醫(yī)療法律實務(wù)：專題一：醫(yī)療風(fēng)險概述

醫(yī)療法律實務(wù)講座專題專題一醫(yī)療風(fēng)險專題二醫(yī)療糾紛解決機(jī)制（2組：訴訟與ADR））專題三醫(yī)療損害鑒定（3組：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，醫(yī)療過錯司法鑒定；醫(yī)療損害鑒定）專題四醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度（3組，歸責(zé)原則、知情同意及損害賠償）專題五醫(yī)療刑事責(zé)任制度（1組）專題六我國醫(yī)療糾紛處理的域外視野（李丙教授的文章）平時作業(yè)比較以下兩個案件的不同點（從過錯、因果關(guān)系及損害賠償三要件進(jìn)行比較）1.李某因骨折入住某醫(yī)院需行骨折修復(fù)術(shù)，但手術(shù)知情同意書因當(dāng)時情況比較緊急，只找了李某的配偶簽字，后來李某以侵犯知情同意權(quán)的知情同意權(quán)起訴法院要求賠償。2.張某因腎功能衰竭到某醫(yī)院行腎移植手術(shù)，住院時已書面委托大兒子代為行使相關(guān)的決定權(quán)，因術(shù)后并發(fā)癥醫(yī)生強烈建議進(jìn)行第二次手術(shù)，但子女意見不一致，后最終協(xié)商不手術(shù)，協(xié)商時大兒子也在場，但簽字時臨時有事走了，最后由另外一個子女代大兒子簽字放棄第二次手術(shù)，最終沒能手術(shù)，后因種種原因起訴醫(yī)院索賠，律師發(fā)現(xiàn)簽字有問題，要求賠償。

專題一醫(yī)療風(fēng)險目的熟悉醫(yī)療風(fēng)險的原因，特別是醫(yī)學(xué)本身的角度熟悉醫(yī)療高風(fēng)險的現(xiàn)狀

一、醫(yī)療風(fēng)險的概念與后果（一）醫(yī)療風(fēng)險的概念

1、定義：醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療過程中,出現(xiàn)醫(yī)療不利事件的不確定性。2、醫(yī)療風(fēng)險的特征（1）是在醫(yī)療過程中，且于醫(yī)療行為密切相關(guān)。非醫(yī)療行為引起的損傷醫(yī)療行為的界定診療性醫(yī)療行為非診療性醫(yī)療行為2、醫(yī)療風(fēng)險的特征（2）醫(yī)療風(fēng)險的后果是出現(xiàn)損傷或損失，是一種不利結(jié)果。不利結(jié)果，而非受益結(jié)果生命健康，財產(chǎn)，精神2、醫(yī)療風(fēng)險的特征（3）醫(yī)療風(fēng)險是一種不確定性，它有可能發(fā)生，也有可能不發(fā)生。沒有絕對性和肯定性（胃癌雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移案例）江湖醫(yī)生的謊言除外（二）醫(yī)療風(fēng)險的后果1、是患者的災(zāi)難。身體疾病，第一層不幸沒錢治病，第二層不幸借錢治病治壞了，第三層不幸人才兩空，第四層不幸（二）醫(yī)療風(fēng)險的后果2、是醫(yī)生的天敵。救死扶傷是醫(yī)生的天職治不好所有的病是醫(yī)生要永恒面對的難題患者或社會不理解有可能強加醫(yī)生所難（多少醫(yī)鬧是最明顯的例證）。（二）醫(yī)療風(fēng)險的后果3、是社會的損失。家庭的損失單位的損失國家的損失二、醫(yī)療風(fēng)險性的原因（一）醫(yī)學(xué)本身的原因（二）醫(yī)患雙方主觀方面的原因（三）疾病本身的原因（四）醫(yī)院管理方面的原因（略）（五）醫(yī)療系統(tǒng)的原因（略）（一）醫(yī)學(xué)本身的原因1、醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗性與科學(xué)性并重實驗、見習(xí)、實習(xí)、臨床試用期以及傳、幫、帶的成才模式。經(jīng)驗性與科學(xué)性均決定了相當(dāng)?shù)牟淮_定性。由于疾病的復(fù)雜性和先前性，人們對疾病的認(rèn)識，了解，掌握和治療，總體上來說，永遠(yuǎn)落會后于疾病的發(fā)生、變異以及疾病的遷移。2、臨床決策的即時性實例分析：關(guān)于產(chǎn)后出血的病例患者XXX，34歲，因“停經(jīng)41+3周”入住某醫(yī)院。B超檢查：單胎頭位，胎盤位于子宮右后壁，提示巨大兒。入院診斷：G3P1，孕41+3周，LOA，巨大兒。Hippocrates:Lifeisshort,andartlong;thecrisisfleeting;experienceperilous,anddecisiondifficult.Thephysicianmustnotonlybepreparedtodowhatisrighthimself,butalsotomakethepatient,theattendants,andexternalscooperate.3、醫(yī)療檢查具有片面性實例分析：肺部病變的X光檢查老年男性患者，咳嗽、發(fā)熱。Ｘ光檢查：沒有發(fā)現(xiàn)明顯腫塊。CT檢查，提示：發(fā)現(xiàn)“明顯”腫塊，而且高度提示惡性?！胺尾磕[塊切除術(shù)”。手術(shù)探查，包塊怎么摸也摸不到。Kirch等研究影像學(xué)檢查(包括超聲、核素顯像和CT等)診斷正確率：正確診斷率為33%,誤診率9%,另有58%則不能作出結(jié)論。尹益民等評價單一高頻超聲、鉬靶X線及聯(lián)合應(yīng)用鉬靶、超聲對乳腺癌的診斷價值：鉬靶X線診斷符合率為78.6%,誤診率11.2%,漏診率10.2%;單獨高頻超聲診斷符合率為80.7%,誤診率10.6%,漏診率8.7%;聯(lián)合應(yīng)用超聲、鉬靶X線診斷符合率為93.1%,誤診率4.3%,漏診率2.6%。4、醫(yī)學(xué)知識具有局限性資料世界衛(wèi)生組織腫瘤組織學(xué)分類在不斷再版時，每次都會增加一些新的腫瘤類型，并對以前個別腫瘤的良惡性質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，同時也提出一些新的腫瘤診斷，讓人們?nèi)幾h，去思考。同時，任何一種腫瘤的分類，都包含有一類叫做不能歸入任何腫瘤類型的腫瘤。1994年版的軟組織腫瘤組織學(xué)分型中（也就是第二版的軟組織腫瘤組織學(xué)分型），比第一版軟組織腫瘤組織學(xué)分型就新增加了40多個新的種類，將原來的“淺表軟組織的分化良好型脂肪肉瘤”更名為“非典型性脂肪瘤”。5、醫(yī)生個人認(rèn)知的差異性Symmer(1968)復(fù)查了600例原診斷為霍杰金?。◥盒裕┑那衅?，發(fā)現(xiàn)炎癥和反應(yīng)性增生（良性）192例，占32%，其它類型的淋巴瘤69例，占11%。5、個人認(rèn)知的差異性Barnhill等10位病理學(xué)家（1999）對30例黑色素細(xì)胞病變進(jìn)行回顧性診斷分析，其中只有6例診斷意見完全一致，占20%，而其余24例均存在不同程度診斷意見的不一致性，占80%（24/30），其中意見分歧最大，良惡性診斷意見不一致的有11例，占37%（11/30）。（二）醫(yī)患雙方主觀方面的原因1.醫(yī)生主觀方面的原因美國醫(yī)學(xué)會2000年出版了一本題為《犯錯誤的人》（ToerrisHuman）《Toerrishuman>醫(yī)生是人，而不是神，醫(yī)生同樣會犯錯醫(yī)生所犯的錯更多的是由于醫(yī)療制度本身的原因與管理方面的原因，而并不是由于醫(yī)生個人的原因（冰山理論，奶酪理論）。2.患者主觀方面的原因(1)主訴中隱瞞病史或病史不清宮外孕的患者，隱瞞病史(2)配合醫(yī)囑的欠缺性骨折愈合案例眼科手術(shù)案例（三）疾病本身的原因1、并發(fā)癥（腰麻引起的腰部疼痛）2、醫(yī)療意外（青霉素過敏死亡）3、藥物副作用（肝腎功能損害）4、疾病的自然轉(zhuǎn)歸（糖尿?。?、其它

三、醫(yī)療不利事件的現(xiàn)狀

美國的數(shù)據(jù)Schimmel（1964）：20%的病人經(jīng)歷了與他們基礎(chǔ)疾病無關(guān)的醫(yī)療并發(fā)癥；1.6%的住院病人的并發(fā)癥“導(dǎo)致或促成了患者的死亡”；HarvardMedicalPracticeStudy（1984）：3.7%的住院病人經(jīng)歷了不利事件；0.6%的住院病人遭遇了致命的或永久性殘疾不利事件；美國的數(shù)據(jù)ADEPreventionStudyGroup（1993）：6.5%的住院病人遭遇了不利藥物事件（ADE）；0.06%的住院病人遭遇了致命的ADE；Andrewsetal（1997）：45.8%的病人經(jīng)歷了醫(yī)療不利事件；17.7%的病人經(jīng)歷的不利事件至少產(chǎn)生了臨時性的疾病或更嚴(yán)重的損傷；HaywardandHofer（2001）：6%的死亡被認(rèn)定為“肯定或可以預(yù)防”。中國的數(shù)據(jù)1965年上海第一醫(yī)學(xué)院總結(jié)了1000例尸檢，認(rèn)定臨床誤診率為21%；1978年北京醫(yī)學(xué)院總結(jié)4194例尸檢，認(rèn)定臨床誤診率為20.7%；1985年哈爾濱醫(yī)科大學(xué)總結(jié)了2708例尸檢，認(rèn)定臨床誤診率為