腦血管疾病診斷與治療

腦血管疾病診斷與治療天長(zhǎng)市中醫(yī)院針灸理療科朱先明腦部解剖與功能第一局部人腦的解剖結(jié)構(gòu)腦的組成大腦小腦腦干間腦中腦腦橋延髓中央溝頂葉枕葉小腦額葉外側(cè)裂顳葉左大腦外側(cè)面人腦縱切，示右大腦半球丘腦下丘腦松果體胼胝體垂體中腦腦橋延腦小腦一、腦干上下間腦中腦腦橋延髓腦干灰質(zhì)：根本生命活動(dòng)中樞〔心血管運(yùn)動(dòng)、呼吸〕白質(zhì)：上行傳導(dǎo)束下行傳導(dǎo)束1.延髓脊髓伸入顱腔的延續(xù)局部。延髓前面的結(jié)構(gòu)與脊髓近似，有前正中裂，前外側(cè)溝。前正中裂兩側(cè)有縱行隆起為錐體，是皮質(zhì)下行的錐體束構(gòu)成。在延髓的下半部，錐體束形成假設(shè)干小束，左右互相交叉，稱錐體交叉。延髓腦神經(jīng)舌下神經(jīng)〔Ⅻ〕：延髓腹側(cè)副神經(jīng)〔Ⅺ〕：延髓和脊髓上端外側(cè)迷走神經(jīng)〔Ⅹ〕：延髓外側(cè)舌咽神經(jīng)下舌咽神經(jīng)〔Ⅸ〕：延髓上部外側(cè)2.腦橋下緣通過延髓腦橋溝與延髓分界。上緣與中腦的大腦腳相接。腦橋部腦神經(jīng)三叉神經(jīng)〔Ⅴ〕：腦橋中部腹外側(cè)外展神經(jīng)〔Ⅵ〕：腦橋和延髓交界處的腹側(cè)面神經(jīng)〔Ⅶ〕：腦橋和延髓交界處的腹側(cè)稍居外側(cè)位聽神經(jīng)〔Ⅷ〕：腦橋和延髓交界處的腹外側(cè)3.中腦動(dòng)眼神經(jīng)〔Ⅲ〕：中腦腹側(cè)滑車神經(jīng)〔Ⅳ〕：中腦反面4.間腦視神經(jīng)的連接部位。存在著上行和下行的神經(jīng)傳導(dǎo)束，以及具有調(diào)節(jié)功能的神經(jīng)核。間腦丘腦：傳入神經(jīng)沖動(dòng)的轉(zhuǎn)換站。全身的感受器的神經(jīng)纖維，除嗅覺外全部在丘腦更換神經(jīng)元，然后才投射到大腦皮層。是大腦皮層以下最高級(jí)的感覺中樞。下丘腦：①是大腦皮層以下調(diào)節(jié)植物性神經(jīng)活動(dòng)的高級(jí)中樞，②也是人體對(duì)環(huán)境刺激發(fā)生情緒性反應(yīng)的高級(jí)調(diào)節(jié)部位。③對(duì)體溫、物質(zhì)代謝起調(diào)節(jié)作用。④還通過控制垂體的內(nèi)分泌活動(dòng)控制其它的內(nèi)分泌腺。①內(nèi)臟機(jī)能的控制中心：饑餓、口渴、冷、熱、疼痛、體溫②控制情緒的功能：喜、怒、哀、樂、緊張等③分泌激素：抗利尿激素、催產(chǎn)素、促…激素釋放激素等④控制高等動(dòng)物清醒和睡眠節(jié)律：可能有睡眠中樞和清醒中樞下丘腦的功能自然界最完美的物質(zhì)大腦小腦腦干5.網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在腦干中央部位，神經(jīng)纖維交織成網(wǎng)，分布有各種神經(jīng)核。與中樞神經(jīng)各局部具有廣泛的聯(lián)系。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能，不僅影響大腦皮層的活動(dòng)，而且對(duì)于軀體的運(yùn)動(dòng)和內(nèi)臟活動(dòng)具有調(diào)節(jié)作用。例如：人體通過各種感受器，接受適宜的刺激而產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)，可以經(jīng)有些上行傳導(dǎo)束的側(cè)枝傳入網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再由網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)經(jīng)過丘腦把各種感覺沖動(dòng)廣泛性地彌散地傳到大腦皮層的廣泛區(qū)域，以保持大腦皮層處于清醒狀態(tài)?！策@是產(chǎn)生注意力集中和其他意識(shí)活動(dòng)的根底?！郴屹|(zhì)小腦白質(zhì)人的大腦剖面圖二、小腦1.結(jié)構(gòu)及分布小腦分布：腦干背側(cè)，大腦的后下方結(jié)構(gòu)蚓部小腦半球表層：灰質(zhì)，稱小腦皮層內(nèi)部：白質(zhì)及少數(shù)神經(jīng)核形態(tài)結(jié)構(gòu)2.功能

維持軀體平衡、調(diào)節(jié)肌肉緊張程度、協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)。對(duì)人體的運(yùn)動(dòng)起協(xié)調(diào)的作用。小腦受損的病人，表現(xiàn)出四肢乏力，行走搖晃不穩(wěn)，閉目站立，無法維持平衡。〔一〕大腦皮層〔灰質(zhì)〕1.位置：位于大腦半球表層。2.結(jié)構(gòu)：外表有許多溝回，可增加大腦皮層外表積和神經(jīng)元數(shù)量。3.功能：A、是調(diào)節(jié)人體生理活動(dòng)的最高級(jí)中樞。B、重要的神經(jīng)中樞有軀體運(yùn)動(dòng)中樞、軀體感覺中樞、語言中樞、視覺中樞、聽覺中樞等。三、大腦軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)軀體感覺區(qū)視區(qū)聽覺中樞中央溝人類大腦皮層第一運(yùn)動(dòng)區(qū)與軀體各局部的關(guān)系示意圖1.大腦皮層的中央前回---第一運(yùn)動(dòng)區(qū)①軀體運(yùn)動(dòng)中樞管理身體對(duì)側(cè)骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng);軀體感覺中樞那么接受對(duì)側(cè)皮膚、肌肉等處的感覺。如：中風(fēng)或半身不遂，是由于腦溢血壓迫了與大腦軀體運(yùn)動(dòng)中樞或相連的神經(jīng)纖維。②軀體各局部的運(yùn)動(dòng)機(jī)能在皮層第一運(yùn)動(dòng)區(qū)都有其代表區(qū);③皮層代表區(qū)的位置與軀體各局部的關(guān)系是倒置的。即下肢的代表區(qū)在大腦皮層第一運(yùn)動(dòng)區(qū)的頂部；頭面部肌肉的代表區(qū)在底部；上肢代表區(qū)在兩者之間。④皮層代表區(qū)的范圍與軀體各局部運(yùn)動(dòng)精細(xì)復(fù)雜程度有關(guān)。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中,調(diào)節(jié)人和高等動(dòng)物生理活動(dòng)的高級(jí)神經(jīng)中樞是在大腦皮層。大腦皮層結(jié)構(gòu)及功能分區(qū)大腦皮層中央前回第一運(yùn)動(dòng)區(qū)中央后回感覺區(qū)大腦內(nèi)側(cè)頂部——下肢運(yùn)動(dòng)中部——頭部運(yùn)動(dòng)S區(qū)——運(yùn)動(dòng)性語言其他——相關(guān)器官運(yùn)動(dòng)言語感覺區(qū)視覺中樞聽覺中樞內(nèi)臟活動(dòng)：呼吸;胃腸;血壓下丘腦：心跳;血壓;消化道軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)軀體感覺區(qū)視覺中樞聽覺性語言中樞視覺語言中樞聽覺中樞運(yùn)動(dòng)性語言中樞書寫語言中樞中央溝2.語言中樞:控制人類的語言功能大腦皮層是人和高等動(dòng)物生理活動(dòng)的高級(jí)神經(jīng)中樞1.調(diào)節(jié)軀體運(yùn)動(dòng)與感覺2.調(diào)節(jié)語言活動(dòng)3.調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)〔支配植物性神經(jīng)的活動(dòng)〕〔二〕高級(jí)神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)1.位置：位于大腦皮層以內(nèi)。2.結(jié)構(gòu)：由神經(jīng)纖維構(gòu)成。3.功能：A、聯(lián)系左右兩個(gè)大腦半球。B、聯(lián)系大腦皮層與小腦、腦干、脊髓。(三)大腦白質(zhì)〔四〕腦神經(jīng)1.分布：多分布于頭部的感覺器官、皮膚和肌肉等處2.類型：感覺神經(jīng)〔只含感覺神經(jīng)纖維〕嗅神經(jīng)〔Ⅰ〕視神經(jīng)〔Ⅱ〕位聽神經(jīng)〔Ⅷ〕面神經(jīng)視神經(jīng)迷走神經(jīng)嗅神經(jīng)位聽神經(jīng)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（只含運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維）動(dòng)眼神經(jīng)（Ⅲ）：滑車神經(jīng)（Ⅳ）外展神經(jīng)（Ⅵ）副神經(jīng)（Ⅺ）舌下神經(jīng)（Ⅻ）

混合神經(jīng)（兼有運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維）三叉神經(jīng)（Ⅴ）面神經(jīng)（Ⅶ）舌咽神經(jīng)（Ⅸ）迷走神經(jīng)（Ⅹ）-30-大腦縱裂胼胝體大腦橫裂外側(cè)溝中央溝頂枕溝額葉顳葉

枕葉頂葉島葉(一)大腦的外形和分葉額葉頂葉枕葉顳葉島葉大腦縱裂中央溝額葉枕葉頂葉頂枕溝外側(cè)溝中央溝頂枕溝顳葉大腦圖解-31-半球上外側(cè)面中央前回中央溝中央后回中央后溝頂上小葉頂內(nèi)溝緣上回角回頂枕溝顳下回中央前溝額上回額上溝額中回額下溝額下回外側(cè)溝顳上回顳上溝顳中回顳下溝枕前切跡額葉：中央前溝額上溝額下溝中央前回額上回額中回額下回頂葉：中央后溝頂內(nèi)溝中央后回頂上小葉頂下小葉〔緣上回、角回〕顳葉：顳上溝顳下溝顳上回顳中回顳下回顳橫回-32-半球的內(nèi)側(cè)面中央旁小葉胼胝體第五腦室距狀溝楔葉舌回海馬溝扣帶回中央旁小葉胼胝體溝楔前葉胼胝體〔壓部〕楔葉頂枕溝距狀溝舌回側(cè)副溝枕顳內(nèi)側(cè)回枕顳溝枕顳外側(cè)回額上回扣帶溝扣帶回胼胝體干穹窿透明隔胼胝體膝胼胝體嘴前連合終板旁回胼胝體下區(qū)鉤海馬旁回嗅腦溝-33-嗅球嗅束嗅三角前穿質(zhì)側(cè)副溝海馬旁回鉤枕顳內(nèi)側(cè)回枕顳外側(cè)回齒狀回海馬海馬結(jié)構(gòu)

半球下面嗅球嗅束視神經(jīng)前穿質(zhì)視束動(dòng)眼神經(jīng)三叉神經(jīng)腦橋展神經(jīng)舌下神經(jīng)錐體錐體交叉垂體嗅三角乳頭體大腦腳灰結(jié)節(jié)滑車神經(jīng)面神經(jīng)前庭蝸神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)橄欖小腦-34-隔區(qū)扣帶回海馬旁回鉤海馬齒狀回島葉前部顳極邊緣葉中央旁小葉胼胝體溝楔前葉胼胝體〔壓部〕楔葉頂枕溝距狀溝舌回側(cè)副溝枕顳內(nèi)側(cè)回枕顳溝枕顳外側(cè)回額上回扣帶溝扣帶回胼胝體干穹窿透明隔胼胝體膝胼胝體嘴前連合終板旁回胼胝體下區(qū)鉤海馬旁回嗅腦溝-35-〔二〕大腦皮質(zhì)功能定位1．第Ⅰ軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)中央前回、中央旁小葉前部〔4、6區(qū)〕特點(diǎn)〔1〕上下顛倒，但頭部是正的〔2〕左右交叉，一些肌那么受兩側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配〔3〕身體各局部投影區(qū)的大小取決于功能的重要性和復(fù)雜程度。發(fā)出纖維組成錐體束，施行對(duì)骨骼肌運(yùn)動(dòng)管理-36-2．第Ⅰ軀體感覺區(qū)中央后回、旁中央小葉后部〔3、1、2區(qū)〕特點(diǎn)〔1〕上下顛倒，但頭部是正的；〔2〕左右交叉；〔3〕身體各部在該區(qū)投射范圍的大小取決于該部感覺敏感程度接受背側(cè)丘腦腹后和傳入的對(duì)側(cè)半身淺、深感覺。-37-

一側(cè)視覺區(qū)接受雙眼同側(cè)半視網(wǎng)膜來的沖動(dòng)3．視覺區(qū)距狀溝上、下方的枕葉皮質(zhì)(17區(qū))17區(qū)-38-4．聽覺區(qū)顳橫回〔41、42區(qū)〕5．平衡覺區(qū)中央后回下端6．嗅覺區(qū)海馬旁回鉤的內(nèi)側(cè)部及其附近7．味覺區(qū)中央后回下部〔43區(qū)〕8．內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)中樞邊緣葉-39-9．語言中樞〔1〕運(yùn)動(dòng)性語言中樞：額下回后部－Broca區(qū)〔44、45區(qū)〕〔2〕書寫中樞：額中回后部〔8區(qū)〕〔3〕聽覺性語言中樞：顳上回后部〔22區(qū)〕〔4〕視覺性語言中樞〔閱讀中樞〕：角回〔39區(qū)〕書寫中樞運(yùn)動(dòng)性語言中樞Wernicke區(qū)視覺性語言中樞聽覺性語言中樞-40-〔三〕端腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu)1．基底核〔1〕紋狀體

紋狀體尾狀核豆?fàn)詈诵录y狀體蒼白球—舊紋狀體殼〔2〕屏狀核〔3〕杏仁體-41-2.側(cè)腦室分四局部：前角—伸向額葉后角—伸入枕葉下角—伸至顳葉中央部—位于頂葉內(nèi)借左、右室間孔與第三腦室相通17-70，71-42-3．大腦皮質(zhì)原皮質(zhì)〔海馬、齒狀回〕舊皮質(zhì)〔嗅腦〕新皮質(zhì)〔除原、舊皮質(zhì)以外的大腦皮質(zhì)局部〕原皮質(zhì)和舊皮質(zhì)為3層結(jié)構(gòu)海馬三層結(jié)構(gòu)：分子層錐體細(xì)胞層多形細(xì)胞層新皮質(zhì)根本為6層結(jié)構(gòu)分子層外〔顆〕粒層外錐體〔細(xì)胞〕層內(nèi)〔顆〕粒層內(nèi)錐體〔細(xì)胞〕層多形〔細(xì)胞〕層覆蓋在大腦半球外表的灰質(zhì)-43-〔四〕大腦半球的髓質(zhì)1、聯(lián)絡(luò)纖維①鉤束②上縱束③下縱束④扣帶弓狀纖維上縱束豆?fàn)詈算^束下縱束扣帶-44-2、連合纖維胼胝體：嘴、膝、干、壓部前連合—

連接兩側(cè)顳葉穹窿、穹窿連合-45-內(nèi)囊位于背側(cè)丘腦、尾狀核與豆?fàn)詈酥g，水平切面呈向外開放“V〞字形3、投射纖維內(nèi)囊前肢—額部?jī)?nèi)囊膝內(nèi)囊后肢—枕部丘腦豆?fàn)詈瞬俊捕範(fàn)詈伺c丘腦之間〕豆?fàn)詈撕蟛慷範(fàn)詈讼虏?/p>

-46-〔1〕內(nèi)囊前肢投射纖維額橋束丘腦前輻射〔2〕內(nèi)囊膝的投射纖維皮質(zhì)核束〔3〕內(nèi)囊后肢的投射纖維皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)紅核束頂枕顳橋束丘腦中央輻射視輻射聽輻射-47-1、對(duì)側(cè)偏身感覺喪失〔丘腦中央輻射損傷〕2、對(duì)側(cè)偏癱〔皮質(zhì)核束、皮質(zhì)脊髓束損傷〕3、兩眼視野對(duì)側(cè)同向性偏盲〔視輻射受損〕一側(cè)內(nèi)囊損傷，產(chǎn)生“三偏〞病癥：-48-皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)：杏仁體、隔核、下丘腦、背側(cè)丘腦的前核等〔五〕邊緣系統(tǒng)邊緣葉：扣帶回、海馬旁回、鉤、海馬、齒狀回等功能：1、司內(nèi)臟調(diào)節(jié)、情緒反響、性活動(dòng)等。2、海馬與記憶有關(guān)。小結(jié)：第二局部正常頭部CT片的閱讀技巧第一層〔10mm一層〕第二層第三層第四層第五層第六層第七層第八層第九層腦血管病概述第三局部急性腦血管病常見類型

腦出血

腦出血高血壓高脂血癥糖尿病腦血管畸形其他

病因腦出血易患因素?不良生活習(xí)慣?高血壓?過分疲勞，排便用力，運(yùn)動(dòng)?不良情緒?大腦基底節(jié)〔包括外囊和丘腦〕70%?橋腦出血10%?腦葉出血〔額葉、顳葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)〕10%?腦室出血腦出血易發(fā)生的部位起病急，開展快，數(shù)十分鐘到數(shù)小時(shí)到達(dá)頂峰。意識(shí)不清，鼾聲大作，嘔吐大小便失禁，半身不遂頭痛較劇眼底出血而視物不清CT檢查有高密度出血陰影腦出血的程度與出血部位和出血量有很大關(guān)系。腦出血

臨床表現(xiàn)常見部位的腦出血的表現(xiàn)

殼核內(nèi)囊部出血出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲、失語。顳葉出血出血一側(cè)頭痛較劇，頸強(qiáng)直。也可出現(xiàn)偏癱，失語。常見部位的腦出血的表現(xiàn)

橋腦出血

腦室出血

深昏迷/瞳孔極度縮小/呼吸衰竭假設(shè)出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒(40℃以上)，多汗，消化道出血(吐咖啡色物、排柏油便)，死亡率高常見部位的腦出血的表現(xiàn)

小腦出血以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)病癥早期殼核內(nèi)囊部出血出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。腦出血的急救原那么管理血壓管理腦壓處理合并癥腦出血的急救原那么管理血壓降壓處理：收縮壓>200mmHg\，舒張壓>120mmHg可用小量利血平治療或硫酸鎂10毫升深部肌肉注射神志清楚的給予口服心痛定血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下腦出血的急救原那么管理腦壓脫水降顱壓治療：腦出血可造成高顱內(nèi)壓增高，甚至引起腦疝等不良后果。所以，必要時(shí)用脫水劑。〔1〕甘露醇〔2〕利尿劑〔速尿〕〔3〕甘油果糖〔脫水作用溫和，沒有反跳現(xiàn)象，適用于腎功能不全的患者〕腦出血的急救原那么管理腦壓根據(jù)病人的臨床病癥和實(shí)際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。腦出血的急救原那么管理腦壓臨床病癥較輕可暫不用脫水劑。有意識(shí)障礙者予20%甘露醇250毫升，靜脈滴注，6小時(shí)1次，根據(jù)動(dòng)態(tài)改變調(diào)整用量假設(shè)病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反響時(shí)，應(yīng)給予20%甘露醇250毫升并應(yīng)加用地塞米松10～20毫克靜脈滴注，每日1～2次，以上兩藥可同時(shí)或交替應(yīng)用。腦出血的急救原那么管理腦壓如有劇烈頭痛或嘔吐，可試給50%葡萄糖60毫升靜脈注射，并密切觀察用藥效應(yīng)。假設(shè)病癥改善，說明確有顱內(nèi)壓增高。如果頭痛、嘔吐等病癥未減輕，可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激所致，宜用止痛或鎮(zhèn)靜劑。對(duì)此類病人，一般主張暫時(shí)不用甘露醇，以免干擾顱內(nèi)高壓的穩(wěn)定性。腦出血的急救原那么管理腦壓本卷須知脫水劑一般應(yīng)用5～7天。但假設(shè)合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。應(yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已到達(dá)了脫水的目的，又要預(yù)防過度脫水所造成的不良反響，如血容量缺乏，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等。

腦出血的急救原那么處理并發(fā)癥心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦出血的并發(fā)癥處理消化道出血的防治重點(diǎn)是保護(hù)胃黏膜，降低和中和胃酸：糾正供氧缺乏維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)支持止血?jiǎng)喊步j(luò)血、立止血等，也可用冰水100~200ml加去甲腎上腺素4~8mg胃內(nèi)灌注止血藥的應(yīng)用，仍有爭(zhēng)議，大局部學(xué)者認(rèn)為沒有意義常用止血敏、抗纖溶芳酸、維生素K。止血藥用量不可過大，種類不宜多。消化道出血

腦出血的并發(fā)癥處理防治肺部感染和褥瘡尤其是腦出血昏迷的病人，早期給予抗生素預(yù)防肺部感染，定時(shí)翻身防止褥瘡，活動(dòng)肢體防止關(guān)節(jié)僵硬。蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血〔subarachnoidhemorrhage,SAH〕是多種病因所致腦底部或腦及脊髓外表血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性SAH。此外，臨床還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性SAH；也有外傷性SAH。SAH約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%。蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供給障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死

腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死

分為

腦梗死腦血栓形成腦血栓形成，是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%。是在各種原因引起的血管壁病變根底上，腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征。

腦梗死腦栓塞腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙，約占腦梗死的15%--20%。

腦梗死腔隙性腦梗死是指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓根底上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔，故稱腔隙性腦梗死。

腦梗死易發(fā)生的部位腦葉梗死、基底節(jié)區(qū)梗死腦干梗死小腦梗死

一過性腦缺血發(fā)作短暫腦缺血發(fā)作(transcientischemicattacks.TIA)是頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的短暫性血液供給缺乏，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病的、幾分鐘至幾小時(shí)的局灶性神經(jīng)功能缺失，多在24h以內(nèi)完全恢復(fù)，但可有反復(fù)的發(fā)作。一過性腦缺血發(fā)作腦血管疾病影像學(xué)表現(xiàn)舉隅第四局部

腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)主要為血腫本身影像、周圍腦組織變化和占位表現(xiàn)。病期不同，表現(xiàn)各有差異。腦內(nèi)新鮮血腫在CT上呈均勻一致的高密度(60-80H)，出血后3~4小時(shí)，血腫密度可達(dá)90H。出血病灶周圍有一圈低密度帶，為壞死水腫帶。腦水腫與占位性在3~7日此最明顯。

16日后，占位性開始減輕。腦出血由于血腫內(nèi)的血紅蛋白分解，其密度逐漸下降。此過程是從邊緣向中心開展，血腫直徑以每日0.65cm速度收縮，同時(shí)血腫中心密度一般以每日1.4H速度逐漸下降。所以直徑小于2cm的血腫，在3周左右變成等密度，較大的那么需4~6周。從CT上觀察血腫在縮小(根據(jù)密度)，但實(shí)際血凝塊大小變化不大，占位性并未減輕，一般血腫周圍的水腫在出血后2周最明顯范圍最大。男55歲，左側(cè)肢體偏癱，有高血壓史。右側(cè)外囊區(qū)有腎形高密度區(qū)，邊界規(guī)那么，內(nèi)有低密度條狀影，周圍出現(xiàn)水腫，額與枕角變窄，中線輕度左移。6天后變?yōu)榫鶆蚋呙芏?，水腫增寬，中線左移。高血壓性腦出血多發(fā)生于中老年人，且有一定的好發(fā)部位(基底節(jié)、丘腦、大腦半球、小腦和腦干)，表現(xiàn)為腎形。急性腦出血急性腦出血左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3小時(shí)

右側(cè)丘腦有一橢圓形、密度均勻和邊界規(guī)那么的高密度影。右側(cè)腦室與第四腦室出現(xiàn)相同密度影，兩側(cè)基底核區(qū)見斑點(diǎn)狀低密度影，第三腦室左移，中線無移位。診斷：右側(cè)腦室急性出血，破潰進(jìn)入腦室系統(tǒng)。男48歲，左側(cè)肢體癱瘓，口角歪斜，20天后恢復(fù)較快。

右外囊區(qū)有一腎形高密度影出血，邊緣有低密度環(huán)示輕度水腫，20天后復(fù)查，變?yōu)榈兔芏取Ｓ覀?cè)外囊出血因血管阻塞造成腦組織的缺血性壞死或軟化。分腦血管阻塞和腦部血液循環(huán)障礙兩大類。病理改變分三期：即缺血期、堵塞期(壞死、吞噬期)和液化期(機(jī)化期)：4-6h為缺血期，缺血區(qū)開始出現(xiàn)水腫，12h后。細(xì)胞出現(xiàn)壞死，且呈進(jìn)行性加重，此時(shí)梗阻局部與正常腦組織無法區(qū)分。24h能看出病理表現(xiàn)：灰白質(zhì)分界不清，腦溝變淺、閉塞，局部腦回變扁平，逐漸進(jìn)展，水腫加重。堵塞2-15日，堵塞低密度區(qū)域最清楚有不同程度的水腫和占位，少數(shù)可見出血(灰白質(zhì)交界處)，水腫開始消退。2-3周，堵塞區(qū)內(nèi)或邊緣出現(xiàn)弧形或結(jié)節(jié)狀稍高密度，邊緣不清楚。占位性減少。4-5周，堵塞密度接近腦脊液。堵塞

男性69歲，突然肢體乏力、跌倒伴語言不清8天。

平掃示左額葉及鄰近顳葉、頂葉大片不均勻低密度區(qū)，左側(cè)腦室受壓變窄，中線右移。左側(cè)大腦半球堵塞女64歲，因摔到昏迷，平描示右側(cè)顳葉、頂葉大片腦梗死，治療7天后病癥無好轉(zhuǎn)。中心出現(xiàn)多處高密度影，中線左移。CT示中心型：梗死區(qū)大，楔形分布，出血在梗死區(qū)中心，出血量大，這與動(dòng)脈內(nèi)栓子脫落、血管再通有關(guān)。周圍水腫明顯。

CT示邊緣型：梗死區(qū)可大可小，出血在梗死區(qū)周邊，量小，與梗死區(qū)中心壞死、繼發(fā)性周邊毛細(xì)血管通透性增加或缺血壞死造成破裂有關(guān)。周圍水腫明顯。梗死后缺血區(qū)血管再通內(nèi)有血液溢出出血性堵塞平掃：類圓或條形高密度，動(dòng)脈壁有鈣化時(shí)，CT易顯示。增掃：均一強(qiáng)化，假設(shè)動(dòng)脈壁增厚，會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化環(huán)。動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成時(shí)：平掃：血栓形成的等密度區(qū)域中有一稍高密度的血液影。增掃：原等密度強(qiáng)化不明顯，原稍高密度強(qiáng)化明顯。假設(shè)動(dòng)脈瘤由血栓完全填充，中心為等密度。邊緣為高密度或鈣化，動(dòng)脈瘤壁富含微血管。動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)：CT難確定動(dòng)脈瘤體，通過對(duì)出血部位、范圍來確定瘤體。動(dòng)脈瘤女59歲，右眼視物模糊2個(gè)月，無頭痛、惡心和嘔吐。

平掃鞍上池有一圓形高密度影，無鈣化。增掃為均一化強(qiáng)化，頸內(nèi)DSA示頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段巨大動(dòng)脈瘤。

瘤體直徑：<1.0cm一般動(dòng)脈瘤

1.0~2.5cm大動(dòng)脈瘤

>2.5cm巨大動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段動(dòng)脈瘤

腦血管畸形是顱內(nèi)血管的先天性發(fā)育畸形，表現(xiàn)為顱內(nèi)某一區(qū)域血管異常增多，多見于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的腦皮質(zhì)。畸形血管呈現(xiàn)團(tuán)塊狀，其中為紆曲擴(kuò)張血管，管壁多有變性、鈣化，周圍腦組織由于長(zhǎng)期出血，可能出現(xiàn)萎縮和膠質(zhì)增生。AVM臨床表現(xiàn)：出血、癲癇和頭痛。未破裂時(shí)，平掃示邊界不清的低、高密度區(qū)。呈團(tuán)或片狀，或鈣化，無水腫及占位，周圍腦組織可萎縮。增掃：塊狀血管團(tuán)強(qiáng)化，可見紆曲擴(kuò)張合并顱內(nèi)出血：CT特征以出血為主。動(dòng)靜脈血管畸形AVM男34歲，反復(fù)發(fā)作性四肢抽搐CT平掃見右頂部有一邊緣不清的片狀及紆曲條狀高密度影。CT增掃見區(qū)域內(nèi)斑點(diǎn)狀及條狀強(qiáng)化，邊緣不清，無占位性MRA造影：腦右側(cè)動(dòng)脈的頂后支及腦后動(dòng)脈的頂枕支增粗，并于兩支血管吻合處見一畸形血管團(tuán)。右頂葉動(dòng)靜脈血管畸形中醫(yī)對(duì)腦血管疾病的認(rèn)識(shí)第五局部一、中風(fēng)的概念注意1：中風(fēng)可分為出血性和缺血性兩大類?！参麽t(yī)分類：腦堵塞，腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血〕注意2：中風(fēng)發(fā)病時(shí)可有神志昏迷，也可沒有神志昏迷。根據(jù)有無神志昏迷，中風(fēng)可分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。注意3：中風(fēng)的風(fēng)應(yīng)該理解為內(nèi)風(fēng)，不是外風(fēng)。〔區(qū)別：面癱與中風(fēng)〕關(guān)于中風(fēng)的論述，最早見于?內(nèi)經(jīng)?，?內(nèi)經(jīng)?將中風(fēng)的急性期稱為“仆擊〞、“大厥〞、“薄厥〞，恢復(fù)期出現(xiàn)的半身不遂稱為“偏風(fēng)〞、“身偏不用〞、“痱風(fēng)〞、“偏枯〞。二、歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)?靈樞·熱病?：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間〞。?靈樞·刺節(jié)真邪?：“虛邪偏客于身半，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯〞。另外，在?內(nèi)經(jīng)?中古人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了中風(fēng)的發(fā)生與體質(zhì)和飲食密切相關(guān)。在?素問通評(píng)虛實(shí)論?：“仆擊、偏枯，肥貴人那么膏粱之疾也〞。〔論述了肥胖體質(zhì)與中風(fēng)的關(guān)系〕

2.?金匱要略?漢代：張仲景認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生是由于“脈絡(luò)空虛〞，風(fēng)邪乘虛侵入機(jī)體所致，他還提出了中經(jīng)、中絡(luò)、中臟、中腑的概念，自此，中風(fēng)開始有專論記述。3.?諸病源候論?隋代：巢元方在?諸病源候論·中風(fēng)候?中認(rèn)為：“風(fēng)偏枯者，由血?dú)馄?，那么腠理開，受于風(fēng)邪〞。4.?濟(jì)生方?宋代：嚴(yán)用和在?濟(jì)生方·中風(fēng)專論?中說：“榮衛(wèi)失度，腠理空虛，邪氣乘虛而入，及其感也，為半身不遂〞。3.明代：張景岳也認(rèn)為“中風(fēng)非風(fēng)〞，“皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致〞。病機(jī)為：“陰虧于前，而陽損于后；陰陷于下，而陽泛于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽而昏憒，卒然仆到〞。4.清代葉天士那么提出了：“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢〞，導(dǎo)致“內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)〞的病機(jī)學(xué)說。1.積損正衰〔虛〕◆年老體弱，久病氣血虧耗，或元?dú)鈸p傷，均可導(dǎo)致腦脈失養(yǎng)－中風(fēng)◆氣虛－推動(dòng)無力－血瘀腦脈－中風(fēng)◆陰虧－陰不制陽－內(nèi)風(fēng)上越－挾痰濁、瘀血上繞清竅－中風(fēng)三、病因病機(jī)2.勞倦內(nèi)傷〔勞〕◆煩勞過度，機(jī)體陰陽失于平衡〔自身調(diào)節(jié)機(jī)能失?！常蜿枤馍龔?，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，可夾痰、夾瘀血上壅清竅脈絡(luò)，或溢脈外－影響腦腑神機(jī)－中風(fēng)；◆氣血運(yùn)行失暢，瘀血內(nèi)生，阻閉腦脈，影響腦腑神機(jī)－中風(fēng)。從臨床看誘發(fā)中風(fēng)的誘因有：◆氣候驟變◆煩勞過度◆情志過激◆猝然跌仆◆便秘用力◆飲酒飽食等。?臟腑功能失調(diào)→內(nèi)因?氣候的驟變，煩勞過度，情志過激，跌仆，便秘用力→誘因?氣血素虛－在誘因的作用－出現(xiàn)瘀血阻滯、痰熱內(nèi)蘊(yùn)、陽化風(fēng)動(dòng)－痰濁瘀血，阻滯腦脈或血溢腦脈之外→腦神受損→中風(fēng)病機(jī)概括〔一〕證候特點(diǎn)本病以神昏、半身不遂、口舌歪斜、語言蹇澀或失語為特征；急性起?。徊“l(fā)多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木或無力等先兆；好發(fā)于40歲以上。注意：局部病人可無神昏。顱腦CT、MRI檢查可幫助確診。四、中醫(yī)診斷〔二〕中醫(yī)臨床分類1.中風(fēng)先兆主要表現(xiàn)為短暫的頭暈、頭痛、肢體麻木或無力等先兆病癥，一般在24小時(shí)內(nèi)緩解，可反復(fù)發(fā)作。相當(dāng)于西醫(yī)的短暫性腦缺血發(fā)作或稱腦血管機(jī)能不全。2.中經(jīng)絡(luò)主證：突然發(fā)生偏身麻木、不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇或失語，無神志障礙。3.中臟腑主證：突然神志恍惚或昏迷，并見偏身麻木、不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇或失語。

中經(jīng)絡(luò)和中臟腑是可以相互轉(zhuǎn)化的?！踩撑R床分期急性期：指發(fā)病后兩周或一個(gè)月以內(nèi)。是中風(fēng)病搶救生命和減少后遺癥的關(guān)鍵時(shí)期，要爭(zhēng)分奪秒?；謴?fù)期：發(fā)病兩周或一月到半年內(nèi)。是中風(fēng)提高生活質(zhì)量，減少后遺癥的康復(fù)治療的黃金時(shí)期，因?yàn)樯窠?jīng)損傷后功能恢復(fù)的最好時(shí)期是半年以內(nèi)。后遺癥期：發(fā)病半年以上。積極治療仍可獲得療效。〔3〕痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇或失語，偏身麻木，腹脹便秘，口臭，咯痰或痰多，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑?！?〕氣虛血瘀半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇或失語，偏身麻木，面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗，心悸便溏，手足腫脹，舌暗淡，脈弦細(xì)或細(xì)緩。〔5〕陰虛風(fēng)動(dòng)半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇或失語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌紅降或暗紅，少苔或無苔，舌干，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。2.中臟腑〔1〕閉證：陽閉、陰閉陽閉－痰熱內(nèi)閉清竅所致病癥：起病急劇，神昏，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體拘緊，項(xiàng)背身熱，煩躁不安，甚至手足厥冷，頻繁抽搐，舌質(zhì)紅降，苔黃膩或黃干，脈弦滑數(shù)。陰閉－痰濕蒙閉清竅病癥：突然神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚至四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌暗淡，苔白膩，脈沉緩或沉滑。〔2〕脫證－元?dú)鈹∶?，神明散亂病癥：突然神昏，肢體癱軟，手撒肢冷汗多，重那么周身濕冷，二便失禁，脈沉緩或沉細(xì)?！参濉持嗅t(yī)鑒別診斷口眼歪斜：中風(fēng)可見口舌歪斜，而伴有一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)或語言障礙。而口眼歪斜是半側(cè)面部包括眼部和口部的病癥，而不出現(xiàn)偏身肢體運(yùn)動(dòng)障礙。癇病：都可出現(xiàn)卒然昏仆的病癥。而癇病發(fā)作后經(jīng)過一段時(shí)間而蘇醒，醒后如常人，而中風(fēng)昏迷后時(shí)間較長(zhǎng)，醒后遺留有肢體功能等方面的問題。痿病：痿病有肢體癱瘓，活動(dòng)無力，但多起病緩慢，起病無神昏，遺雙下肢癱或四肢癱為多見，患者多有肌肉萎縮?！惨弧持兴幹委?.中臟腑：無脫證者，在急性發(fā)病期急給予三化湯加味。治那么：通腑逐瘀。藥物：生大黃15g枳實(shí)10g厚樸10g羌活5g水蛭5g。服法：水煎鼻飼，或灌腸，或灌服。五、治療〔2〕痰濕蒙閉治那么：溫陽化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯合服用蘇合香丸。方義：半夏、陳皮、伏苓健脾燥濕化痰；膽星、竹茹清化痰熱；石菖蒲化痰開竅。加減：寒象明顯者，加桂枝等。〔3〕元?dú)饷摂≈文敲矗阂鏆饣仃柟堂?。方藥；參附湯方義：人參－大補(bǔ)元?dú)?，附子－溫腎壯陽；加減：汗出嚴(yán)重者，加山萸肉、黃芪、龍骨、牡蠣，斂汗固脫。屬痰熱內(nèi)閉者，不管中經(jīng)絡(luò)中臟腑，均可用清開靈注射液40ml參加5%的葡萄糖注射液250-500ml靜脈點(diǎn)滴。缺血性中風(fēng)：可給予血塞通每次10-20ml，每日1次，加生理鹽水250ml，靜脈點(diǎn)滴?；蛎}絡(luò)寧注射液每次20-40ml，每天1-2次，加生理鹽水250ml，靜脈點(diǎn)滴?；驈?fù)方丹參注射液每次20-30ml，每日1-2次，加生理鹽水250ml，靜脈點(diǎn)滴。中藥注射劑的運(yùn)用針灸治療第六局部陽經(jīng)針刺法第一節(jié)頂顳前斜線：全線分5等份，上1／5治療對(duì)側(cè)下肢和軀干癱瘓，中2／5治療上肢癱瘓，下2／5治中樞性面癱、運(yùn)動(dòng)性失語、流涎、腦動(dòng)脈粥樣硬化等。頂顳后斜線：全線分5等份，上1／5治療對(duì)側(cè)下肢和軀干感覺異常，中2／5治療上肢感覺異常，下2／5治療頭面部感覺異常。頂旁1線：腰腿病癥，如癱瘓、麻木、疼痛等。頂旁2線：頭痛，偏頭痛，肩、臂、手等部位的病癥，如癱瘓、麻木、疼痛等。顳前線：偏頭痛，運(yùn)動(dòng)性失語，周圍性面癱，口腔疾病等。顳后線：

偏頭痛，耳鳴，耳聾，眩暈等。枕上正中線：眼病，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，癲狂，癇證。枕上旁線：皮層性視力障礙，白內(nèi)障，近視眼等。枕下旁線

(平衡區(qū))：小腦疾病引起的平衡障礙；后頭痛等。第二節(jié)醒腦開竅針刺法針對(duì)中風(fēng)發(fā)生的病機(jī)，石學(xué)敏院士認(rèn)為：中風(fēng)病的根本病機(jī)在于“肝風(fēng)挾痰濁,瘀血上蒙腦竅,致竅閉神匿，神不導(dǎo)氣〞，創(chuàng)立了醒腦開竅針刺法。針刺治療是要重視督脈穴位和心包經(jīng)穴位的選用。治那么：醒腦開竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)。脫證：佐以回陽固脫。閉證：佐以開竅啟閉主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交輔穴：極泉、尺澤、委中風(fēng)池、完骨、天柱〔翳風(fēng)〕配穴：肩部加肩髃肘部加曲池手部加合谷、八邪下肢加陽陵泉、足三里、太沖、丘墟閉證：加十宣或井穴點(diǎn)刺出血。脫證：加神闕、關(guān)元并發(fā)癥配穴假性延髓麻痹后吞咽困難：加翳風(fēng)、廉泉、金津、玉液、咽后壁點(diǎn)刺。呃逆：天突、中脘、攢竹、內(nèi)關(guān)，或扶突。手指握固：加合谷，手指麻木，加十宣點(diǎn)刺、八邪。小便不利、潴留或尿失禁：加中極、關(guān)元、曲骨、陰陵泉、秩邊。頸項(xiàng)強(qiáng)痛：加風(fēng)府、啞門、頸夾脊。便秘：外水道、外歸來、豐隆、支溝。直刺1寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法1－3分鐘。內(nèi)關(guān)人中向鼻中隔方向斜刺0.2寸，將針向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)360度，讓肌纖維纏繞針身，然后作雀啄瀉法10次，以眼球濕潤(rùn)或流淚為佳沿脛骨后緣與皮膚呈45度夾角進(jìn)針1－1.5寸，行提插補(bǔ)法，以下肢抽動(dòng)3次為佳三陰交在原穴下1寸進(jìn)針1－1.5寸，行提插瀉法，使上肢抽動(dòng)3次為佳。極泉直刺1寸，提插瀉法，使上肢抽動(dòng)3次為佳。尺澤抬腿45度，直刺1寸，提插瀉法，使下肢抽動(dòng)3次為佳。委中直刺1－1.5寸，行小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，以局部酸脹為度。

風(fēng)池、完骨、天柱合谷上廉泉

金津、玉液方義

內(nèi)關(guān)：心包經(jīng)穴，調(diào)理心氣，活血行血，為腦神恢復(fù)提供物質(zhì)根底－－氣血。

人中：督脈穴，督脈入絡(luò)腦，可醒腦開竅。

三陰交：足三陰交會(huì)穴，可滋補(bǔ)肝腎。

極泉、尺澤、委中，疏通上下肢經(jīng)絡(luò)。

風(fēng)池、完骨、天柱，疏調(diào)頭部氣血，通腦絡(luò)，補(bǔ)腦髓。治法：協(xié)調(diào)陰陽，緩解痙攣，通絡(luò)起廢。體位：仰臥位，患側(cè)上肢置體旁，手臂伸直，掌心向軀干；患下肢腘窩處墊高，支撐踝關(guān)節(jié)使其保持中立位。——治療腦卒中痙攣癱瘓。用于中風(fēng)恢復(fù)期、后遺癥期第三節(jié)張力平衡針法

上肢屈肌側(cè)：極泉、尺澤、大陵上肢伸肌側(cè)：肩髃、天井、陽池下肢伸肌側(cè)：血海、梁丘、照海下肢屈肌側(cè)：髀關(guān)、曲泉、解溪、申脈取穴張力平衡針法強(qiáng)化手法：后取上肢伸肌、下肌屈肌側(cè)穴位，快速進(jìn)針，得氣后行較強(qiáng)的提插捻轉(zhuǎn)手法。劣勢(shì)側(cè)針刺手法可較強(qiáng)，進(jìn)針動(dòng)作柔和，快速刺入皮下，提插捻轉(zhuǎn)，以出現(xiàn)較強(qiáng)針