醫(yī)院感染管理科度工作總結(jié)

醫(yī)院感染管理科度工作總結(jié)醫(yī)院感染治理科2023年度工作總結(jié)

2023年院感科結(jié)合我院創(chuàng)立二甲的有利契機，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，通過各職能科室的共同協(xié)作、各個科主任護士長以及全院職工的共同努力，感控工作取得了肯定的創(chuàng)新與成績，為了更好地做好醫(yī)院感染掌握工作，總結(jié)閱歷，改正缺乏，瞻望將來，現(xiàn)將2023年醫(yī)院感染掌握工作做如下總結(jié)：

1、

主要工作完成狀況

1、

仔細討論學(xué)習(xí)《二級綜合醫(yī)院評審標準（2023年版）實施細則》，做好創(chuàng)甲評審預(yù)備及迎檢工作，依據(jù)細則要求制定工作規(guī)劃、培訓(xùn)規(guī)劃、標準醫(yī)院感染工作流程，整理歸納并新建、修訂、補充醫(yī)院感染預(yù)防與掌握治理各項規(guī)章制度、質(zhì)量標準涉及內(nèi)容十大項近200小項。

依據(jù)人員變化準時調(diào)整醫(yī)院感染治理委員會并催促各科室準時補充調(diào)整感染治理質(zhì)控小組成員，進一步完善醫(yī)院感染治理體系。醫(yī)院各相關(guān)職能部門(醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科等)執(zhí)行醫(yī)院感染治理工作相關(guān)職責(zé)，相互協(xié)作，做到醫(yī)院感染治理工作全院重視。

3、加強對臨床科室醫(yī)院感染預(yù)防掌握工作的督導(dǎo)，發(fā)覺問題準時溝通、準時指導(dǎo)、準時改良，特殊是針對我院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療垃圾分類不清、手衛(wèi)生不標準、消毒隔離制度不嚴格落實、院內(nèi)感染不準時上報、無菌操作不到位等現(xiàn)象不停進展督導(dǎo)訂正，徹底清理醫(yī)院感染預(yù)防掌握工作的死角，力爭做到醫(yī)院感染治理的全院標準統(tǒng)一，充分建強醫(yī)院感染治理工作力度。

4、依據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量治理”的要求，完善了醫(yī)院感染的質(zhì)量掌握與考評制度，從治理、培訓(xùn)、消毒隔離、無菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、職業(yè)防護、專科特點等方面入手細化了醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標考核標準，依據(jù)綜合目標每月進展督查反應(yīng)，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與掌握的各方面工作，仔細排查安全隱患，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)的治理，特殊是手術(shù)室、消毒供給室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等重點部門的醫(yī)院感染治理工作;制定了重點部位、重點環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染措施，院感科常規(guī)進展督查和指導(dǎo)，防止院感在院內(nèi)爆發(fā)。

5、加強醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)，本年度共組織全院職工、臨床醫(yī)技人員、工勤人員等各級各類人員對手衛(wèi)生標準、職業(yè)防護、標準預(yù)防、醫(yī)療廢物處置、消毒隔離滅菌等相關(guān)學(xué)問開展培訓(xùn)13場次，培訓(xùn)人員742人次，參培率66%，并在每次培訓(xùn)后通過現(xiàn)場考核、試卷問答、科室督導(dǎo)提問等方式準時對培訓(xùn)效果進展檢查，針對知曉率低下狀況反復(fù)進展培訓(xùn)，以期提高全院職工尤其是醫(yī)技人員相關(guān)學(xué)問的知曉率。

6、參加新建、改建建筑布局設(shè)計。借著“5.11”震后修理加固工程及二甲創(chuàng)立的有利時機，針對醫(yī)院現(xiàn)有的產(chǎn)房、婦產(chǎn)科門診、兒科病房、新生兒重癥監(jiān)護室、換藥室、成人重癥監(jiān)護室、供給室、醫(yī)療廢物暫存間等醫(yī)院始終存在布局流程不合理而又始終未進展改建的科室和二甲創(chuàng)立中必需成立的科室的改擴建工程積極參加并從醫(yī)院感染治理的角度提出自己的意見建議。

7、依據(jù)醫(yī)院感染治理要求，做好病例前瞻性、回憶性和現(xiàn)患率調(diào)查：①參與2023年度喀什地區(qū)現(xiàn)患率調(diào)查工作，于5月17日當(dāng)天對全院現(xiàn)病例進展了全面橫斷面調(diào)查，全院共住院病人66人，實際調(diào)查66人，承受調(diào)查率100%，無院內(nèi)感染患者，無院感漏報患者，通過調(diào)查發(fā)覺使用抗菌藥物36例，抗菌藥物使用率54.6%；其中治療用藥20例，占55.6%，預(yù)防用藥4例，占11.1%。②做好病例前瞻性、回憶性調(diào)查，抓緊抓好了對臨床科室院內(nèi)感染病例準時上報的督導(dǎo)檢查工作，提高醫(yī)生主動上報的自覺性，本年度共上報院內(nèi)感染5例，4例發(fā)生在內(nèi)科，1例發(fā)生在婦產(chǎn)科，其中呼吸道感染4例（內(nèi)科），切口感染1例（婦產(chǎn)科）。針對發(fā)生的院內(nèi)感染病例進展了具體的調(diào)查并結(jié)合院感科制定的重點工程感染治理制度及措施與醫(yī)生協(xié)商給出合理的預(yù)防掌握措施，降低院內(nèi)感染發(fā)病率。③本年度無醫(yī)院感染爆發(fā)或疑似醫(yī)院感染爆發(fā)。④手術(shù)部位感染監(jiān)測狀況：2023年1月1日—11月30日共監(jiān)測手術(shù)334臺，其中一類切口75臺，二類切口257臺，三類切口1臺，四類切口1臺，手術(shù)類別中淺層組織手術(shù)34臺，深層組織手術(shù)137臺，器官手術(shù)158臺，腔隙手術(shù)5臺。

8、加強醫(yī)療廢物治理，確保環(huán)境安全：①2023年照舊嚴格根據(jù)《醫(yī)療廢物治理條例》和衛(wèi)生行政部門關(guān)于醫(yī)療廢物處置的治理規(guī)定，準時調(diào)整了醫(yī)療廢物治理小組成員，不定期前往科室和暫存間對醫(yī)療廢物標準處置工作檢查，發(fā)覺問題準時全院通報進展整改。②于10月份配備了院內(nèi)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運專干，做到專人轉(zhuǎn)運專人治理，在轉(zhuǎn)運中要求其與臨床醫(yī)技科室嚴格交接、雙方簽字并且按要求進展包裝和封口后密閉轉(zhuǎn)運。③11月醫(yī)院統(tǒng)一購進了銳器盒，正式在全院硬性使用，使醫(yī)院建院以來始終使用20ml注射器紙盒當(dāng)做銳器盒的歷史一去不返；④11月統(tǒng)一更換腳踩式醫(yī)療廢物盛裝桶，完畢了醫(yī)院始終使用大紅桶充當(dāng)醫(yī)療廢物桶的歷史，使醫(yī)院醫(yī)療廢物標準處置工作邁上了新的臺階，醫(yī)療廢物治理工作實行責(zé)任追究制，避開了醫(yī)療廢物流失確保醫(yī)療安全。⑤通過對比評審條款發(fā)覺醫(yī)療廢物治理存在漏洞，缺失對胎盤處置的治理，通過溝通和觀摩制定了胎盤處置登記本，嚴格了胎盤治理。⑥按標準為工作人員配備了必要的個人防護用品。經(jīng)過一年的努力目前醫(yī)院各科室醫(yī)療廢棄物分類處置，有交接登記記錄。⑦醫(yī)院從10月22日開頭接收縣屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個體診所、藥店產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，標準了以上部門的醫(yī)療廢物處置工作。⑧由于醫(yī)院原有醫(yī)療廢物暫存間不符合暫存要求，醫(yī)院已按標準新建了暫存間，目前處于驗收階段，規(guī)劃明年正式投入使用。

9、加強醫(yī)院職業(yè)暴露治理，院感科從5月份起在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一了職業(yè)防護的相關(guān)規(guī)定、制度、流程，要求各科室配備職業(yè)防護箱，并就此做了特地培訓(xùn)，現(xiàn)場檢查和指導(dǎo)職業(yè)防護相關(guān)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的自我防護意識，通過努力，醫(yī)院職業(yè)暴露上報實現(xiàn)零突破，這是醫(yī)院近年來首例主動上報的醫(yī)務(wù)人員，從而可以看出只要工作做到位，學(xué)問培訓(xùn)到位，醫(yī)務(wù)人員的自我防護意識會不斷提高。

10、手衛(wèi)生標準治理：手衛(wèi)生是削減耐藥菌傳播，降低醫(yī)院感染的有效措施，院感科始終將手衛(wèi)生標準治理作為院感掌握工作的一項重要內(nèi)容，2023年度院感科共組織6場次手衛(wèi)生相關(guān)學(xué)問專項培訓(xùn)，參與培訓(xùn)人數(shù)350人次，參培率到達90%，對546人次手衛(wèi)生依從性和正確洗手方法進展了督查，發(fā)覺目前我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率51%，洗手正確率57%，從11月和12月的統(tǒng)計中發(fā)覺手衛(wèi)生相關(guān)學(xué)問知曉率60%。手衛(wèi)生設(shè)施不全，目前院感科已經(jīng)統(tǒng)計了全院共計40多處手衛(wèi)生需要修理、改造，已訂購相關(guān)產(chǎn)品。

三、存在的問題及改良的方式

1、科室感染治理監(jiān)控小組不能充分發(fā)揮作用，職責(zé)不清，分工不明確，造成科室感染治理工作混亂，檔案缺失；需進一步加強多部門的協(xié)作，特殊是加強醫(yī)務(wù)科、護理部的聯(lián)合治理，從而加強醫(yī)院感染的治理。

2、對比等級醫(yī)院評審標準，局部條款尚未開展，還有一些條款未到達要求。對此將進一步討論條款標準，提出可行性建議，對能完成和開展的條款絕不放棄。

3、科室持續(xù)改良效果不佳，屢次反應(yīng)同樣的問題照舊存在，科主任護士長對院感工作熟悉不到位，治理不力。通過組織醫(yī)院感染治理委員會、醫(yī)院感染監(jiān)控小組會議強調(diào)科主任護士長在治理工作中的重要性及帶頭性，轉(zhuǎn)變科主任護士長根本態(tài)度，強化中層效勞和治理理念，提高他們的額治理水平。

4、科室不重視學(xué)問的累積和培訓(xùn)工作，造成培訓(xùn)率不達標，培訓(xùn)效果差，跟蹤督導(dǎo)和現(xiàn)場培訓(xùn)顯示醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)力量和承受力量較低，造成創(chuàng)甲條款中涉及知曉率時條款無法達標。需轉(zhuǎn)變科主任護士長的理念，加強對科室負責(zé)人的培訓(xùn)，通過不定期督導(dǎo)和現(xiàn)場培訓(xùn)，反復(fù)培訓(xùn)的方式提高學(xué)問的把握力量，從而使知曉率達標。

5、由于醫(yī)院現(xiàn)有條件造成局部科室流程、布局依舊無法到達要求，缺少必要的通道或是設(shè)置。將與總務(wù)科和設(shè)備科積極溝通，協(xié)調(diào)解決。

6、院內(nèi)感染病例主動上報較去年有所增加，醫(yī)務(wù)人員主動上報意識增加，但在上報時存在報告卡填寫錯項、病程記錄描述不清、首頁缺少診斷等錯誤。醫(yī)院感染治理科的監(jiān)測工作需更細化、更深層次，降低醫(yī)院感染率。

7、通過對手術(shù)風(fēng)險評估表匯總分析發(fā)覺填寫錯誤、漏項、缺項、簽名不符問題嚴峻，雖然就發(fā)覺問題屢次進展現(xiàn)場培訓(xùn)和講解，此類問題依舊存在。針對此項工作將聯(lián)合醫(yī)務(wù)科共同監(jiān)管，加強培訓(xùn)，改善現(xiàn)有問題。

8、醫(yī)療廢物標準治理始終進展監(jiān)管，但也存在許多問題：封口不標準、標簽填寫錯誤、漏項、局部科室交接本缺失、醫(yī)務(wù)人員對根本學(xué)問未把握，造成分類錯誤，處置錯誤。院感科不斷完善各項規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實責(zé)任制，加強醫(yī)療廢物治理并常規(guī)督察，發(fā)覺問題準時整改并反應(yīng)。并對工勤人員進展培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到標準治理，嚴防因醫(yī)療廢物治理不善引起感染爆發(fā)。

9、職業(yè)防護治理取得了肯定成績，但還存在醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處置、上報流程不清問題。需通過加強培訓(xùn)和督查，突出科主任、護士長的治理職能，推動此項工作。

10、手衛(wèi)生標準治理取得了肯定的成績，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識有所增加，但依舊存在對手衛(wèi)生根底學(xué)問未把握、不重視手衛(wèi)生、不協(xié)作檢查甚至躲避檢查的問題，造成創(chuàng)甲工作中涉及手衛(wèi)生條款無法達標。規(guī)劃轉(zhuǎn)變手衛(wèi)生治理方式，通過和科主任、護士長簽訂目標責(zé)任書，落實層層治理，責(zé)任到人的方式提高手衛(wèi)生依從率。

11、消毒藥械和一次性用品的索證工作未按要求開展，通過統(tǒng)計發(fā)覺，局部產(chǎn)品缺失“三證”，同時醫(yī)院缺乏多種消毒試劑和設(shè)施的測試卡，聯(lián)系多時仍未購置，在等級醫(yī)院評審中將會影響條款達標。需進一步加強對