小細胞肺癌的策略及靶區(qū)確定

小細胞肺癌治療策略及放射治療的靶區(qū)確定1編輯ppt肺癌是人類發(fā)病率〔占腫瘤發(fā)病率的16%〕和死亡率〔占惡性腫瘤死亡的19%〕最高的惡性腫瘤，，近30年來發(fā)病率一直呈上升趨勢。吸煙被公認的誘發(fā)肺癌最重要的危險因素。小細胞肺癌〔SCLC〕是與吸煙相關(guān)性最強的一種類型，僅有1%的小細胞肺癌患者不吸煙。WHO將小細胞肺癌分為燕麥細胞型、中間細胞型、混合細胞型。2編輯ppt小細胞肺癌〔SCLC〕概述SCLC占全部肺癌的13～20%有特殊的生物學行為和臨床過程：腫瘤生長快，早期易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，自然病期短〔確診后半數(shù)患者于12周內(nèi)死亡〕SCLC被認為是一種全身性疾病，局限期患者約占30%~40%，以治愈為目的，中位生存期10~16個月，5年生存率僅為18%廣泛期患者以姑息治療為目的，中位生存期6~12個月，5年生存率缺乏2%3編輯ppt小細胞肺癌的分期2021年NCCN指南TNM分期：Tx原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：癌癥只限于氣道通路的內(nèi)層細胞。沒有擴散到其它的肺組織，這期肺癌通常也叫做原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管〔即沒有累及主支氣管〕。T2：癌癥具有以下一個或者多個特征：〔1〕大于3cm〔2〕累及主要支氣管，但距離隆突〔氣管分成左右主要支氣管的地方〕超過2cm(大約3/4英寸)。〔3〕已經(jīng)擴散到臟層胸膜〔4〕癌癥局部阻塞了氣道，但沒有造成全肺萎陷或者肺炎4編輯pptT3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：〔1〕擴散到胸壁、膈肌、縱隔胸膜〔包裹著雙肺之間空隙的膜〕，或者壁層心包〔包裹心臟的膜〕。〔2〕累及一側(cè)主支氣管，距隆突〔氣管分成左右主支氣管的地方〕少于2cm，但未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。T4：癌癥具有以下一個或者多個特征：(1)擴散到縱隔〔胸骨后心臟前面的間隙〕、心臟、氣管、食管〔連接喉和胃的管道〕，脊柱、或者隆突〔氣管分成左右主支氣管的地方〕。(2)同一個肺葉里有兩個或者兩個以上獨立的腫瘤結(jié)節(jié)(3)有惡性胸水〔在圍繞肺的液體里含有癌癥細胞〕。5編輯pptNx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N0：癌癥沒有擴散到淋巴結(jié)N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3：癌癥已經(jīng)擴散到同側(cè)或者對側(cè)斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，和〔或〕擴散到患肺對側(cè)肺門或者縱隔淋巴結(jié)。

Mx遠處轉(zhuǎn)移不能評估M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移，癌癥已經(jīng)擴散到一個或者多個遠處部位。遠處部位包括其它肺葉、超出以上N分期里所提及的淋巴結(jié)、其它器官或者組織，比方肝、骨或者腦。6編輯ppt小細胞肺癌分期:綜合分期與TNM分期0期：Tis〔原位癌〕；N0；M0IA期：T1；N0；M0IB期：T2；N0；M0IIA期：T1；N1；M0IIB期：T2；N1；M0或T3；N0；M0IIIA期：T1；N2；M0或T2；N2；M0或T3；N1；M0或T3；N2；M0IIIB期：任何T；N3；M0或T4；任何N；M0IV期：任何T；任何N；M17編輯pptVALG/IASLC兩期分期系統(tǒng)：局限期SCLC〔LS-SCLC〕和廣泛期SCLC〔ES-SCLC〕VALG分期——1957年提出局限期：病變局限于同側(cè)胸腔、縱隔、鎖骨上區(qū)，能被可耐受照射野平安包括廣泛期：病變超出同側(cè)胸腔，難以包括在局限期內(nèi)。血行轉(zhuǎn)移通常為廣泛期，而同側(cè)胸腔惡性胸水、惡性心包積液、對側(cè)鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移多被劃歸廣泛期IASLC分期——1989年提出局限期：病變位于一側(cè)胸腔伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括同側(cè)肺門、同側(cè)及對側(cè)縱隔、同側(cè)及對側(cè)鎖骨上區(qū)，也包括伴有胸腔積液者廣泛期：超出局限期界定范圍者VALG分期與IASLC分期比較IASLC分期與患者預后的關(guān)聯(lián)性更強8編輯ppt2021年NCCN指南兩分期局限期：腫瘤限于一側(cè)胸腔內(nèi)及其區(qū)域淋巴結(jié)，包括同側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)縱隔淋巴結(jié)、同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。同側(cè)胸水不管細胞學是否陽性，局限期也可以簡單理解為腫瘤局限于一個可接受的放射野所能包括的范圍。

廣泛期：腫瘤超出上述范圍，不能被一個射野所包括。心包、雙側(cè)肺間質(zhì)受累屬廣泛期。9編輯ppt以往我們認為對于多數(shù)SCLC患者，T和N的分期與患者的預后關(guān)聯(lián)性不強，TNM分期系統(tǒng)主要依賴于手術(shù)確認其準確性，而多數(shù)SCLC患者確診時已失去手術(shù)時機，而采用放化療為主的治療方法，故以往臨床上通常不采用TNM分期。2021年NCCN指南要求采用TNM分期，認為兩分法已不適用10編輯ppt肺癌分期區(qū)域淋巴結(jié)正面觀側(cè)面觀11編輯ppt肺癌分期區(qū)域淋巴結(jié)Ko,J.P.etal.Am.J.Roentgenol.2000;174:775-78212編輯ppt13編輯pptAxialCTofLymphNodes

2021IASLC圖譜〔修正的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖〕1最上縱隔淋巴結(jié)：位于左側(cè)頭臂靜脈上方14編輯pptAxialCTofLymphNodes2.上氣管旁淋巴結(jié)：位于左頭臂靜脈下方，主動脈弓的上方，左右側(cè)的分界線為氣管左側(cè)壁15編輯pptAxialCTofLymphNodes3.血管前和氣管后的淋巴結(jié)：不靠近氣管，位于血管前的(3A)或者食管后椎骨前的(3P).16編輯pptAxialCTofLymphNodes4.下氣管旁淋巴結(jié)：上至主動脈弓上緣，下至主支氣管，左右側(cè)的分界線為氣管左側(cè)壁17編輯pptAxialCTofLymphNodes5.主動脈下淋巴結(jié)〔主肺動脈窗〕：位于肺韌帶旁，或者肺動脈左側(cè)，近端位于左肺動脈的第一個分支，縱隔胸膜內(nèi)18編輯pptAxialCTofLymphNodes6.主動脈旁淋巴結(jié)：位于升主動脈和主動脈弓的前方和側(cè)面，主動脈弓上緣以下19編輯pptAxialCTofLymphNodes7.隆突下淋巴結(jié)

20編輯pptAxialCTofLymphNodes8.食管旁淋巴結(jié)〔隆突以下〕21編輯pptAxialCTofLymphNodes9.肺韌帶淋巴結(jié)：22編輯pptAxialCTofLymphNodes10.肺門淋巴結(jié)11.肺葉間淋巴結(jié)12.肺葉淋巴結(jié)13.肺段淋巴結(jié)14.肺段以下淋巴結(jié)23編輯pptSCLC的治療SCLC被認為是一種全身性疾病，治療策略的中心在于全身治療。不予治療者生存期通常不超過35周，局限期患者中位生存期約為12周，廣泛期患者中位生存期僅為5周單純局部治療，如放療或手術(shù)，僅稍微提高了局限期患者的短期生存，絕大多數(shù)患者沒有獲益，1年生存率僅為20%，5年生存者幾乎沒有自70年代現(xiàn)代化療方案應用于SCLC治療后，與不予治療者相比，生存率提高了4-5倍24編輯ppt局限期SCLC的手術(shù)治療對手術(shù)治療的適應證限制嚴格，周圍型LS-SCLC患者，術(shù)前縱隔鏡或PET-CT檢查結(jié)果T1-2N0M0〔所占SCLC比例缺乏5%〕，選擇肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或取樣手術(shù)術(shù)后確定〔pN0〕必須給與化療，5年生存率28-60%術(shù)后確定〔pN1〕必須給與化療＋縱隔放療，5年生存率20-35%〔T1N1M0〕

25編輯ppt局限期SCLC化療治療SCLC是化療敏感的腫瘤，很多藥物對SCLC都有效，如環(huán)磷酰胺(CTX)、長春新堿(VCR)、順鉑(DDP)、阿霉素(ADM)、鬼臼乙叉甙(Vp-16)及伊立替康等,單藥有效率為25%～50%,聯(lián)合化療的有效率可到達80%～90%，因此SCLC根本采用聯(lián)合化療。SCLC經(jīng)典的聯(lián)合化療方案主要有2個，即CAV(CTX、ADM、VCR)和EP(DDP、Vp-16)方案。含Vp-16的聯(lián)合化療方案的遠期療效略優(yōu)于不含Vp-16的化療方案。26編輯ppt2021年NCCN指南EP方案順鉑60mg/m2d1;VP-16120mg/m2d1,2,3順鉑80mg/m2d1;VP-16100mg/m2d1,2,3EC方案卡鉑AUC5,6;VP-16100mg/m2d1,2,3CAV方案環(huán)磷酰胺1000mg/m2d1；

阿霉素45mg/m2d1；長春新堿1.4mg/m2d1；〔2B類〕采用化療+放療，推薦采用順鉑/VP-16，慎用含蒽環(huán)類藥物的方案〔心臟及肺毒性〕，臨床工作中順鉑應用3-5天的劑量27編輯ppt化療的最正確療程目前一般認為4～6個周期的化療較為適宜，過多的周期并不增加療效。美國東部腫瘤協(xié)作組的研究說明，4個周期的化療加上同步的局部放療可以到達最正確療效，增加化療次數(shù)并不能提高療效。2021年NSCLC提到了維持化療的概念。但沒有證據(jù)顯示，維持化療會延長LS-SCLC患者的生存。建議同一方案連續(xù)應用最好不超過3～4周期。〔雖然不同化療方案更替治療并不優(yōu)于單一EP方案治療〕28編輯ppt局限期SCLC放療與化療治療的結(jié)合治療LSCLC依靠控制全身疾病的有效化療和降低局部失敗的胸部放療來提高生存率，胸部放療是主要治療措施中一項有效的組成局部。但胸部放療的方式、劑量、容積、分次、順序和最正確時機的選擇一直存有爭議。29編輯ppt胸部放療和化療的順序及時機選擇

胸部放療和化療的順序

化療與放射治療聯(lián)合的方式主要是：①序貫治療；②同步治療；③交替治療。目前臨床上所用方式多為序貫化放療或同步化放療，交替化放療使用較少同步化放療療效顯著優(yōu)于序貫化放療，但同步化放療時存在放療時機選擇問題30編輯ppt胸部放療和化療的順序序貫與同步化療比較231例初治LS-SCLC隨機分為同步化放療和序貫化放療，兩組放療方案均為45Gy/3w〔1.5Gybid〕同步化放療組：PE方案，放療于第1周期化療開始的第2天開始，化療為28天/周期X4周期序貫化放療組：EP方案，21天/周期，放療于第4周期化療結(jié)束后開始結(jié)果同步化放療組：中位生存時間、2-，3-，5年生存率分別為——54.4%、29.8%、23.7%序貫化放療組：中位生存時間、2-，3-，5年生存率分別為——35.1%、20.2%、18.3%兩組急性食管炎等急性毒性反響均較低，而且沒有明顯差異31編輯ppt胸部放療和化療的順序序貫化放療與交替化放療335例初治LS-SCLC隨機分為化療→放療序貫組〔S組〕和化放療交替組〔A組〕S組：5個周期CDE方案〔CTX+ADM+VP-16〕后給與50Gy/20f放療A組：50Gy/20f放療被分割成4個時間段，每個時間段實施5f放療，實施照射時段為每個化療周期的第14-21天A組：MST14m，1年OS60%〔95%CI:53%-67%〕,2年OS26%〔95%CI:19%-33%〕B組：MST15m，1年OS64%〔95%CI:57%-71%〕,2年OS23%〔95%CI:16%-30%〕局部復發(fā)：兩組的總局部復發(fā)率為60%，75%的復發(fā)發(fā)生于照射野內(nèi)32編輯ppt胸部放療和化療的順序結(jié)論：EP方案同步放療組明顯優(yōu)于EP方案序貫放療組序貫化放療與交替化放療比較總生存期〔OS〕與疾病進展時間〔TTP〕沒有顯著性差異33編輯ppt胸部放療和化療的時機選擇目前沒有確切的時間定論，只有早〔Early〕和晚〔Late〕的比較研究結(jié)果早期放療〔ERT〕定義為：放療于化療開始后9周內(nèi)并第3周期化療開始前晚期放療〔LRT〕定義為：放療于化療開始后≥9周或第3周期化療開始后34編輯ppt胸部放療和化療的時機選擇Fried進行了共有1524例患者的薈萃分析，證實早期〔在化療開始9周內(nèi)〕配合胸部放療的生存率顯著優(yōu)于晚期放療，2年生存率提高5%。另一項薈萃分析總結(jié)了7項相關(guān)實驗，結(jié)果顯示早期〔化療開始30天內(nèi)〕開始胸部放療與晚期相比較，可明顯提高5年生存率，早期為20.2%，晚期為13.8%。Spiro等那么提出相反的結(jié)論，早期〔2周期〕配合放療與晚期〔6周期〕的相比并未顯現(xiàn)生存優(yōu)勢，但他們同時指出根據(jù)薈萃分析，早期配合放療仍是最正確的。35編輯ppt胸部放療和化療的順序及時機選擇文獻報道最好是第1周期化療的第1天即開始放療，其次為第1周期內(nèi)，一般不應超過第3周期化療NCCN〔2021V2.0〕推薦：放療應當在化療的第1或第2周期開始臨床工作中建議：根據(jù)病人的一般情況、化療療效、反響、病期早晚、耐受情況，選擇放療的時機，畢竟SCLC化療為基石，不能因放療而影響化療的連續(xù)性。工作中常用兩周期誘導化療，療效顯著，再給一周期化療，再放療，能耐受，放化同步，不能耐受，放療后再化療〔序貫〕；療效不顯著，兩周期誘導化療后開始放療〔或病變較廣泛更改化療方案非小細胞肺癌方案〕。病人年輕、靶區(qū)小、能耐受那么第1、2周期放化同步。36編輯pptLS-SCLC放射治療靶區(qū)

傳統(tǒng)的LSCLC胸部照射野包括腫瘤原發(fā)部位和可能轉(zhuǎn)移的部位，即原發(fā)灶、肺門、全縱隔和/或雙側(cè)鎖骨上淋巴引流區(qū)，在臨床上被采用至今缺點：照射野范圍過大，靶區(qū)容積大，患者放療損傷較重，影響放療劑量的提高37編輯pptLS-SCLC行常規(guī)放療時設野38編輯pptLS-SCLC放射治療靶區(qū)累及野〔IFRT〕指放療的靶體積包括原發(fā)腫瘤及臨床或影像上短徑≥1cm的淋巴結(jié)累及野照射的可行性⑴Jonnson等統(tǒng)計單用化療的LSCLC患者中80%以上復發(fā)部位是腫瘤原發(fā)位置⑵使用較局限的照射野，如照射野僅包括影像學檢查可見的腫瘤，其余的亞臨床病灶那么由化療來去除⑶目前的證據(jù)顯示，放療靶區(qū)的選擇與LS-SCLC化放療后生存并不明顯相關(guān)

39編輯ppt靶區(qū)按照化療前還是化療后影像學檢查結(jié)果來設計有爭論：⑴Merrill等以化療前后腫瘤實際范圍設計照射野將207例患者隨機分為兩組，結(jié)果說明二者的生存率和局部復發(fā)率無明顯差異，而按化療后腫瘤范圍設計野的一組放射治療副反響的發(fā)生率較低。⑵Liengswangwong和其合作者認為化療前靶區(qū)組與化療后組靶區(qū)疾病特有生存和總生存都沒有差異。⑶Ncctg設計了一個大型的多中心隨機臨床實驗，選擇化療后靶區(qū)放療，分段超分割放療和一日一次的放療，本研究強烈推薦局限期小細胞肺癌使用化療后靶區(qū)放療是適宜和平安的，不降低疾病控制的情況下，最小化了受照射的正常肺體積。⑷Brodin及其合作者，Mira和Livingston回憶性綜述認為復發(fā)的絕大多數(shù)是胸內(nèi)但是照射野外的。〔5〕Perez等回憶發(fā)現(xiàn)，不充分覆蓋照射靶區(qū)的患者胸內(nèi)復發(fā)率是69%〔9/13〕，充分覆蓋組那么為33%〔13/50〕〔p=0.026〕。40編輯pptLS-SCLC放射治療靶區(qū)Tada建議，對于化療后達完全緩解的病例，可按第2療程化療后的病灶大小設野Baas那么建議在第二周期化療后，按第一周期化療后的強化CT圖像采用累及野照射在一些中心，化療第一周期時就進行放療方案的CT掃描，放療在第二周期化療時開始。這樣治療的是化療前體積，41編輯pptLS-SCLC放射治療靶區(qū)臨床上建議對老年、心肺功能差、肺內(nèi)原發(fā)灶巨大、縱隔巨大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、化療效果不顯著、無效或進展、病變超出胸腔的患者，胸部放療采用2~3周期誘導化療后累及野照射；而其余按化療前病變情況照射。應針對不同患者個體化選擇42編輯pptLS-SCLC放療靶區(qū)確定1.化療后或化療中到達CR的LS-SCLC放療靶區(qū):復習化療前CT圖像,基于化療后CT掃描圖像確定靶區(qū)原發(fā)腫瘤靶區(qū)確定：如果方案制定時原發(fā)腫瘤可見，那么將其作為GTV；如果原發(fā)腫瘤不可見，那么可選以下兩種處置：①能確定原發(fā)腫瘤瘤床，用化療前的原發(fā)腫瘤累及范圍直接作為PTV;②影像上不能確定原發(fā)腫瘤瘤床，僅照射同側(cè)肺門及化療前淋巴結(jié)累及區(qū)，原發(fā)腫瘤不照射縱隔淋巴結(jié)區(qū)確定：包括化療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和選擇性淋巴結(jié)照射〔每位醫(yī)生考慮角度不同，選擇性淋巴結(jié)照射區(qū)域不同〕43編輯pptLS-SCLC放療靶區(qū)確定2.化療后或化療中到達PR、SD或PD的LS-SCLC放療靶區(qū)：原發(fā)腫瘤可作為GTV縱隔淋巴結(jié)區(qū)：包括化療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和選擇性淋巴結(jié)照射，只不過PR選擇性淋巴結(jié)照射范圍要小，SD、PD只累及野照射，僅包括化療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)±同側(cè)肺門

44編輯pptLS-SCLC放療靶區(qū)確定3.鎖骨上區(qū)的預防照射沒有定論，建議〔1區(qū)〕2區(qū)或3A淋巴結(jié)累及，考慮療效可達CR時，選擇性鎖骨上區(qū)的預防照射45編輯pptLS-SCLC行3D-CRT時區(qū)域淋巴結(jié)勾畫ENI-縱隔區(qū)域淋巴結(jié)引流模式46編輯pptLS-SCLC行3D-CRT時區(qū)域淋巴結(jié)勾畫ENI-縱隔區(qū)域淋巴結(jié)引流模式47編輯ppt最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)LS-SCLC行3D-CRT時區(qū)域LN勾畫48編輯ppt1.右鎖骨下靜脈2.右頸總動脈7.左頸總動脈8.左鎖骨下動脈3.甲狀腺4.左鎖骨下靜脈5.右鎖骨下動脈6.食管最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)49編輯ppt最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)50編輯ppt最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)51編輯ppt最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)52編輯ppt12.主動脈弓最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)53編輯ppt13.上腔靜脈最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)54編輯ppt14.降主動脈15.升主動脈16.奇靜脈17.奇靜脈弓

最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)55編輯ppt最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)56編輯ppt18.左肺動脈最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)57編輯ppt19.主肺動脈最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)58編輯ppt20.右肺動脈最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)59編輯ppt最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)60編輯ppt21.左上肺靜脈22.右上肺靜脈23.右心房24.左心房最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)61編輯ppt25.左心室最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)62編輯ppt最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)63編輯pptLS-SCLC行3D-CRT時區(qū)域淋巴結(jié)選擇靶區(qū)勾畫的范圍，沒有具體的界定個人歸納：T(右〕±11~14＋10〔同側(cè)〕＋7＋42〔同側(cè)〕±42〔對側(cè)〕±13±5±6±89T(左〕±11~14＋10〔同側(cè)〕＋7＋5＋42〔同側(cè)〕±42〔對側(cè)〕±13±6±89一般對側(cè)肺門不做預防性照射64編輯ppt

胸部放療的分割方式

常規(guī)的胸部放療的分次為每天1次，每周5次加速超分割放射治療每日2次，每次1.5GyUrrisi與Saito認為每日2次照射既能改善生存，又能降低局部復發(fā)，但放射性食管炎發(fā)生率明顯上升Saito等分析了一個LSCLC放化療的Ⅱ期實驗，化療配合每日2次〔每次1.5Gy，總量45Gy〕的胸部放療是有效的，中位生存期為23個月，2年和3年生存率分別為49%和29.7%Bogar的Ⅲ期臨床實驗證明LSCLC胸部放療〔高劑量〕每天1次比每日2次具有更高的生存率。Bonner與Merrill認為加速超分割較常規(guī)分割在局控率和生存率上沒有實質(zhì)差異65編輯ppt胸部放療的分割方式SCLC加速超分割放射治療的優(yōu)越性并沒有定論臨床工作中建議

LS-CLC病人發(fā)現(xiàn)時絕大多數(shù)為晚期或局部晚期，照射野范圍過大，靶區(qū)容積大，病人同時需要4~6個周期同步或序貫全身化療，患者放化療損傷較重，因此臨床上對初次放療優(yōu)先采用常規(guī)分割方式。66編輯ppt胸部放療的劑量Papac等使用60Gy的胸部放療更好地將局部失敗率控制到只有3%。說明更高的劑量可以更好地控制局部疾病，但很少有人仿效此試驗Bogar進行了一個Ⅲ期的臨床實驗，給予病人70Gy的劑量〔每日一次〕，結(jié)果證明5個周期化療配合胸部放療高劑量是平安的Arriagada等將照射劑量分為45、50、60～65Gy四組，相應的局部控制率分別為58%、75%、53%～96%,統(tǒng)計學處理認為，劑量的提高對腫瘤的局部控制率沒有明顯幫助，隨著劑量的提高，胸部的放療損傷發(fā)生率明顯提高Deruysscher等研究說明，腫瘤的局部控制率和劑量之間存在著一定的劑量效應關(guān)系67編輯ppt胸部放療的劑量以往治療LSCLC放療經(jīng)典劑量為40-55Gy小細胞肺癌臨床實踐指南〔NCCN.2021文稿〕1.5Gy，Bid總量45Gy；常規(guī)放療1.8-2.0Gy/次總量60-70Gy由于治療方式各有不同，難以從中得出結(jié)論臨床工作中建議根據(jù)頭1~2個周期化療后腫瘤的敏感程度,病變范圍,靶區(qū)大小,大體估計生存期,病人的心肺功能,年齡體質(zhì)等因素綜合考慮,范圍4.5-70Gy68編輯pptLS-SCLC實施PCI的理由約高達50％的SCLC患者會發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移癌出現(xiàn)病癥后放療就難以完全控制，死亡率很高PCI可以降低SCLC患者CNS失敗率〔50%〕，提高生存率〔5%↑〕，隨機和非隨機研究顯示預防性頭顱放射治療〔PCI〕可有效預防腦轉(zhuǎn)移〔6