷米普利2.5mgqd萬爽力20mgtid輔酶Q1010mgtid華法林1.5mgqn26整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-4-5主訴：活動(dòng)后氣促BP78/60mmHg,P47次/分治療：地高辛0.125mgqd,速尿40mgqd安體舒通40mgqd華法林1.5mgqn27整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-5-12查體：BP80/60mmHg,P55次/分，Af；診療處理：申請(qǐng)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖地高辛0.125mgqd,速尿20mgbid安體舒通20mgqd華法林1.5mgqn比索洛爾2.5mgqd門冬氨酸鉀鎂2#bid28整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-6-7查體：BP91/54mmHg,P60次/分，心律不齊；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果：竇性心律；頻發(fā)多源性室性早搏：局部成對(duì)出現(xiàn)；局部呈二聯(lián)律、三聯(lián)律；局部形成短陣室性心動(dòng)過速；偶發(fā)房性早搏，偶成對(duì)出現(xiàn)；ST-T改變治療:地高辛0.125mgqd,；速尿20mgbid；安體舒通20mgqd；華法林1.5mgqn；比索洛爾2.5mgqd；門冬氨酸鉀鎂2#tid29整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-6-20自測(cè)血壓80-90/40-50mmHg，查體：P55次/分，心律不齊；治療:1、地高辛0.125mgqd,；速尿20mgqd；安體舒通20mgqd；華法林1.5mgqn；比索洛爾1.25mgqd；門冬氨酸鉀鎂2#tid2、控制干體重30整理ppt31整理ppt32整理ppt33整理ppt34整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-7-4—2021-2021-9-13〔每兩周復(fù)診〕主訴：氣促逐步好轉(zhuǎn)，7月中旬可上3樓；無腹脹、食欲好。自測(cè)血壓80-90/60-70mmHg，P55-65次/分；治療：根據(jù)體重調(diào)整速尿用量，保持干體重；比索洛爾加至2.5mgqd維持培哚普利1mg、2mg逐漸加至3mg安體舒通訴乳房痛以20mg維持35整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-11-7—2021-2021-12-5〔每月復(fù)診〕主訴：無明顯氣促；無腹脹、食欲好。自測(cè)血壓80-100/60-70mmHg，P60-70次/分；治療：根據(jù)體重調(diào)整速尿用量，保持干體重；比索洛爾3.25mgqd培哚普利4mgqd安體舒通20mgqd肺炎疫苗，流感疫苗36整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-1-7—2021-2021-4-8〔每月復(fù)診〕主訴：無明顯氣促；無腹脹、食欲好。自測(cè)血壓80-105/60-70mmHg，P60-70次/分；治療：根據(jù)體重調(diào)整速尿用量，保持干體重；比索洛爾漸加至5mgqd培哚普利4mgqd安體舒通20mgqd37整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理38整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理39整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理40整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-4-82021-5-841整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理42整理pptQ＆A慢性心衰合并低血壓的處理？

病因誘因的診斷及處理完成了嗎？

慢性心衰治療方案中藥物治療方案如何滴定？

慢性心衰門診治療患者的自我管理？目前慢性心衰管理存在的問題：心衰入院？慢性心衰患者預(yù)后的判斷：影響因素43整理ppt44整理ppt45整理ppt可能對(duì)所有病癥性(NYHAII–IV級(jí))收縮性心衰患者都適宜的藥物治療46整理ppt47整理ppt48整理ppt對(duì)心衰患者(HF-REF或HF-PEF)使用利尿劑的實(shí)踐指導(dǎo)49整理ppt對(duì)心衰患者使用利尿劑的實(shí)踐指導(dǎo)50整理ppt如何使用?

檢查腎功能和電解質(zhì);

以小劑量開始

在啟動(dòng)治療和任何加量后1-2周復(fù)查血液生化(BUN、肌酐、K+)當(dāng)停止加量、減量、停止治療時(shí)要復(fù)查一個(gè)?？菩乃プo(hù)士可協(xié)助患者教育、隨訪(當(dāng)面或)、生化監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整(包括訓(xùn)練患者調(diào)整劑量)。對(duì)心衰患者使用利尿劑的實(shí)踐指導(dǎo)51整理ppt要解決的問題無病癥性低血壓如果沒有充血的病癥或體征可以減量病癥性低血壓引起頭暈/頭昏眼花——如果無充血的病癥或體征那么減量;如果這些措施沒解決問題,重新考慮硝