醫(yī)院醫(yī)療保險知識培訓(xùn)醫(yī)保知識重疾保險報銷流程操作規(guī)范成品模板兩篇

醫(yī)保知識介紹MEDICALINSURANCEKNOWLEDGEINTRODUCTION主講人：知識閣“社保僅僅是基本的保障，而不是包，實際上我們也包不起”——朱镕基社保介紹目錄1基本醫(yī)療保險交繳示例2基本醫(yī)療保險報銷示意3如何切入商保4常見異議處理1基本醫(yī)療保險交繳示例基本醫(yī)療保險交繳示例月收入的一定比例個人交2%單位交9%保費繳交費用管理個人賬戶統(tǒng)籌基金1%左右8%自己的錢注:繳費基數(shù)最高是月社會平均工資的3倍2基本醫(yī)療保險報銷示意基本醫(yī)療保險報銷示意(在職人員門診）30%70%(90%)100%年起付線1800元深色是自付部分，淡色是社保報銷部分，即年1800元以上部分社保按70%報銷(在社區(qū)醫(yī)院發(fā)生的門診費用報銷90%)，最高報銷20000元報銷封頂2萬元15%85%10%90%5%95%15%85%100%基本醫(yī)療保險報銷示意(在職人員住院三級醫(yī)院）起付線1300元30000元40000元封頂報銷封頂20萬元報銷封頂10萬元醫(yī)療費用報銷案例：張先生，30歲，月薪3500元，參保4年，因病共花費14000元其中：門診費：500元住院費用：13500元（含1500自費項目）[14000-500-1500-1300]×85%=9095元近5000多元的缺口要自付！3如何切入商保社保住院“V”字圖第一步：社保住院報銷就好比這個圖（畫“V”字）。起付線這是住院的起付線，起付線以下需要我們自己負擔(dān)（畫起付線）。社保住院“V”字圖第二步：封頂線起付線以上的部分也并不是都可以報的，因為社保還規(guī)定了一條封頂線，封頂線以上部分同樣要自己負擔(dān)（畫封頂線）。起付線社保住院“V”字圖第三步：自付比例。起付線以上，封頂線以下部分是不是都可以報呢？也不是，因為社保一般都規(guī)定了10%的自付比例(畫自付比例）社保住院“V”字圖第四步：起付線封頂線自費部分我們都知道，在社保報銷中有一部分自費的藥物、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)項目，這部分也需要自己承擔(dān)（畫自費部分）。社保住院“V”字圖第五步：自付比例起付線封頂線可報部分我們所發(fā)生的醫(yī)療費用中，起付線以下、封頂線以上、自付部分和自費部分都需要自己掏腰包（圖陰影），把它涂成陰影，那白色部分就是可報部分，您看，陰影部分遠遠大于白色部分。通過這個圖您也可以看到，龐大的醫(yī)療費用僅靠社保是遠遠不夠的，而且隨著醫(yī)療費用的增加，這個缺口會越來越大，這正像朱镕基說的那樣“社保只是低水平的保，而不是包”。因此購買一部分商業(yè)保險作為補充是很有必要的。社保住院“V”字圖第六步：自費部分自付比例起付線封頂線但現(xiàn)在的社會醫(yī)療保險的報銷目錄窄，社保目錄內(nèi)的藥品名僅占總藥品的1.4%?？蓤箐N費用少我國國產(chǎn)藥品就達186829種，進口藥8301種，合計195130種。社保目錄外藥品192455種，占比98.6%，社保目錄內(nèi)藥品2675種，占比1.4%，其中：甲類藥品1858種乙類藥品817種（需自付10%的費用才能使用）1.4%社保商保順口溜社保好，基本保障擁有了養(yǎng)老基本保溫飽領(lǐng)取年齡不能早；它是保，不是包醫(yī)療報銷要記牢；門診報銷兩條道起付自己掏；封項不能報自付自費自己交；身體千萬要養(yǎng)好未來的費用誰來淘；我們生活想過好僅有社保不可靠；商業(yè)保險不可少商保好，各種保障都有了它是寶，可勁挑；養(yǎng)老月月按時到領(lǐng)取年齡由你挑；大病醫(yī)療都上了門診住院都能報；起付封項沒有了大病給付解決好；自費津貼來搞掉人生規(guī)劃要趁早美好生活招手笑4常見異議處理演練請與同桌分別扮演業(yè)務(wù)員與客戶兩兩演練V形圖的畫法，一人演練完后互換角色演練。時間：10分鐘演練異議一：我還是覺得社保已經(jīng)夠用了，不需要什么商保！業(yè)務(wù)員：×先生，您看，剛才我們已經(jīng)對您的醫(yī)保和養(yǎng)老保險作了全面的分析，也分析了您將來所存在的資金缺口，相信您不會對這些缺口視而不見吧。我想如果我說，商業(yè)保險是彌補您的這些缺口的理想方式，您一定不信，畢竟您對我們的商業(yè)保險了解得還不多。您能給我一點時間，向您簡要地介紹我們的險種好嗎？常見異議處理異議二：我也知道社保有缺口，可我現(xiàn)在還不想投保商業(yè)險業(yè)務(wù)員：×先生，您看我剛才作的社保缺口分析，您是否滿意？您說現(xiàn)在還不想投保商業(yè)險，可見您也已經(jīng)打心底里認為商業(yè)保險是彌補社保缺口的好方式了。商業(yè)保險是遲買不如早買……年輕時有得買，年老時想買也許還沒得買。您現(xiàn)在早一天購買，就會早一天擁有保障；您現(xiàn)在購買，在費率上還會比將來便宜得多。下次我給您帶一份建議書來，給您講解相關(guān)的投保利益，好嗎？常見異議處理異議三：你們商業(yè)保險價格高，全部由個人出，我承受不起？業(yè)務(wù)員：×先生，通常我們講，一分錢一分貨……剛才您也看到了，社保養(yǎng)老保險個人交費比例雖然不算多，但最終的養(yǎng)老金卻不容樂觀，是不能夠維持您將來的生活品質(zhì)的……而商業(yè)保險雖然全部由個人繳納，但領(lǐng)取的絕對額度有保障……而且相對于您的回報，保費并不算多，您可以按照您的實際承受能力進行保費交納，平攤到每一天，也許只是一包煙錢而已，對于您這樣的收入來說，一定不會有問題。常見異議處理版權(quán)聲明感謝您下載覓知網(wǎng)平臺上提供的PPT作品，為了您和覓知網(wǎng)以及原創(chuàng)作者的利益，請勿復(fù)制、傳播、銷售，否則將承擔(dān)法律責(zé)任！覓知網(wǎng)將對作品進行維權(quán)，按照傳播下載次數(shù)進行十倍的索取賠償！1.在覓知網(wǎng)出售的PPT模板是免版稅類（RF：Royalty-Free）正版受《中國人民著作法》和《世界版權(quán)公約》的保護，作品的所有權(quán)、版權(quán)和著作權(quán)歸覓知網(wǎng)所有，您下載的是PPT模板的使用權(quán)。2.不得將覓知網(wǎng)的PPT模板、PPT素材，本身用于再出售，或者出租、出借、轉(zhuǎn)讓、分銷、發(fā)布或者作為禮物供他人使用，不得轉(zhuǎn)授權(quán)、出賣、轉(zhuǎn)讓本協(xié)議或者本協(xié)議中的權(quán)利。更多模板請登錄：/ppt/感謝您的觀看MEDICALINSURANCEKNOWLEDGEINTRODUCTION主講人：知識閣醫(yī)療保險的制度模式知識閣202X年X月X日社會醫(yī)療保險（德國）01國家醫(yī)療保險（英國）02商業(yè)醫(yī)療保險（）03儲蓄醫(yī)療保險（新加坡）04CONTENTS目錄社會醫(yī)療保險（德國）01一、德國的社會醫(yī)療保險背景目前已有100多個國家實行社會醫(yī)療保險，最有代表性的是德國、日本和韓國。德國醫(yī)療保險體系的構(gòu)成法定醫(yī)療保險（社會醫(yī)療保險）德國醫(yī)療保險的主干由按區(qū)域和行業(yè)劃分的疾病基金會組成（1000多個）覆蓋人口約90%自愿醫(yī)療保險（私人健康保險）由私人商業(yè)性保險機構(gòu)承辦覆蓋人口約10%保險制度外人口占0.5%，他們是最富的富人和最窮的流浪漢。3、德國社會醫(yī)療保險的特點關(guān)于保險范圍農(nóng)民、家庭手工業(yè)者；工資超過最低額度的所有雇員；投保人配偶及其子女只要收入不超過最低額度，就可以免費保險；失業(yè)者、大學(xué)生、殘疾人和退休人員；年收入超過最低額度的雇員自愿參加法定保險或私人健康保險。公務(wù)員、自由擇業(yè)者、經(jīng)營者不參加法定保險。2）保險基金的來源雇主和雇員按一定工資比例繳納保險費；投保人繳納保費占其工資的比例由保險機構(gòu)確定企業(yè)雇員和雇主各繳50%的保險費雇員月收入低于610馬克的，保險費全部由雇主繳納政府給予補貼；參保人員看病時需支付的部分費用。關(guān)于保險待遇參保人員待遇均等，根據(jù)醫(yī)療需要而定；支付范圍包括門診、手術(shù)和必要的住院及護理等；患者看病需自付一定費用；經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)批準，可以到康復(fù)機構(gòu)進行4周的康復(fù)治療，費用由醫(yī)療保險公司承擔(dān)。公務(wù)員的醫(yī)療費用由政府報銷56%-70%（納入國家預(yù)算支出），其余通過參加私人醫(yī)療保險解決。對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式背景德國的醫(yī)療體制醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)：診所醫(yī)生+醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：醫(yī)療費用實行年度預(yù)算制，以收定支對診所醫(yī)生的支付對診所醫(yī)生實行按“點”數(shù)付費制度由疾病基金會和醫(yī)生協(xié)會確定各醫(yī)療服務(wù)項目的點數(shù)疾病基金會對診所醫(yī)生的醫(yī)療費用預(yù)算除以為本會提供服務(wù)的診所醫(yī)生在一年中的“點”數(shù)的總和，就是每一點的“點值”診所醫(yī)生的年收入=提供服務(wù)的總點數(shù)*該年的點值與醫(yī)院的結(jié)算按每床日成本支付按病種成本支付（DRGs）國家醫(yī)療保險（英國）02英國醫(yī)療保險制度的構(gòu)成私人醫(yī)療保險補充商業(yè)性、自愿參加覆蓋約12%人口國家衛(wèi)生服務(wù)制度（NationalHealthServiceNHS）主體（提供99%的醫(yī)療保健服務(wù)）福利型覆蓋全民英國NHS的基本做法及特點1）醫(yī)療保健經(jīng)費的籌集主要是政府財政投入（80%-90%）其他來源是某些服務(wù)項目的收費門診處方費、牙科診療費醫(yī)院設(shè)立的收費病床其他自費享受的特殊服務(wù)2）醫(yī)療機構(gòu)實行國有化把過去兩類醫(yī)院合二為一，一律實行免費醫(yī)療。國立醫(yī)療機構(gòu)占全部醫(yī)療機構(gòu)的95%。國立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員為國家工作人員，領(lǐng)取國家的固定工資。衛(wèi)生資源的籌集分配、衛(wèi)生人力的培養(yǎng)與管理以及醫(yī)療保健服務(wù)的提供都集中在國家的統(tǒng)一計劃與控制之下。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和初級衛(wèi)生保?。ㄈ漆t(yī)生）當(dāng)?shù)卣峁┑牡囟畏?wù)?？漆t(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)國家醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的構(gòu)成3）關(guān)于待遇和結(jié)算凡英國居民均可到國立醫(yī)院享受免費醫(yī)療，患者只需交付掛號費、定額處方費和特殊服務(wù)費。為了滿足部分居民特殊醫(yī)療需求，緩解免費醫(yī)療的供給不足，允許醫(yī)生私人開業(yè)和建立私人醫(yī)療保險組織。國家對醫(yī)療費用實行總額預(yù)算，對醫(yī)療機構(gòu)實行按人頭付費的辦法。商業(yè)醫(yī)療保險（）03醫(yī)療保險制度的構(gòu)成80%以上的國家公務(wù)員74%的私營企業(yè)職工以商業(yè)醫(yī)療保險為主體政府舉辦福利性以社會醫(yī)療保險為輔0102商業(yè)醫(yī)療保險的主要特點醫(yī)療保險組織多（全國有1800多家）營利性與非營利性并存保險種類繁多綜合保險包括預(yù)防、初級醫(yī)療服務(wù)、二級醫(yī)療服務(wù)和三級醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療和出院后服務(wù)多項保險上列兩項以上的服務(wù)單項保險如住院保險、日常門診保險、手術(shù)保險、重大醫(yī)療事故保險、牙科醫(yī)療保險等非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險011930年由醫(yī)生發(fā)起成立主要為門診醫(yī)療服務(wù)提供保險政府對參保人和保險人在稅收上提供優(yōu)惠藍盾保險計劃（BlueShield）021930年由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起成立主要為住院醫(yī)療服務(wù)提供保險政府對參保人和保險人在稅收上提供優(yōu)惠2）藍十字保險計劃（BlueCross）健康維護組織

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生創(chuàng)辦HMO是集醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)于一體的組織（集體醫(yī)療保險）參保人按人頭定額繳費，保險人直接提供醫(yī)療服務(wù)具體分為四種類型：由社區(qū)團體組織發(fā)起，開辦醫(yī)院或診所，參加單位共同管理由保險公司組織發(fā)起，開辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)由大型工業(yè)企業(yè)開辦醫(yī)院或診所由醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)生或醫(yī)院）發(fā)起和管理PPO于1982年首先在加州出現(xiàn)，到1992年已有2千萬人參加（近千個PPO）。PPO同病人、醫(yī)院（醫(yī)生）均為合同關(guān)系，PPO向醫(yī)院（醫(yī)生）擔(dān)保輸送病人，條件是醫(yī)療服務(wù)價格要打折，比市場價降低20~30%。有專人對病歷和收費帳單進行審核。允許病人自由求醫(yī)，但若為非合同醫(yī)院（醫(yī)生），費用自負一部分。4）有選擇性的服務(wù)組織（PreferredProvideOrganizations）5、的社會醫(yī)療保險老年醫(yī)療照顧保險（Medicare）老人保是政府實施社會健康保險計劃方案之一，于1965年立法通過，1966年正式在全美實施。聯(lián)邦政府舉辦（經(jīng)費由財政提供，患者個人負擔(dān)較少）。保險對象是65歲以上老人以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會保障部門救濟金或享有鐵路退休計劃救濟金的人（3650萬人）。約有90%的醫(yī)院承擔(dān)老人保病人，其費用占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的50%，人均開支約2000美元。2）醫(yī)療困難補助保險（Medicaid）貧民保是為窮人提供的健康保護計劃，65年設(shè)立、66年推行01各州根據(jù)自身的經(jīng)濟條件確定貧困線03為Medicaid提供服務(wù)的醫(yī)院（醫(yī)生）和藥店定期與政府結(jié)算05保險對象為低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群（2500萬人）02保險基金由聯(lián)邦政府和州政府提供（多數(shù)為各占50%）044）人及轉(zhuǎn)業(yè)復(fù)員醫(yī)療保險聯(lián)邦政府下屬一級公立醫(yī)院（如國防部辦的陸?？杖C合醫(yī)院）專門為現(xiàn)役提供全免費醫(yī)療服務(wù)，其費用開支由國防部承擔(dān)。聯(lián)邦政府在各州設(shè)立專門為退伍人提供部分免費醫(yī)療服務(wù)（側(cè)重于康復(fù)療養(yǎng)服務(wù)）的退伍醫(yī)院（VeteransHospital），其費用來源于退伍軍人局。儲蓄醫(yī)療保險（新加坡）0422政府對醫(yī)院的補貼國立醫(yī)院的病房劃分等級A級1-2張病床B1級4張病床B2級6張病床C級8-12張病床在不同等級的病房，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是相同的政府對不同等級的病房實行不同的補貼率新加坡政府對國立醫(yī)院的補貼率（%）：醫(yī)院病房等級門診醫(yī)療服務(wù)B1B2C成人兒童及老人政府補貼02065805075病人負擔(dān)10080352050253、個人保健儲蓄計劃是公積金制度的一個組成部分中央公積金制度是新加坡社會保險制度的核心，即政府通過立法，強制所有雇主、雇員依法按工資收入的一定比例向中央公積金局繳納公積金，由中央公積金局將公積金及每月的應(yīng)付利息一并記入每個會員的個人帳戶，專戶儲存。會員所享受的社會保險待遇，就在其個人帳戶的公積金額度下支付。個人保健儲蓄計劃是一項全國性的、強制性的儲蓄計劃每個有工作的人包括個體業(yè)主，都必須參加醫(yī)療儲蓄。目的在于幫助新加坡人從年輕時就開始為自己的未來即年老時儲備醫(yī)療保健經(jīng)