危重ICU病人的營養(yǎng)支持

危重〔ICU〕病人的營養(yǎng)支持1整理ppt參考資料全國循證臨床營養(yǎng)學(xué)術(shù)研討會(huì)王小文?危重病人腸內(nèi)腸外營養(yǎng)?陳鄢津?腸內(nèi)營養(yǎng)的路徑建立及應(yīng)用管理?劉大為主編?危重病醫(yī)學(xué)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)?腸內(nèi)腸外營養(yǎng)操作標(biāo)準(zhǔn)?2整理ppt危重癥患者的體內(nèi)病理變化創(chuàng)傷〔手術(shù)〕和感染導(dǎo)致的機(jī)體反響第一次打擊(適應(yīng)性機(jī)體反響)創(chuàng)傷〔手術(shù)〕、感染、休克

單器官功能第二次打擊〔超常性機(jī)體反響〕衰竭為主近90%為多器官功能衰竭?腸功能衰竭?SIRS-CARS-MARS失衡?繼發(fā)MODS3整理ppt全身炎癥和MODS認(rèn)識(shí)的變遷①1.70年代中期—80年代中期：稱MSOF或MOF，歸咎于未控制的感染。治療—控制感染2.80年代中期—90年代中期：稱MODS，是“失控的全身炎癥反響〞導(dǎo)致的促炎物質(zhì)損傷的結(jié)果，機(jī)體免疫功能紊亂及促炎介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反響致使病情惡化，即“全身炎癥反響綜合征〞〔SIRS〕治療—促炎物質(zhì)中和劑和拮抗劑。4整理ppt全身炎癥和MODS認(rèn)識(shí)的變遷②3.90年代中期以來:炎癥反響導(dǎo)致促炎物質(zhì)同時(shí),也誘發(fā)抗炎物質(zhì)產(chǎn)生,炎癥反響的轉(zhuǎn)歸取決于二者平衡,任何一方的過度優(yōu)勢均可導(dǎo)致MODS。促炎與抗炎經(jīng)歷相持和交替制衡后，抗炎機(jī)制往往獲得優(yōu)勢，造成免疫麻痹，稱為“代償性抗炎反響綜合征〞〔CARS〕；假設(shè)促炎、抗炎二者均亢進(jìn)，使免疫陷入更嚴(yán)重紊亂，稱“混合性抗炎反響綜合征〞〔MARS〕治療：用“免疫調(diào)整〞來到達(dá)SIRS/CARS〔或MARS〕平衡。CARS狀態(tài)使用免疫增強(qiáng)劑〔IF-r〕；促炎反響占優(yōu)勢進(jìn)行抗炎治療〔TNFα的單克隆抗體afelinomab〕。5整理ppt

——腸粘膜屏障功能?機(jī)械屏障腸粘膜組織結(jié)構(gòu)完整腸蠕動(dòng)?化學(xué)屏障上皮外表粘液、胃酸、消化酶?免疫屏障胃腸相關(guān)淋巴組織〔占淋巴細(xì)胞的60%〕產(chǎn)生的分泌型免疫球蛋白〔S-IgA〕?生物屏障腸腔內(nèi)正常的菌群關(guān)系，厭、需氧菌比例〔B/E〕*借助這些屏障功能，防止微生物及其毒素由腸腔通過腸壁侵入淋巴結(jié)、血液的功能應(yīng)激與腸道損害①6整理ppt應(yīng)激與腸道損害②——細(xì)菌/內(nèi)毒素移位腸粘膜屏障功能破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌/內(nèi)毒素通過腸粘膜侵入腸道以外的無菌部位，如腸系膜淋巴結(jié)、門脈系統(tǒng)、肝、脾以致全身的感染過程。常見于創(chuàng)傷、感染、放療、化療、腸道疾病和傳統(tǒng)的腸外營養(yǎng)。7整理ppt應(yīng)激與腸道損害③——細(xì)菌/內(nèi)毒素移位的原因

?腸道直接損傷：放療、化療、化學(xué)藥品及毒素

?腸疾病粘膜受損：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸梗阻、急性出血性腸炎。

?腸道間接損傷：腸道是應(yīng)激的中心器官，是MODS

的始動(dòng)器官，是災(zāi)難的策源地：細(xì)胞因子、炎癥介子、缺血再灌注損傷、氧自由基損傷、GLn缺乏等導(dǎo)致腸粘膜屏障功能破壞，細(xì)菌移位，產(chǎn)生自身細(xì)菌的腸源性感染，膿毒癥，以致MODS。8整理ppt—細(xì)菌/內(nèi)毒素移位的機(jī)理?通過組織結(jié)構(gòu)破壞的腸粘膜移位?通過滲透性增強(qiáng)但結(jié)構(gòu)完整的腸粘膜—保護(hù)、恢復(fù)腸粘膜損傷、防治細(xì)菌/內(nèi)毒素移位，是危重病人處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。應(yīng)激與腸道損害④9整理ppt創(chuàng)傷〔手術(shù)〕和感染時(shí)的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化外周刺激→下丘腦→神經(jīng)、內(nèi)分泌反響：交感神經(jīng)興奮，胰島素分泌減少；腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素分泌增加。10整理ppt——能量代謝：?高代謝，尤其高分解代謝，使能量消耗上升，但不象以往報(bào)告那樣高。靜息能量消耗〔REE〕增加20～40%〔正常人REE=25Kcal/kg·d〕只有大面積燒傷增加50-100%，普通擇期手術(shù)增加10%。?組織衰竭能量消耗減少，病人體重下降時(shí)REE降低10-20%，進(jìn)行性惡液質(zhì)降低40%。創(chuàng)傷〔手術(shù)〕和感染時(shí)的代謝變化①11整理ppt——蛋白質(zhì)高分解代謝?主要是肌肉蛋白質(zhì)分解，糖元異生，局部氨基酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血漿組氨酸、精氨酸減少，Gln減少，BCAA增加。?蛋白質(zhì)分解導(dǎo)致：①負(fù)氮平衡,持續(xù)時(shí)間與應(yīng)激程度有關(guān)，負(fù)氮平衡很難逆轉(zhuǎn)，減輕與縮短負(fù)氮平衡是一項(xiàng)課題。②瘦體組織群〔LBM〕喪失，尤其機(jī)體細(xì)胞團(tuán)〔BMC〕喪失，損傷免疫功能，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。創(chuàng)傷〔手術(shù)〕和感染時(shí)的代謝變化②12整理ppt——糖代謝紊亂?血糖增高：原因—①生糖激素增加〔腎上腺素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素〕②蛋白質(zhì)糖元異生；③胰島素減少；④外周組織利用糖能力下降?胰島素拮抗：外周組織利用糖能力下降，增加外源性胰島素不能從根本上改變高血糖。創(chuàng)傷〔手術(shù)〕和感染時(shí)的代謝變化③13整理ppt——脂肪代謝增強(qiáng)?脂肪成為機(jī)體供能的主要燃料。外周可利用脂肪減少，脂肪發(fā)動(dòng)，脂庫脂肪開始分解,血游離脂肪酸和甘油三酯濃度增加。?脂肪廓清能力提高，內(nèi)、外源游離脂肪酸和甘油三酯迅速下降。?輸入ω3脂肪酸，抵抗過度的炎癥反響，減少乳酸中毒的發(fā)生，而保護(hù)心肺功能、預(yù)防局部缺血再灌注損傷的并發(fā)癥。創(chuàng)傷〔手術(shù)〕和感染時(shí)的代謝變化④14整理ppt——體重下降由于肌肉組織和脂肪的消耗增加，體重下降明顯，中等手術(shù)〔胃切除〕，術(shù)后7天體重可下降3kg。短期內(nèi)體重下降30%可導(dǎo)致死亡?！?xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，氧自由基損傷，缺血再灌注損傷對三大營養(yǎng)素代謝的影響更復(fù)雜。創(chuàng)傷〔手術(shù)〕和感染時(shí)的代謝變化⑤15整理ppt連續(xù)性血液凈化治療〔CBP〕患者的營養(yǎng)消耗①1.?中華急診醫(yī)學(xué)雜志?,

2021,

17:1066-1070廣州市第一人民醫(yī)院王思榮?連續(xù)性血液凈化對重癥膿毒癥炎癥和營養(yǎng)狀況的影響?；2.?中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)?,

2021,

11:57-59佛山市第二人民醫(yī)院黎婉民?連續(xù)性血液凈化對重癥膿毒癥炎癥和營養(yǎng)狀況的影響?；3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國重癥醫(yī)學(xué)大會(huì),

2021王春亭?連續(xù)性血液凈化對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況影響的臨床觀察?；結(jié)論一：CBP可更好地緩解重癥膿毒癥患者炎癥反響，提高病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，改善患者營養(yǎng)狀況。16整理ppt連續(xù)性血液凈化治療〔CBP〕患者的營養(yǎng)消耗②4.?內(nèi)科?，2021，12廣西醫(yī)科大一附院ICU葉永康、趙曉琴綜述?營養(yǎng)支持在連續(xù)血液凈化治療中的應(yīng)用?結(jié)論二：CBP對患者能量代謝和脂肪代謝影響較小，AA喪失10～15g/d，蛋白質(zhì)應(yīng)＞1.5g/kg.d補(bǔ)充，使用含糖透析液可使大量的葡萄糖被吸收，使用無糖透析液患者24h糖喪失57±22g，水溶性維生素及微量元素喪失需額外補(bǔ)充17整理ppt中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì):

危重患者營養(yǎng)支持目標(biāo)供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能;通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂,調(diào)節(jié)免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,從而影響疾病的開展與轉(zhuǎn)歸,這是實(shí)現(xiàn)重癥患者營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)指出,營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥患者嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變?；颊邔ρa(bǔ)充蛋白質(zhì)的保存能力很差,但合理的營養(yǎng)支持可減少凈蛋白分解及增加合成,改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài),防治并發(fā)癥。

18整理ppt中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì):

危重患者營養(yǎng)支持原那么①嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高,出現(xiàn)一系列代謝紊亂,體重喪失平均0.5～1.0kg/d,機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良(體重喪失≥10%)是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象,并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。臨床研究說明,延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良,并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外,營養(yǎng)攝入缺乏(underfeeding)和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡,與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān),并直接影響重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者的預(yù)后。對危重癥患者來說,維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段,均不是開始營養(yǎng)支持的平安時(shí)機(jī)。19整理ppt中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì):

危重患者營養(yǎng)支持原那么②此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下,營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。推薦意見1:重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良,需要給予營養(yǎng)支持。(C級(jí))推薦意見2:重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。(B級(jí))推薦意見3:重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。(E級(jí))推薦意見4:重癥患者急性應(yīng)激期進(jìn)行營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱量喂養(yǎng)〞的原那么(83.7～104.6kJ/kg-1·d-1);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?125.5～146.4kJ/kg-1·d-1)。(C級(jí))

20整理ppt美國腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)對ICU病人EN的指南推薦:

危重病人何時(shí)開始營養(yǎng)支持美國腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)〔A.S.P.E.N〕有關(guān)ICU病人EN的指南推薦〔2021.5-6〕臨床營養(yǎng)支持應(yīng)該在入住ICU后的24～48小時(shí)開始，病人生命體征、內(nèi)穩(wěn)態(tài)趨于平衡時(shí)，在接下來的48～72小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動(dòng)力學(xué)受損〔需要高劑量兒茶酚胺或大劑量液體復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注〕的情況下，EN應(yīng)該在腸道復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開展。在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。

JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June202121整理ppt中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南—?腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊?對于EN給予時(shí)機(jī)的推薦①對外科患者-正常飲食不能滿足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受口服營養(yǎng)支持或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。沒有特殊吸食及胃癱風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食?！睞〕-手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大局部接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)〔A〕-以下患者應(yīng)盡早并可能通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑開始營養(yǎng)支持：雖然沒有營養(yǎng)低下，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間超過7天；預(yù)計(jì)經(jīng)口攝入量無法到達(dá)推薦攝入量的60%以上。〔D〕-輕中度胰腺炎患者在起病初2-5d應(yīng)禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第5-7d起嘗試給予含糖類不含脂肪的飲食，并給予一定量蛋白質(zhì)?！睠〕22整理ppt中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南—?腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊?對于EN給予時(shí)機(jī)的推薦②對ICU患者-只要胃腸結(jié)構(gòu)與功能允許，應(yīng)首選EN?！睞〕對糖尿病患者-經(jīng)口攝食缺乏或不能經(jīng)口攝食但胃腸有功能的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)?！睞〕對腦卒中患者-腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦7d內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)?！睞〕23整理ppt危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)①腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)——無需利用腸道，適合腸道結(jié)構(gòu)破壞、功能不全者?！獱I養(yǎng)物質(zhì)由靜脈途徑提供，吸收利用較完全，營養(yǎng)量容易計(jì)算、控制，效果肯定。24整理ppt腸外營養(yǎng)的缺乏——靜脈途徑提供營養(yǎng)，不符合生理——腸道廢用，缺少食物刺激?腸道運(yùn)動(dòng)功能喪失?腸粘膜萎縮、屏障功能減退?腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位，腸源性感染?腸道激素分泌減少——易產(chǎn)生肝臟和其他臟器損傷——并發(fā)癥多，費(fèi)用高危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)②25整理ppt——腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

?營養(yǎng)吸收代謝符合生理過程

?食物刺激防止腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能，防止細(xì)菌移位。

?胃腸道直接利用食物中的谷氨酰胺，有利于粘膜細(xì)胞的代謝與增生，并維持體內(nèi)谷氨酰胺水平。?胃腸道激素分泌增加，協(xié)調(diào)各器官機(jī)能，S-IgA分泌增加，提高免疫機(jī)能。

?營養(yǎng)物質(zhì)先到肝，充分發(fā)揮肝解毒功能；門脈血流增加，腸激素分泌正常，保護(hù)肝機(jī)能。

?與腸外營養(yǎng)比，操作簡單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)③26整理ppt危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)④——腸內(nèi)營養(yǎng)的缺乏?營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，必須有一定的消化吸收功能，至少有100cm以上吸收功能良好的小腸。?受消化吸收功能狀態(tài)的影響，營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收可能不完善,計(jì)算的營養(yǎng)不一定完全利用。27整理ppt危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)⑤——權(quán)衡腸內(nèi)、外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)與缺乏，首選腸內(nèi)營養(yǎng)?！g(shù)后早期空腸喂養(yǎng)：開腹手術(shù)后胃功能恢復(fù)需1-2天，腸功能僅幾小時(shí)，術(shù)后早期6h空腸喂養(yǎng)〔術(shù)中空腸置管〕是可行的——術(shù)后早期胃腸功能未完全恢復(fù)，不能耐受全量腸內(nèi)營養(yǎng)，但只給總量1/3，即可發(fā)揮保持粘膜屏障功能作用?！c功能恢復(fù)前選用腸外營養(yǎng)，略有腸功能，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)并用，“當(dāng)腸道工作，且能平安應(yīng)用時(shí)，使用它〞，撤除腸外營養(yǎng)?！魏卧?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用缺乏,應(yīng)考慮PN,或聯(lián)合應(yīng)用EN(PN+EN)。28整理pptICU患者營養(yǎng)評價(jià)參數(shù)人體測量—體重、與理想體重百分比〔%IBW〕、與平時(shí)體重的百分比〔%UBW〕、肱三頭肌皮褶厚度〔TSF〕、上臂肌圍〔AMC〕生化檢測—肌肉組織、身體構(gòu)成、內(nèi)臟蛋白〔白蛋白Alb、前白蛋白Palb、轉(zhuǎn)鐵蛋白TRF等〕和血漿游離氨基酸〔PFAA〕功能分析——免疫活性以及肌肉生理學(xué)。29整理ppt主觀全面評定〔SGA〕營養(yǎng)狀態(tài)的評價(jià)方法指標(biāo)A級(jí)B級(jí)C級(jí)體重改變無/升高減少<5%減少>5%飲食改變無減少不進(jìn)食/流食胃腸道病癥無/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐活動(dòng)能力改變無/減退能下床走動(dòng)臥床應(yīng)激反響無/低度中度重度肌肉消耗無輕度重度TSF正常輕度減少重度減少踝部水腫無輕度重度

上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于B或C級(jí)者，可定為中或重度營養(yǎng)不良30整理ppt綜合營養(yǎng)評定法〔BCA〕參數(shù)輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良體重下降10%~20%下降20%~40%下降

40%上臂肌圍

80%60%~80%

60%三頭肌皮褶厚度

80%60%~80%

60%

血清白蛋白（g／L）30~3521~30

21

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（g／L）1.50~1.751.00~1.50

1.00肌酐身高指數(shù)

80%60%~80%

60%淋巴細(xì)胞總數(shù)1.2~1.7

109／L0.8~1.2

109／L

0.8

109／L遲發(fā)性過敏反應(yīng)硬結(jié)

5mrn無反應(yīng)無反應(yīng)氮平衡（g/24h）-5~-10*-10~-15*

-15*31整理ppt機(jī)體能量消耗的組成根底能量消耗〔BEE〕靜息能量消耗〔REE〕食物特殊動(dòng)力作用〔SDA〕機(jī)體活動(dòng)時(shí)的能量消耗〔AF)機(jī)體應(yīng)急時(shí)增加的能耗(SF)機(jī)體生長發(fā)育所需要的能量32整理ppt根底能量消耗〔BEE)根底能量消耗〔BEE〕是指機(jī)體維持正常生理功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)所消耗的能量。根底能量消耗〔BEE〕可按Harris-Benedict公式〔HBE〕估算：男性：BEE=66.5+13.7〔W)+5〔H〕-6.8〔A〕女性：BEE=655+9.6〔W〕+1.8〔H〕-4.7〔A〕其中：W為體重〔kg〕；H為身高〔cm〕；A為年齡〔歲〕33整理ppt靜息能量消耗〔REE〕靜息能量消耗〔REE〕與根底能量消耗〔BEE〕相比主要增加了肌肉張力、環(huán)境溫度、精神因素及食物特別動(dòng)力作用的能量消耗，約增加10%，可通過儀器〔代謝車〕測得，不受時(shí)間、環(huán)境、溫度限制。靜息能量消耗〔REE〕可按以下公式計(jì)算：REE≈1.1×根底能量消耗BEE〔kcal/d〕34整理ppt臥床：1～1.2

鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣：0.8～1.0

非臥床，不活動(dòng)：1.2

下床少量活動(dòng)1.25正?；顒?dòng)：1.3～1.4

活動(dòng)系數(shù)〔AF〕35整理ppt應(yīng)激系數(shù)〔SF〕

無應(yīng)急時(shí)SF取1.0

一般性手術(shù)，無并發(fā)癥：1.1

合并感染，大手術(shù)，無并發(fā)癥：1.2

骨折：1.35

多發(fā)性骨折，燒傷面積>20%：1.5Sepsis、MODS、ARDS:1.6～1.836整理ppt能量矯正系數(shù)C重癥COPD患者由于整體能耗增高，應(yīng)乘以一個(gè)矯正系數(shù)C，通常為男1.16，女1.19，實(shí)際計(jì)算時(shí)還需根據(jù)患者具體情況調(diào)整重癥COPD患者，特別是呼吸衰竭的患者能量供給應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮患者營養(yǎng)狀況、感染程度、胃腸道耐受性等因素37整理ppt總能量消耗〔TEE〕總能耗TEE=根底能耗BEE×1.1×活動(dòng)系數(shù)AF×應(yīng)急系數(shù)SF(kcal/d)×矯正系數(shù)C經(jīng)驗(yàn)計(jì)算：全日總能量Q=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)×熱卡因子〔kcal/d〕注：病情穩(wěn)定、體重正常的患者熱卡因子25～30kcal/kg.d，消瘦、營養(yǎng)不良、高代謝狀態(tài)者熱卡因子30～40cal/kg.d，鎮(zhèn)靜病人減少20%。營養(yǎng)供給須遵循序貫療法的原那么。

38整理ppt本卷須知通過間接熱卡儀〔代謝車〕測定的REE能使能量個(gè)體化為減少瘦體組織的消耗，熱卡攝入給予1.25～1.3倍REE,營養(yǎng)不良個(gè)體可給到1.4～1.8倍REE危重癥患者，開始時(shí)宜低于或不超過REE供給能量，隨著病情的改善，逐步增加能量負(fù)荷直至實(shí)際需要量，防止機(jī)體組織的進(jìn)一步消耗熱氮比例：一般氮熱比例為1:150，隨著應(yīng)激程度的增加，其比例逐漸下降，在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，其比例可以低于1:9039整理ppt中等應(yīng)激狀態(tài)：每日給予蛋白質(zhì)1.2～

1.5g/kg重度應(yīng)激狀態(tài)：每日給予蛋白質(zhì)1.6～

2.0g/kg適當(dāng)增加蛋白質(zhì)即可緩解危重患者負(fù)氮平衡狀態(tài)及骨骼肌的損耗過量的蛋白質(zhì)攝入，將加重低氧血癥及高碳酸血癥，從而增加每分鐘通氣量及氧的消耗。

蛋白質(zhì)供給40整理ppt脂肪供給脂肪能減少二氧化碳的產(chǎn)生，對呼衰患者有利，尤其是有高碳酸血癥及通氣受限的患者，可占總熱能50%以上；攝入高脂肪膳食時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整脂肪酸的構(gòu)成，以防止高脂血癥的發(fā)生或網(wǎng)狀上皮細(xì)胞的損害；給予含中鏈甘油三酯〔MCT〕的脂肪乳劑后，可減低蛋白質(zhì)的氧化率和更新率，增加蛋白質(zhì)的合成，出現(xiàn)節(jié)氮效應(yīng)；靜脈輸注脂肪乳劑將抑制正常的氣體交換，并影響肺泡氧的交換和引起肺部結(jié)構(gòu)的損傷，加重肺動(dòng)脈高壓，因此患者腸道功能改善時(shí)應(yīng)盡早由腸外營養(yǎng)過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)。

41整理ppt碳水化合物

嚴(yán)重通氣功能障礙的患者特別是伴高碳酸血癥或準(zhǔn)備脫機(jī)的患者，過高的碳水化合物攝入將引起二氧化碳累積，不利于患者脫機(jī)和血碳酸水平的降低；無明顯通氣受限或高碳酸血癥的患者或有呼吸機(jī)支持的患者，無需對碳水化合物進(jìn)行嚴(yán)格限制；過度限制碳水化合物的飲食可能引起酮癥，導(dǎo)致組織蛋白的過度分解以及體液和電解質(zhì)的喪失；如熱能攝入充分，每日攝入50～100g易消化的碳水化合物即可。

42整理ppt維生素和微量元素危重癥患者存在各種維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺乏；缺乏時(shí)造成氧自由基對機(jī)體的損傷或影響各種物質(zhì)的能量代謝，進(jìn)一步加重呼吸肌無力；要注意各種微量元素及維生素的補(bǔ)充，尤其是維生素C、E、K及Ca、P、Fe、Se等的補(bǔ)充。

43整理ppt

水急性期或伴有感染時(shí)，控制液體攝入量，防止加重肺水腫；對有肺動(dòng)脈高壓、肺心病和心衰的患者應(yīng)嚴(yán)格限制入液量，以防加重心肺負(fù)荷，出現(xiàn)心肌泵衰竭、胃腸淤血等各種不同反響；患者因嚴(yán)重感染時(shí)出現(xiàn)脫水或呼吸肌支持引起液體喪失過多，以及過度的限制水的攝入而出現(xiàn)脫水時(shí)，應(yīng)增加液體的供給，糾正脫水現(xiàn)象。44整理ppt如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時(shí)監(jiān)測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不應(yīng)因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。45整理ppt如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？消化道功能正常障礙勻漿膳—營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食整蛋白配方--營養(yǎng)完全、可口、價(jià)廉短肽配方--經(jīng)過預(yù)消化，易消化吸收、少渣氨基酸配方—易吸收，滲透壓較高46整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施途徑及要點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑

危重患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)液的攝入量常難以到達(dá)機(jī)體的需要量。因此EN應(yīng)以管飼為主。管飼的方式有多種：

1.鼻-胃管

2.鼻-空腸管

3.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃造口和空腸造口4.術(shù)中放置EN的實(shí)施必須掌握持續(xù)輸注和循序漸進(jìn)的原那么。要調(diào)整好三個(gè)“度〞：1.濃度2.速度3.溫度47整理ppt經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的病人?！嬖跉夤軆?nèi)插管接受人工通氣治療，頜面〔口腔〕、鼻咽部大手術(shù)或創(chuàng)傷、燒傷后影響經(jīng)口進(jìn)食的病人優(yōu)點(diǎn)：簡單、易行，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感，應(yīng)用的營養(yǎng)液范圍較寬，感染并發(fā)率低。不適于：接受長時(shí)間EN支持的病人及昏迷病人，特別是胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)應(yīng)防止使用。長時(shí)間留置鼻管可增加鼻竇、口咽部與上呼吸道感染的發(fā)生率48整理ppt經(jīng)鼻空腸置管途徑優(yōu)點(diǎn)：反流與誤吸的發(fā)生率低。注意：容易引起腹脹，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高，滴注速度較均勻，且不宜過快，尤其在喂養(yǎng)的開始階段。49整理ppt經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)置管方式

-手術(shù)置管：多在行原發(fā)病手術(shù)時(shí)同時(shí)置管。

-經(jīng)內(nèi)窺鏡造口置管：對病人打擊小，尤其適用于需要長期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持的危重病人。優(yōu)點(diǎn)：

-導(dǎo)管可長時(shí)間放置

-去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動(dòng)方便。

-降低反流與誤吸的發(fā)生率。

-在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃腸減壓，尤其適合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。

-病人可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。50整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及處理機(jī)械性并發(fā)癥包括因?qū)Ч苓^粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時(shí)，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。胃腸道并發(fā)癥如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。51整理ppt機(jī)械性并發(fā)癥處理材料選擇——管徑不宜過粗、材質(zhì)宜柔軟藥物——片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后注意沖管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品防止使用。導(dǎo)管放置位置要到正確部位52整理ppt呼吸道并發(fā)癥處理主要是預(yù)防反流與誤吸體位——進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30度以上。胃蠕動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。行氣管插管機(jī)械通氣治療的患者，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以此類患者在EN支持時(shí)，最好采取空腸置管，采用分次注射或滴注的方式喂養(yǎng)。53整理ppt胃腸道并發(fā)癥處理一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹痛、腹脹、腹瀉等病癥時(shí)，可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴注，待上述病癥緩解后再重新開始。預(yù)防：1.稀釋—在開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋1/4～1/2，在某些危重病人，可從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度。一般要素飲食濃度不宜超過25%2.滴速—開始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6～24小時(shí)后，根據(jù)病人對開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。54整理ppt代謝性并發(fā)癥的處理糖代謝紊亂-糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測，由小劑量開始逐漸增加。必要時(shí)補(bǔ)充胰島素或服用降糖藥物，此類病人需要降低碳水化合物的供給量或采用低GI配方。-EN支持停止的過程應(yīng)是逐步的，因?yàn)槟c道對較高濃度的糖已適應(yīng)，突然停止，易發(fā)生低血糖反響。電解質(zhì)失衡-存在消化液大量喪失及應(yīng)用利尿藥物的重癥病人，注意鈉、鉀、鈣、鎂等的補(bǔ)充。腎功能障礙時(shí)應(yīng)限制鉀的攝入，顱腦損傷的重癥病人，可合并有中樞性水鹽代謝紊亂〔如出現(xiàn)尿崩癥，使排尿增加并出現(xiàn)頑固性低鈉及血鉀的改變〕55整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類〔1〕要素制劑：單體物質(zhì)的混合物。營養(yǎng)全面、無需消化即可吸收、成清楚確、不含/少渣、不含乳糖、適口性差，以管飼為主1、水解蛋白為氮源的要素制劑〔百普素〕2、氨基酸為氮源的要素制劑〔愛倫多〕56整理ppt非要素制劑：以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，等滲，口感好，適于口服，亦可鼻飼，適用于胃腸功能好的患者

1、勻漿制劑：適于腸道功能正常的患者

2、整蛋白為氮源的非要素制劑：普通型配方、纖維素型配方、短肽型配方、高脂低碳型配方、高蛋白型配方、低蛋白配方、低脂配方等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類〔2〕57整理ppt組件制劑：不完全制劑，僅以某種營養(yǎng)素為主，對完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充1、蛋白質(zhì)組件：乳清蛋白、酪蛋白、大豆別離蛋白2、糖類組件：麥芽糊精、玉米糖漿固體3、脂肪組件：MCT/LCT4、維生素組件：水溶性、脂溶性5、礦物質(zhì)組件：多種微量元素Fe、Cu、Zn、Mn、I、Se、Cr、Mo等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類〔3〕58整理ppt特殊應(yīng)用制劑：嬰兒應(yīng)用要素制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑肺疾患專用制劑創(chuàng)傷用制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥應(yīng)用制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類〔4〕59整理ppt糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適應(yīng)人群：所有糖尿病患者和應(yīng)激性高血糖患者制劑特點(diǎn)：1.降低腸內(nèi)營養(yǎng)液中碳水化合物的含量，減少血糖的劇烈波動(dòng)。2.用支鏈淀粉、果糖和膳食纖維等物質(zhì)代替直鏈淀粉和糊精，以減慢葡萄糖的釋放和吸收速度，減少對胰島素的依賴。3.添加脂肪可以減少葡萄糖的用量，并減慢胃腸道排空速度。局部產(chǎn)品使用單不飽和脂肪酸代替局部多不飽和脂肪酸，以減輕高脂血癥。60整理ppt肝病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適應(yīng)人群：肝硬化和慢性肝病患者，包括有肝性腦病史患者〔含蛋白不耐受者〕，肝性腦病覺醒后可經(jīng)口進(jìn)食的患者，或低白蛋白血癥，出現(xiàn)腹水的低營養(yǎng)狀態(tài)的非代償期患者制劑特點(diǎn)：1.高蛋白、高維生素、適量脂肪，提供全面均衡營養(yǎng)，補(bǔ)充平安充足的氮源。2.含有豐富的支鏈氨基酸，糾正血漿氨基酸不平衡，防止肝性腦病發(fā)生3.特別強(qiáng)化維生素B族、維生素C、維生素K、微量元素鋅等。

B族在肝臟形成多種輔酶，參與各種物質(zhì)代謝；維生素C保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞再生；維生素K參與凝血酶原合成；提高血清鋅水平、增強(qiáng)機(jī)體免疫力添加水溶性膳食纖維，改善腸道菌群失調(diào)，減輕內(nèi)毒素血癥，降低血氨，防止肝性腦病低鹽，防止腹水加重61整理ppt腎病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適應(yīng)人群：急慢性腎功衰竭、維持性血液透析、持續(xù)性腹膜透析、糖尿病腎病患者制劑特點(diǎn)：1.低鈉、低鉀、低磷及適量優(yōu)質(zhì)蛋白2.盡量減少植物蛋白質(zhì)，供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，必需氨基酸含量高，可減少尿素氮的產(chǎn)生，并使其局部轉(zhuǎn)換成機(jī)體需要的氮源。3.碳水化合物100%來源于麥芽糊精，不含乳糖，容易消化，吸收緩慢，有效控制餐后血糖。62整理ppt設(shè)計(jì)原那么：脂肪含量較高，產(chǎn)熱比例到達(dá)41%～55%；糖類含量很低，產(chǎn)熱比例降至27%-39%，以降低二氧化碳的產(chǎn)生；蛋白質(zhì)含量應(yīng)足以維持瘦體組織并滿足合成代謝需要；熱量密度到達(dá)1.5kcal/ml，用以限制液體攝入。〔益菲佳、伊能素、安迪可高脂低碳型營養(yǎng)素、瑞能等〕以伊能素為例碳水化合物：蛋白質(zhì)：脂肪的產(chǎn)熱比為28.2：16.7：55.1。中鏈脂肪酸占脂肪總量的20％，容易為機(jī)體所利用。長鏈脂肪酸中n-6與n-3的比例為4：1，具有擴(kuò)張肺血管和支氣管的成效，能量密度為1.5kcal／ml，能夠防止肺水腫。肺疾患專用制劑63整理ppt腫瘤專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適應(yīng)人群：所有腫瘤病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，以及圍手術(shù)、圍化療和圍放療期的病人；腫瘤康復(fù)期的病人；對脂肪或ω-3脂肪酸需求量增高的病人。制劑特點(diǎn)：1.高脂肪、高蛋白、高能量密度：治療營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)——營養(yǎng)機(jī)體2.低碳水化合物：饑餓腫瘤——抑制腫瘤3.增加-3脂肪酸含量、增加抗氧化劑含量〔如VitA,C,E〕：減輕炎性反響和增強(qiáng)免疫功能——提高腫瘤治療效果64整理ppt選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮的因素①三大能源物質(zhì)的來源1.蛋白質(zhì)：高蛋白〔營養(yǎng)不良、低蛋白血癥〕低蛋白〔腎病、肝性腦病〕2.脂肪：高脂肪〔高能配方、腫瘤、呼衰〕低脂肪〔胰腺炎、膽囊疾病、腹瀉、術(shù)后早期〕3、碳水化合物：高糖類〔腎病、膽囊疾病〕低糖類〔呼衰、腫瘤〕65整理ppt選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮的因素②能量密度1.高能量密度：高能量/高代謝型〔如燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、腫瘤〕、不能耐受大容量喂養(yǎng)患者〔如心、肺疾病〕2.低能量密度：對能量攝入敏感的患者〔如糖尿病〕66整理ppt選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮的因素③膳食纖維1.高纖維〔糖尿病、無力型便秘、高血氨〕2.低纖維〔術(shù)前、不全腸梗阻〕氮源1.整蛋白〔腸功能正?！?.氨基酸或短肽類〔腸功能不全、疾病要求〕67整理ppt選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮的因素④結(jié)合疾病選擇1.糖尿病型〔低能量、高纖維〕2.腎病型〔必需AA高、低鈉、低鉀〕3.肝功不全〔高支鏈AA〕4.肺疾病〔高脂低碳、高M(jìn)CT〕5.膽囊、胰腺疾病〔低脂肪、低滲透壓〕6.孕期營養(yǎng)〔高蛋白、高維生素、補(bǔ)鐵〕7.腫瘤〔高能、免疫營養(yǎng)素〕8.其他組件膳〔乳清蛋白、谷氨酰胺、維生素、微量元素...〕68整理ppt

腸外營養(yǎng)制劑糖類制劑(葡萄糖、果糖、轉(zhuǎn)化糖)氨基酸制劑〔凡命、樂凡命〕長鏈脂肪乳劑〔LCT英脫利匹特〕中長鏈脂肪乳劑〔MCT/LCT力能、力保肪寧〕微量元素注射液〔安達(dá)美、格列福斯〕多重維生素制劑〔維他利匹特、水樂維他〕生長激素制劑rhGH那么可明顯改善氮平衡投給方式：中心或外周靜脈69整理ppt營養(yǎng)支持的臨床觀察有效的營養(yǎng)干預(yù)可逆轉(zhuǎn)危重癥患者的預(yù)后。但是局部患者對常規(guī)的營養(yǎng)支持“無反響〞。對患者應(yīng)用免疫營養(yǎng)素如Gln、Arg、ω-3脂肪酸、rhGH等，被認(rèn)為具有免疫增強(qiáng)和調(diào)理作用，為制定難治性營養(yǎng)不良有一定的借鑒。70整理ppt精氨酸〔Arg〕的生理功能增加體內(nèi)氮儲(chǔ)留，改善機(jī)體氮平衡促進(jìn)肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)合成，增加瘦體組織促進(jìn)膠原組織合成，加速創(chuàng)傷的修復(fù)與愈合有助于抑制實(shí)體瘤體積和降低腫瘤轉(zhuǎn)移的作用免疫調(diào)節(jié)功能：

1、有效防止胸腺退化2、通過活化相應(yīng)酶系統(tǒng)抑制腫瘤細(xì)胞或細(xì)菌等靶細(xì)胞3、促進(jìn)胸腺中淋巴細(xì)胞的生長71整理ppt精氨酸〔Arg〕營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)參數(shù)比較 Treatment〔n=12〕Controls(n=18)Pre-therapyPost-therapyPre-therapyPost-therapy

Wt(kg) 52±1053±11 53±1054±10IBW(%〕84±1684±12 85±1285±12TSF(mm)6.1±1.38.1±1.4ac6.2±1.27.3±1.3MAMC(mm)21.2±1.822.9±2.0 22.0±2.023.2±2.1Alb(g/l)35±436±4 36±5 36±4Palb(g/l)0.16±0.040.25±0.05bc0.17±0.060.22±0.08aTRF(g/l)1.8±0.82.4±0.8a 2.0±0.82.4±0.7aCHI(%) 62±1378±11bc 71±2278±16aWithinthegroups:BeforeVsafteraP<0.05，bP<0.01；Betweenthegroups:afternutritionalsupportcP<0.05；72整理ppt谷氨酰胺〔Gn〕的生理功能是體內(nèi)含量最豐富的非必需AA,約占體內(nèi)總游離AA的50%，應(yīng)急狀態(tài)下Gn消耗迅速，需額外補(bǔ)充，是一種條件必需氨基酸。補(bǔ)充谷氨酰胺〔Gn〕的生理作用：1、糾正機(jī)體負(fù)氮平衡，維持機(jī)體氮平衡