成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理(中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T-CNAS-23-2023)

中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS23一2023成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理2023-01-31發(fā)布?

2023-05-01實(shí)施Nursingcareofpronepositioninadultpatientswithmechanicalventilation重癥醫(yī)學(xué)科安之一一、范圍本文件規(guī)定了成人機(jī)械通氣患者俯臥位的基本要求、評(píng)估、實(shí)施要點(diǎn)、俯臥位期間護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)成人重癥監(jiān)護(hù)室的注冊(cè)護(hù)士。二、規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T311 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范三、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。俯臥位proneposition一種俯臥于床上的體位姿勢(shì)。機(jī)械通氣mechanicalventilation

自然通氣和(或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。四、縮略語(yǔ)以下縮略語(yǔ)適用于本文件。CRRT：連續(xù)腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy）

ECMO：

體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation)RASS：Richmond鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（RichmondAgitation-sedationScale）SAS：鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（Sedation-agitationScale）CPOT：重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（Critical-carePainObservationTool）BPS：行為疼痛量表（BehavioralPainScale）五、基本要求T/CNAS23－2023應(yīng)遵醫(yī)囑對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施俯臥位技術(shù)。每次實(shí)施俯臥位操作時(shí)，均應(yīng)有醫(yī)生在場(chǎng)。應(yīng)備好急救設(shè)備和急救藥品。護(hù)理有呼吸道傳染性疾病的患者時(shí)，隔離要求和操作者的自我防護(hù)應(yīng)符合WS/T311的規(guī)定。六、評(píng)估1應(yīng)評(píng)估患者的生命體征、血氧飽和度等。應(yīng)評(píng)估機(jī)械通氣模式、潮氣量、氣道壓力、報(bào)警限設(shè)置等參數(shù)。應(yīng)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)部位應(yīng)使用減壓工具或器械進(jìn)行保護(hù)。應(yīng)評(píng)估患者的管路種類及固定情況，宜夾閉尿管、胃管等非緊急管路。六、評(píng)估2應(yīng)使用RASS或SAS表評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持RASS評(píng)分-3～-4分或SAS評(píng)分2分。應(yīng)使用CPOT或BPS評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，維持CPOT評(píng)分0分或BPS評(píng)分3分。指標(biāo)條目描述得分面部表情放松、自然無(wú)肌肉緊張表現(xiàn)0表情緊張皺眉、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮，或其他改變(如侵入性操作中睜眼或流淚)1臉部扭曲、表情痛苦出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動(dòng)，并有眼瞼緊閉(可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管)2身體活動(dòng)沒(méi)有活動(dòng)或正常體位根本不動(dòng)或正常體位0防衛(wèi)活動(dòng)緩慢、小心的活動(dòng)，觸摸或摩擦痛處，通過(guò)活動(dòng)尋求關(guān)注1躁動(dòng)不安拔管，試圖坐起，肢體亂動(dòng)/翻滾，不聽(tīng)指令，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖爬離床2肌肉紫張度放松被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)抵抗0緊張、僵硬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有抵抗1非常緊張或僵硬強(qiáng)烈抵抗，無(wú)法完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2機(jī)械通氣順應(yīng)性(插管患者)或發(fā)聲(無(wú)插管患者)耐受呼吸機(jī)或活動(dòng)無(wú)報(bào)警，通氣順暢0咳嗽但可耐受咳嗽，可觸發(fā)報(bào)警但自動(dòng)停止報(bào)警1人機(jī)對(duì)抗不同步:人機(jī)對(duì)抗，頻繁引起報(bào)警2言語(yǔ)正?；虿话l(fā)聲說(shuō)話音調(diào)正?；虿话l(fā)聲0嘆息，呻吟嘆息，呻吟1喊叫，哭泣喊叫，哭泣2重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)六、評(píng)估2應(yīng)保持氣道通暢，雙重固定氣管插管，維持氣囊壓力25～30cmH2O。應(yīng)充分清理口鼻腔、氣道分泌物，呼吸機(jī)純氧通氣2min。七、實(shí)施要點(diǎn)11.應(yīng)由至少5名操作者執(zhí)行，人員分工及職責(zé)如右圖

圖1人員分工、站位及職責(zé)圖七、實(shí)施要點(diǎn)2仰臥位到俯臥位的翻身操作流程用物準(zhǔn)備及安全核查確定分工及職責(zé)確定翻身方向皮膚保護(hù)措施平移前患者準(zhǔn)備水平移動(dòng)患者仰臥位變90°側(cè)臥位90°側(cè)臥位變俯臥位調(diào)整體位安全核查備齊用物，完成翻身前評(píng)估按圖1明確人員分工及職貴向最重要管路的對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn)于頭下、左右肩部、盆腔、膝關(guān)節(jié)等骨突處采取減壓措施,會(huì)陰部覆蓋護(hù)理墊后蓋翻身單左右雙側(cè)同時(shí)夾心式卷曲翻身單并固定患者第一次平移，將患者平移至最重要管路側(cè)床緣第二次平移,將患者繼續(xù)向同側(cè)平移10～15cm提起最重要管路側(cè)翻身單卷邊，將患者由仰臥位變成90°側(cè)臥位對(duì)側(cè)人員接過(guò)最重要管路側(cè)人員手中翻身單卷邊,將患者由90°側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位視患者情況調(diào)整頭部、胸腹部及小腿擺放完成俯臥位體位翻轉(zhuǎn)后核查七、實(shí)施要點(diǎn)33.若患者正在接受CRRT、ECMO等治療，宜增加操作者1～2名。4.宜選擇最重要管路的對(duì)側(cè)作為翻身方向。5.應(yīng)去除患者前胸位置的電極片，宜保留有創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。翻身過(guò)程中，應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率及血壓。6.翻身過(guò)程中，應(yīng)由1號(hào)位操作者發(fā)號(hào)施令，指揮整個(gè)翻身過(guò)程。七、實(shí)施要點(diǎn)47.將患者置于平臥位，左右雙側(cè)同時(shí)夾心式卷曲翻身單并固定患者。8.將患者向翻身方向?qū)?cè)平移至床沿；由平臥位調(diào)整為90°側(cè)臥位；由90°側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位。9.在背部對(duì)應(yīng)位置貼電極片進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。10.應(yīng)確定人工氣道固定通暢，并保持有效通氣。11.應(yīng)開(kāi)放所夾閉的管道，保持全身管道的通暢及固定。體位擺放如下：雙小腿下墊軟枕，膝關(guān)節(jié)使用減壓工具保護(hù)，足趾避免受壓?；颊哳^偏向一側(cè)，面部同側(cè)上肢應(yīng)平于或稍低于肩的高度、肘部自然彎曲、掌心朝向床面、保持肩關(guān)節(jié)外展且前舉不超過(guò)90°，后枕部同側(cè)上肢平行置于身體側(cè)方八、俯臥位期間護(hù)理11.應(yīng)保持頭偏向一側(cè)，充分暴露人工氣道，密切觀察人工氣道通暢情況。2.應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1h觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔、呼吸機(jī)參數(shù)。八、俯臥位期間護(hù)理3.應(yīng)使用RASS或SAS評(píng)分量表監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜深度，維持RASS評(píng)分為-3～-4分或SAS評(píng)分為2分。4.應(yīng)使用CPOT或BPS評(píng)分量表監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)痛深度，維持COPT評(píng)分為0分或BPS評(píng)分為3分。5.宜調(diào)整患者體位為頭高腳低斜坡臥位，床頭抬高10°～30°。6.應(yīng)避免眼球受壓，眼瞼應(yīng)保持閉合。并發(fā)癥預(yù)防1.非計(jì)劃性拔管翻身前，應(yīng)檢查管路固定情況。管路應(yīng)預(yù)留足夠的長(zhǎng)度，必要時(shí)使用延長(zhǎng)管。翻身過(guò)程中，操作者動(dòng)作應(yīng)保持同步，避免不必要的管路牽扯。翻身結(jié)束后，應(yīng)立即檢查所有管路是否固定且通暢。俯臥位機(jī)械通氣期間，宜每2h檢查管路固定情況。2.反流與誤吸宜使用幽門后喂養(yǎng)。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，翻轉(zhuǎn)至俯臥位前，應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并監(jiān)測(cè)胃殘余量。俯臥位機(jī)械通氣期間，應(yīng)避免腹部受壓，每次調(diào)整體位后均需檢查腹部受壓情況。3.壓力性損傷應(yīng)每2h觀察壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)部位皮膚的受壓情況，檢查受壓部位保護(hù)措施是否有效。應(yīng)每2h進(jìn)行左右側(cè)臥位翻身，角度為15°～30，軀干朝向應(yīng)與頭部朝向保持一致。應(yīng)懸空鼻尖、腹部、女性胸部、男性生殖器等易受壓部位。4.血流動(dòng)力學(xué)紊亂應(yīng)持續(xù)心電、血氧飽和度和動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。應(yīng)及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量。應(yīng)避免在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行俯臥位翻身。俯臥位通氣期間，患者出現(xiàn)惡性心律失常、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心搏驟停及氣管導(dǎo)管異位等情況時(shí)，應(yīng)立即終止俯臥位通附

錄A人員分工及職責(zé)附

錄B仰臥位到俯臥位的翻身操作流程用物準(zhǔn)備及安全核查確定分工及職責(zé)確定翻身方向皮膚保護(hù)措施平移前患者準(zhǔn)備水平移動(dòng)患者仰臥位變90°側(cè)臥位90°側(cè)臥位變俯臥位調(diào)整體位安全核查備齊用物，完成翻身前評(píng)估按圖1明確人員分工及職貴向最重要管路的對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn)于頭下、左右肩部、盆腔、膝關(guān)節(jié)等骨突處采取減壓措施,會(huì)陰部覆蓋護(hù)理墊后蓋翻身單左右雙側(cè)同時(shí)夾心式卷曲翻身單并固定患者第一次平移，將患者平移至最重要管路側(cè)床緣第二次平移,將患者繼續(xù)向同側(cè)平移10～15cm提起最重要管路側(cè)翻身單卷邊，將患者由仰臥位變成90°側(cè)臥位對(duì)側(cè)人員接過(guò)最重要管路側(cè)人員手中翻身單卷邊,將患者由90°側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位