新生兒機(jī)械通氣

新生兒機(jī)械通氣機(jī)械通氣的臨床目的改善肺的氣體交換緩解呼吸窘迫改善壓力-容積關(guān)系其他保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全降低顱內(nèi)壓維持胸壁穩(wěn)定性有利于肺和氣道的愈合新生兒呼吸參數(shù)頻率：40

~

60次/分潮氣量：6

~

8

mL/kg吸氣時(shí)間：0.3~

0.5

s死腔：2

ml/kg功能余氣量：25

~30

ml/kg殘余氣量：10

~

15ml/kg氧濃度：保持SpO2

88%

~

95%人工呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)主

機(jī)電

源減壓器高壓氧高壓氣濾濕器空/氧混合器濕化器霧化器監(jiān)測(cè)病

人呼

氣呼吸機(jī)使用方法原則：先準(zhǔn)備及試機(jī)，然后用于病人上機(jī)前準(zhǔn)備：氣管插管，各種管道聯(lián)接濕化器及過(guò)濾器準(zhǔn)備

(37oC)呼吸機(jī)各單元安裝無(wú)誤試機(jī)：打開(kāi)電源氣源，設(shè)定參數(shù)，定標(biāo)將呼吸機(jī)送氣接口與病人聯(lián)接血?dú)夥治黾巴鈪?shù)的調(diào)整呼吸機(jī)使用前準(zhǔn)備鋼瓶：防火，防油，防倒，防漏壓力：10

mPa=100

Bar(大氣壓)呼吸機(jī)工作驅(qū)動(dòng)壓力：

0.4

mPa=4

Bar電源：220

V,

保險(xiǎn)絲常規(guī)保養(yǎng)：每周，除濕，參數(shù)的設(shè)置零部件更換：管道，氧電池管道消毒：濕化器高壓滅菌呼吸機(jī)選擇嬰兒型呼吸機(jī)

Servo-I(Maquet)壓力控制-減速氣流

(非恒流)流速觸發(fā)+壓力觸發(fā)

(+膈肌電位觸發(fā))呼出潮氣量+分鐘通氣量監(jiān)測(cè)峰壓(PIP)氣流上升時(shí)間可變

(改變壓力波形)自己維護(hù)簡(jiǎn)便維修方便新生兒肺功能監(jiān)測(cè)新生兒肺功能參考值呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性

Crs=

VT/Pelastic

(PIP-PEEP)正常：0.8-1.0

mL/kg/cmH2ORDS：0.2-0.4肺炎：0.4-0.8氣道阻力

RL=Presistive/Flow(cmH2O)/L/s成人：10-20兒童：20-50嬰兒：50-100新生兒：100-200RDS正常肺泡原生隔，雙層血管肺泡次生隔，單層血管肺泡血管形成角化細(xì)胞生長(zhǎng)因子

KGF肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子

HGF

胰島素樣生長(zhǎng)因子

IGF血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-1?肺泡次生隔的形成和肺泡發(fā)育中國(guó)早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南給氧指征臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)吸入空氣時(shí)，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）<50

mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）

<85%治療的目標(biāo)：維持PaO2

50～80

mmHg，或SpO2

90％～95％呼吸機(jī)：(VLBW/ELBW)

PaO2

50～60

mmHg，或SpO285％～90％

(極早產(chǎn)兒胎兒血紅蛋白滿(mǎn)足組織供氧

)早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的策略:

CPAPCPAP>>

機(jī)械通氣治療用Surfactant,

INSURE方案/模式氣道插管

IN-tubation氣道給藥

SUR-factant拔管 Extubation顯著減少對(duì)呼吸機(jī)依賴(lài)防止小氣道損傷

(外周肺泡不張)

->

BPDSurf增加NICU治療費(fèi)用，不增加住院費(fèi)用早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的策略:

IPPV縮短供氣時(shí)間

Ti：0.3-0.4-0.5

sec容量限制：呼出潮氣量Vte監(jiān)測(cè),

限制Vti壓力限制：減速氣流，可變峰氣流壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)：Servo-i容量保證

(VG):

Drager

Babylog

8000推薦模式：SIMV+PSV

//PSV+CPAP推薦:

多用容量控制(VC,

PRVC,

VS)不推薦:

IMV,HFOV,

PIP

氣流上升時(shí)間短早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的策略:

輔助減少間歇正壓擴(kuò)張

(CPAP,

PSV)降低肺炎癥反應(yīng)

(抗感染藥，iNO)減少累積氧暴露

(Surfactant,iNO)促進(jìn)肺液體吸收(PDA,

Surf,

iNO，補(bǔ)液量，消化和泌尿系統(tǒng))促進(jìn)肺泡發(fā)育(終末氣道，肺微血管)營(yíng)養(yǎng)和免疫早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的策略:

O2FiO2:

<0.5SpO2:85-92%(VLBW

82-90%)盡量減少累積氧暴露，防止肺泡發(fā)育障礙，慢性肺變性，肺泡纖維化，簡(jiǎn)單化，肺泡毛細(xì)血管發(fā)育停滯，肺泡有效交換面積太小--->

呼吸機(jī)/CPAP/氧依賴(lài)吸入NO促進(jìn)肺泡發(fā)育增殖(IGF,

VEGF+)低劑量糖皮質(zhì)激素

Dex

0.05

mg/kg/d

x3

d均抑制炎癥，減少促炎癥介質(zhì)釋放促炎癥介質(zhì)釋放機(jī)制肺泡對(duì)于間歇正壓機(jī)械牽張過(guò)氧化

(FiO2

>0.21)肺液轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，肺泡通透性異常宮內(nèi)、產(chǎn)道、生后細(xì)菌感染通過(guò)刺激肺細(xì)胞釋放促炎癥介質(zhì)TNF-a,

IL-1,

6,

8,

活化骨髓釋放大量白細(xì)胞，在肺循環(huán)聚集，繼續(xù)產(chǎn)生和釋放促炎癥介質(zhì)肺成為多臟器功能障礙的始動(dòng)器官低氧性呼吸衰竭病理生理肺持續(xù)暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺泡不張，肺內(nèi)分流，生理死腔增加肺血管痙攣，阻力增加，肺外右向左分流體循環(huán)持續(xù)低氧，臟器低灌流，功能障礙呼吸機(jī)及輔助治療技術(shù)使用：PEEP

不宜>10

cmH2O;

設(shè)置潮氣與分鐘通氣量恒定;

吸入NO;

氣道滴注surfactant;控制補(bǔ)液量；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置通氣模式呼吸頻率(f)吸氣時(shí)間(Ti)或吸呼比(I:E)觸發(fā)敏感度吸氧濃度呼氣末正壓潮氣量(VT)濕化器溫度報(bào)警設(shè)置呼吸機(jī)通氣模式定壓通氣

(PCV)定容通氣

(VCV)輔助/控制通氣

(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣

(CPAP)正常肺順應(yīng)性下降氣道阻力增加新生兒呼吸參數(shù)PIP:15

~

20

cmH2O

(正常-中度呼吸困難)20

~

25

cmH2O

(中-重度呼吸困難)25

~

30

cmH2O

(重度呼吸困難)PEEP:0

~

2

cmH2O

(無(wú)-輕度肺擴(kuò)張困難)3

~

6

cmH2O

(中度肺擴(kuò)張困難)5

~

10

cmH2O

(重度肺擴(kuò)張困難，持續(xù)低氧血癥)壓力控制通氣（PCV）容量控制通氣（VCV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

(PRVC)肺通氣量潮氣量(VT)兒童:足月兒:早產(chǎn)兒:5-7

ml/kg6-8

ml/kg4-6

ml/kg呼吸頻率(f)和吸氣/呼氣比值

(I:E)每分通氣量(MV):

VT

x

f

=

ml/min/kg每分肺泡通氣量(VE):(VT-VD)xf=

ml/min/kg通氣壓力氣道峰壓（PIP）基線(xiàn)壓（baseline

pressure)平臺(tái)壓或停頓壓（plateau

pressure,

pausepressure)呼氣末正壓（PEEP）平均氣道壓（MAP）MAP=k(PIP–PEEP)×

Ti/(Ti+Te)+PEEPk=0.5-1.0

(0.7)通氣流量主供氣流量設(shè)定流量和實(shí)測(cè)流量峰流量偏流雙氣流氣流切換時(shí)間切換容量切換流量切換換氣效果的判斷氧合指數(shù)（OI）OI=FiO2×MAP×100

/PaO2正常OI：<５PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-

(PaCO2/R)經(jīng)皮氧飽和度（SpO2)動(dòng)脈-肺泡氧張力比值（a/APO2)正常a/A：0.8

~1.0肺泡-動(dòng)脈氧張力差（Ａ-aDO2)正常Ａ-aDO2：<10P/F

比值(PaO2/FiO2,

mmHg)正常

>

300;

<300

ALI,

<200

ARDS通氣效果的判斷PaCO2:

40-50mmHg

(容許<55mmHg)高碳酸血癥控制：8小時(shí)下降

<10

mmHg防止出現(xiàn)腦血管因pH急劇上升痙攣導(dǎo)致繼發(fā)性缺血缺氧性腦損害，腦血管再灌流-腦組織再氧化性損害:VT，MV過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，HFOV

?通氣效率指數(shù)

(VEI)

=3800/[(PIP-PEEP)xfx

PaCO2]呼出氣二氧化碳分壓（EtCO2）肺血管-肺泡分壓差

5-10

mmHg肺動(dòng)脈-肺靜脈分壓差

5-10

mmHg生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔VD/VT=PaCO2-

PECO2PaCO2肺內(nèi)分流Qs/Qt

≈

VD/VT正常：<10%呼出氣

PCO2梯度:

組織>>靜脈>>肺循環(huán)>>動(dòng)脈CO2

彌散是O2的21倍靜脈-動(dòng)脈分壓差:5-10

mmHg肺毛細(xì)血管-肺泡分壓差:5-10

mmHg灌流差:CO2PACO2<<PaCO2VT=6

mL/kgVD=2

mL/kg分鐘通氣量

(MV)VT×

f=mL/kg/minVA=4

mL/kgFRC=25

mL/kg肺靜脈血流Qv分鐘肺泡通氣量

(MVA)(VT-VD)×

f=mL/kg/min肺動(dòng)脈血流Qa通氣參數(shù)調(diào)整排除下列因素氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張心衰，休克，高熱，疼痛低氧血癥提高:

FiO2

，平均氣道壓，吸氣時(shí)間高碳酸血癥提高:

潮氣量，每分通氣量;降低I:E呼吸機(jī)參數(shù)改變對(duì)血?dú)獾挠绊憛?shù)設(shè)置PaCO2PaO2PIPPEEP呼吸頻率±I/E-FiO2-氣流±±±,無(wú)明顯影響；

-：無(wú)影響嬰兒適用呼吸機(jī)選擇可精確測(cè)定呼出氣潮氣量通氣容量補(bǔ)償或反饋性調(diào)節(jié)壓力控制通氣模式采用減速氣流供氣本地技術(shù)支持與培訓(xùn)市場(chǎng)聲譽(yù)嬰兒適用監(jiān)護(hù)設(shè)備選擇自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，ABL-5

(床旁)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧濃度監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧、二氧化碳分壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)TCM-4呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)

Tyco床旁肺功能-呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)床旁彩超上機(jī)模式觸發(fā)同步Y(jié)esYesYesA/C(PCV,

VCV)SIMV(PCV/VCV)+

PSVPSV/

VSVCPAPCPAP->CMV->

HFOVPIP 0-8 5-35>20

cmH2O撤機(jī)模式觸發(fā)同步Y(jié)esYesYesYesSIMV+

PSVPSV+

CPAPPSV/VSVCPAPPCV/

VCV其它:

GC:

Dex

0.05-0.1

mg/kg/d

x3

dNO(1-5

ppm)觸發(fā)同步目前多數(shù)兒科或嬰兒適用呼吸機(jī)均有壓力和流量觸發(fā)的同步通氣功能。選擇壓力或流量觸發(fā)則根據(jù)當(dāng)時(shí)患兒情況決定。一般自主呼吸弱者用流量觸發(fā)，自主呼吸強(qiáng)者用壓力觸發(fā)。同步化程度的判斷則利用觸發(fā)效果燈的閃爍判斷每分鐘觸發(fā)次數(shù)與實(shí)際呼吸/通氣次數(shù)比，一般應(yīng)達(dá)到>50%，理想水平在>80%。在應(yīng)用中將呼吸機(jī)通氣的目標(biāo)次數(shù)設(shè)定為50次/分，呼吸機(jī)通氣次數(shù)設(shè)置為35-40次/分。將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在一定水平，以保證實(shí)際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快10-15次/分。觸發(fā)同步觀(guān)察一段時(shí)間，如果實(shí)際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快>20次/分，則將觸發(fā)靈敏度減弱，反之增強(qiáng)，實(shí)際通氣頻率在40-55次/分變動(dòng)。以此頻率范圍設(shè)定一安全MV報(bào)警上下限。在此工作狀態(tài)下，如果患兒PaCO2高，呼吸刺激加強(qiáng)，自主呼吸加快，實(shí)際通氣次數(shù)將處于50-60次/分，但受觸發(fā)靈敏度限制而不會(huì)更高，CO2排出效率加強(qiáng)；如果患兒PaCO2降低，呼吸刺激相對(duì)減弱，自主呼吸放慢，實(shí)際通氣次數(shù)將接近40次/分，但受設(shè)定通氣頻率限制而不會(huì)低于40次/分，維持基本CO2排出效率。在這種通氣調(diào)節(jié)過(guò)程中應(yīng)保證氧合水平基本符合要求CPAP治療新生兒早期呼吸衰竭維持功能殘氣量降低氣道阻力提高肺順應(yīng)性調(diào)節(jié)呼吸頻率減少呼吸暫停改善氧合保持表面活性物質(zhì)減少肺損傷和炎癥反應(yīng)減少能量消耗減少機(jī)械通氣需要CPAP的作用雙鼻道CPAP比經(jīng)氣管插管CPAP療效好雙鼻道CPAP

與單鼻道相比，可減少再插管的機(jī)率合適壓力尚無(wú)定論更多情況下需要較高壓力

(>5

cm

H2O)部分嬰兒需要CPAP壓力達(dá)10

~

12cm

H2O不建議使用較低壓力CPAP管理CPAP儀新型CPAP儀優(yōu)點(diǎn)：氧濃度、壓力可調(diào)節(jié)可加溫、濕化呼吸管理的基本手段減少氣道插管機(jī)械通氣的需要目前新生兒呼吸治療的趨勢(shì)病例和方法1、n-CPAP組：42例Neonatal

CPAP

FlowSystem，

英國(guó)2、b-CPAP組：28例，

水封瓶簡(jiǎn)易CPAP3、壓力：3

~

4

cmH2O4、FiO2：n-CPAP

組:25

~

50

%b-CPAP

組:

100%結(jié) 果n-CPAP組b-CPAP組時(shí)間

4.1（1-11）改善

86%(36/42

例)3.8（1-8）天66%(21/32

例)機(jī)械通氣

24%

(12/42

例)34%(11/32

例)4、并發(fā)癥n-CPAP組：沒(méi)有發(fā)生氣漏b-CPAP組：7例發(fā)生氣漏5、預(yù)后

(死亡率)n-CPAP組：12%

(5/42

例)b-CPAP組：12.5%

(4/32

例)結(jié) 果呼吸暫停呼吸衰竭FiO2>60%

??排除以下因素CPAP鼻導(dǎo)管位置不正確鼻腔堵塞口唇未緊閉頸部扭曲CPAP壓力不夠（必要時(shí)可>10

cm

H2O）CPAP應(yīng)用失敗原因分析CPAP療效判斷:

1500

g,

30

wkOIFiO2CPAPPSMVPaO2<5<0.3<5--50-60<5>0.3<5--50-60>5>0.35+-50-60>5>0.5>6+/-+<50OI=FiO2xMAPx

100/PaO2CMV

常頻機(jī)械通氣容量控制：PEEP4-6

cm

H2OVT=6mL/kg

(PIP-PEEP)PaO2=50-60

mmHgPaCO2=45-55

mmHgHFOV

高頻機(jī)械通氣呼氣相振蕩MAP=PEEP>10(15-20)cm

H2O頻率(f):

12,

10,

8

Hz(1Hz=60/min)背景通氣CMV

1-3/min振幅：70-80%PaO2=55-60

mmHgPaCO2=45-55

mmHg高頻通氣高頻正壓通氣

(high-frequencypositive-pressureventilator,

HFPPV)高頻噴射通氣

(high-frequency

jet

ventilator,HFJV)高頻震蕩通氣

(high-frequency

oscillatoryventilator,

HFOV)優(yōu)點(diǎn)：氣道插管和氣管分叉處的壓力可以較高，但在肺泡水平的壓力則顯著降低高頻正壓通氣(HFPPV)高頻振蕩通氣(HFOS)高頻噴射通氣

(HFJV)參數(shù)調(diào)節(jié)↑FiO2↓

FiO2↑

Amplitude ↓

Amplitude↓Frequency(1-2Hz)↑Freq

(1-2Hz)↑MAP ↓

MAP1-2cmH2O 1-2cmH2O ifAmplitude

Max ifAmpl

MinPaO2<50

mmHgPaO2>70

mmHgPaCO2>60

mmHgPaCO2<30

mmHgDCO2=VT2x

fMAP

衰減：氣道口

>

氣道分叉

>

小氣道

>

外周肺泡100%可測(cè)40%不可測(cè)20%不可測(cè)肺泡擴(kuò)張

>

牽張肺內(nèi)血管擴(kuò)張

>

血流增加

>

通氣/灌流改善ET

tip氣管插管口徑年齡氣管插管內(nèi)徑(mm)<30

周2.530~34

周3.0>/=35

周3.5嬰兒3.5~

4.0１~2歲4.0~

4.5>

2歲年齡/4＋4機(jī)械通氣適應(yīng)癥呼吸衰竭：呼吸、神經(jīng)肌肉及心血管疾病多臟器衰竭：MODS，心肺復(fù)蘇其他疾?。荷虾粑拦Ｗ瑁夭渴中g(shù)或外傷顱內(nèi)高壓癥血?dú)夥治觯篜aO2

<

8

kPa,

PaCO2

>6.7kPa機(jī)械通氣相對(duì)禁忌癥存在氣漏或潛在危險(xiǎn)：氣道阻塞，氣胸，肺大泡氣管內(nèi)異物未取出前機(jī)械通氣并發(fā)癥并發(fā)癥原因氣壓傷氣道分泌物阻塞單肺通氣(插管過(guò)深)氣道壓力過(guò)高堵管,

脫管氣道內(nèi)出血痰液粘稠,吸痰不徹底病人掙扎，插管松動(dòng)插管、吸痰時(shí)損傷壞死性支氣管炎防治及時(shí)人工排痰調(diào)整插管位置降低

PIP，緩解矛盾呼吸，HFV加強(qiáng)氣道護(hù)理約束病人，加強(qiáng)觀(guān)察氣道護(hù)理動(dòng)作輕柔降低驅(qū)動(dòng)壓機(jī)械通氣并發(fā)癥并發(fā)癥原因

防治肺不張

兩肺通氣不均肺部炎癥加重低血壓 MAP

太高,血容量不足缺氧，通氣不足氧中毒 長(zhǎng)時(shí)間高濃度給氧呼吸機(jī)依賴(lài)VAP院內(nèi)交叉感染體內(nèi)菌繼發(fā)感染加強(qiáng)排痰,調(diào)整插管位置控制炎癥，改變體位降低

PIP,PEEP;

補(bǔ)液改善通氣, 提高

PaO2降低給氧濃度和時(shí)間治療

BPD,控制感染呼吸功能鍛煉注意環(huán)境和操作無(wú)菌有效抗生素,

支持療法機(jī)械通氣并發(fā)癥顱內(nèi)出血ICH

(PVH/IVH)腦白質(zhì)軟化/損傷

WMD/腦癱

CP聽(tīng)神經(jīng)損害

HL支氣管肺發(fā)育不良BPD/慢性肺病

CLD早產(chǎn)兒RDS起病時(shí)間，出生后6小時(shí)內(nèi)呼吸困難：淺快，費(fèi)力胸片：透亮度下降，斑片狀，毛玻璃樣，支氣管充氣征，白肺血?dú)猓篜aO2

<50mmHg,

PaCO2

>50mmHg,pH<7.30FiO2>0.3,PaO2/FiO2<167

mmHgCPAP>4

cmH2O,>12-24h

無(wú)改善OI=0.4x5x100/50=4早產(chǎn)兒RDS病因：肺發(fā)育不成熟，<32

wk；<28周，極不成熟早產(chǎn)兒鑒別先天性氣道肺發(fā)育異常宮內(nèi)感染產(chǎn)時(shí)窒息轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)處理不當(dāng)(窒息)濕肺-肺液轉(zhuǎn)運(yùn)不良-一過(guò)性呼吸急促晚期早產(chǎn)兒RDS

(33-36

wk)病因：肺發(fā)育欠成熟，同<32

wk鑒別先天性氣道肺發(fā)育異常宮內(nèi)感染：絨毛膜羊膜囊炎，支原體產(chǎn)