質(zhì)管辦等多部門運(yùn)用PDCA循環(huán)提高患者身份辨識(shí)操作正確率

提高患者身份辨識(shí)操作正確率主題選定：某院普內(nèi)科住院患者A需行骨髓穿刺，醫(yī)生通知護(hù)工至病區(qū)接患者送檢，當(dāng)時(shí)護(hù)士正在為患者B做治療，醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工均未進(jìn)行患者身份辨識(shí)，直接將患者B送至骨髓室。萬幸的是，隨后骨髓室工作人員在核對患者B身份時(shí)，發(fā)現(xiàn)檢查單與患者腕帶信息不符，該錯(cuò)誤被攔截。此事件中，病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士及送檢護(hù)工在轉(zhuǎn)交接患者時(shí)，均未核對患者身份，造成送檢患者錯(cuò)誤，不僅耽誤了患者A的檢査時(shí)間，還引起患者B的質(zhì)疑，一定程度上影響患者對醫(yī)院的滿意度。倘若醫(yī)技科室在操作前未核對送檢患者的身份，則會(huì)給病人帶來傷害.導(dǎo)致不良事件發(fā)生。自2003年起，三級(jí)醫(yī)院將“準(zhǔn)確核對患者身份”列為國際患者安全的首要目標(biāo)；國家衛(wèi)生計(jì)生委《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》也將“確立査對制度，識(shí)別患者身份”寫在患者安全章節(jié)之首。由此可見，提高患者身份辨識(shí)正確率是醫(yī)院保障患者安全的重要手段.亟待引起重視?，F(xiàn)況把握與原因分析：20XX年6月，我院建立醫(yī)院患者安全目標(biāo)，修訂原有的《患者身份辨識(shí)制度》。原有制度規(guī)定了重點(diǎn)環(huán)節(jié)辨識(shí)患者身份的要求，如標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、患者轉(zhuǎn)交接等，新的制度則要求“各個(gè)診療環(huán)節(jié)都需進(jìn)行患者身份辨識(shí)”，尤其強(qiáng)調(diào)增加醫(yī)生問診、有創(chuàng)診療操作、醫(yī)技人員檢査之前等環(huán)節(jié)要用姓名和病案號(hào)同時(shí)核對患者身份。醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室按照新標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測執(zhí)行，在新的要求下，整體患者的身份辨識(shí)的操作正確率平均值為75.59%。同時(shí)存在的情況還有，全院很多部門各自釆用姓名、性別、年齡等不同方式辨識(shí)患者身份，操作流程也未實(shí)現(xiàn)全院統(tǒng)一。質(zhì)量管理辦公室旨在了解患者身份辨識(shí)操作正確率低的原因，現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)院的各診療環(huán)節(jié)，同時(shí)采用頭腦風(fēng)暴法，繪制魚骨圖，找出造成患者身份辨識(shí)操作正確率低的系統(tǒng)原因（見圖1）。調(diào)查成員經(jīng)過分析論證，確定以下4點(diǎn)為主要原因：①辨識(shí)工具信息不完整，如門診紙質(zhì)病歷、部分檢查單未顯示患者病案號(hào)或?qū)⒉“柑?hào)寫成住院號(hào)等；②醫(yī)院欠缺對員工的教育培訓(xùn)，未建立長效督查機(jī)制；③員工對身份辨識(shí)操作方式認(rèn)識(shí)有誤，如未請患者說出自己的全名；④患者不配合，不使用身份證就診，造成一人多個(gè)病案號(hào)的現(xiàn)象。PDCA循環(huán)：P20XX年6月，我院質(zhì)量管理辦公室組建改進(jìn)小組，啟動(dòng)“提高患者身份辨識(shí)操作正確率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，成員來自質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、1T中心、掛號(hào)處、住院處、后勤管理中心等。小組成員經(jīng)過討論，最終選擇的改進(jìn)方案是，統(tǒng)一辨識(shí)工具，增強(qiáng)對員工和患者的培訓(xùn)，以及設(shè)立專人進(jìn)行患者唯一病案號(hào)的建立與歸并等。質(zhì)量改進(jìn)小組根據(jù)選擇的改進(jìn)方案并結(jié)合現(xiàn)狀，設(shè)立患者身份辨識(shí)操作正確率的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論審定，最終確定首期患者身份辨識(shí)操作正確率的改進(jìn)目標(biāo)值為N90%。數(shù)據(jù)來源和收集方法：現(xiàn)場調(diào)査。樣本量大?。好吭轮辽?00例。數(shù)據(jù)監(jiān)測期限：20XX年6月至20XX年1月，每月持續(xù)監(jiān)測。監(jiān)測范圍：在全院范圍內(nèi)對工作人員在問診、給藥、標(biāo)本采集、檢驗(yàn)、檢查、輸血或血制品、治療、侵入性操作、手術(shù)、發(fā)放特殊飲食、患者轉(zhuǎn)交接之前采用，'姓名+病案號(hào)”的方式對患者身份辨識(shí)的情況進(jìn)行監(jiān)測。D1.排査統(tǒng)一辨識(shí)工具。①醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室排査全院用來進(jìn)行患者身份辨識(shí)的各種病歷本、檢查檢驗(yàn)表單、操作治療表單、住院患者腕帶等，對于沒有病案號(hào)的辨識(shí)工具立即提出改進(jìn)需求：經(jīng)過電子病歷打印的各種表單，給IT中心提交改進(jìn)需求；紙質(zhì)表單則給后勤管理中心提交需求。②掛號(hào)處工作人員加強(qiáng)對門診患者病歷（自費(fèi)及醫(yī)?；颊撸┥矸荼孀R(shí)條形碼的粘貼和排查，在任何環(huán)節(jié)（如掛號(hào)、收費(fèi)等）一旦發(fā)現(xiàn)條形碼污損或缺失，立即給予更換。③住院處在給患者辦理住院手續(xù)時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，打印出含有病案號(hào)的腕帶交給患者或其家屬，由病房接待護(hù)士核對后給予似戴。④IT中心排査電子病歷，將治療單、檢查單等表單及病歷上的“住院號(hào)”改為“病案號(hào)”，對缺失病案號(hào)的表單、病歷及時(shí)予以增補(bǔ)。⑤護(hù)理部在全院范圍內(nèi)推廣PDA掃描，實(shí)現(xiàn)護(hù)士對患者身份的核對。⑥門診部：設(shè)立專職崗位，歸并因患者原因造成的一人多號(hào)現(xiàn)象。⑦后勤管理中心：將醫(yī)院自行印刷的紙質(zhì)版表單中的“住院號(hào)”改為“病案號(hào)”。⑧醫(yī)務(wù)部：在外送標(biāo)本及檢驗(yàn)報(bào)告上統(tǒng)一增加“病案號(hào)”。2.強(qiáng)化院內(nèi)宣傳與教育。①利用院周會(huì)平臺(tái)，培訓(xùn)科主任、護(hù)士長，以及由他們培訓(xùn)科室員工。②質(zhì)管辦開展制度專題培訓(xùn)課程，直接培訓(xùn)員工。③給來醫(yī)院的進(jìn)修、實(shí)習(xí)、見習(xí)生做專題培訓(xùn)。3.增加檢査及反饋力度。①開展多層次多維度的檢査：一是質(zhì)管辦每月進(jìn)行一次患者身份辨識(shí)的專項(xiàng)檢查；二是護(hù)理部每季度進(jìn)行一次病區(qū)患者身份辨識(shí)執(zhí)行情況的稽査；三是醫(yī)院追蹤檢査組每月開展巡査，其中包含員工對患者身份辨識(shí)操作正確率的達(dá)標(biāo)程度。②建立患者身份辨識(shí)落實(shí)情況的檢査反饋機(jī)制：一是通過院周會(huì)平臺(tái)通報(bào)患者身份辨識(shí)制度檢査結(jié)果；二是通過院內(nèi)0A辦公系統(tǒng)、書面聯(lián)系單的形式，反饋至科室負(fù)責(zé)人，并追蹤改進(jìn)措施的落實(shí)情況；三是在現(xiàn)場檢査過程中，直接向員工宣導(dǎo)正確的操作方法。設(shè)立專職崗位，歸并因患者原因造成的一人多號(hào)現(xiàn)象。若就診患者未攜帶身份證等有效證件，掛號(hào)處會(huì)分配臨時(shí)病案號(hào)以便患者就診，事后由醫(yī)院專職人員與患者聯(lián)系，補(bǔ)錄身份信息，并做到與醫(yī)院信息庫中的數(shù)據(jù)匹配，歸并同一患者的歷次就診記錄，實(shí)現(xiàn)患者唯一病案號(hào)管理。C20XX年9月，患者身份辨識(shí)操作正確率得到明顯提升，達(dá)到92%，超過了目標(biāo)值，并繼續(xù)呈上升趨勢，持續(xù)監(jiān)測至20XX年1月，達(dá)到了99%A改進(jìn)效果表明：新的管理流程優(yōu)于原有流程，且具有可持續(xù)性和實(shí)際操作性。20XX年1月，我院再次修訂《患者身份辨識(shí)制度》，在以患者姓名和病案號(hào)兩種方式同時(shí)核對患者身份的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化規(guī)定各個(gè)診療環(huán)節(jié)的辨識(shí)時(shí)機(jī)與辨識(shí)工具.也充分考慮一些特殊情況下的身份辨識(shí)操作規(guī)范：如對于四肢嚴(yán)重?zé)齻麩o法佩戴腕帶的患者，將腕帶粘貼在胃管上；對于身份不明的患者，以“無名氏+就診年月曰+順序號(hào)”的形式作為患者姓名。為了鞏固改進(jìn)成果.并得以持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)設(shè)定新的年度目標(biāo)值為100%，而且從檢査方法上進(jìn)一步嚴(yán)格要求，釆用暗訪形式監(jiān)控實(shí)際