藥劑科質(zhì)控辦信息科聯(lián)合運用PDCA循環(huán)降低相似藥品的用藥差錯

降低相似藥品的用藥差錯主題選定：有一次，靜脈用藥調(diào)配中心誤將10%氯化鈉注射液當成0.9%氯化鈉注射液打包發(fā)到某病房，護士用10%氯化鈉注射液來稀釋配制抗菌藥皮試液.皮試結(jié)果呈強陽性，發(fā)現(xiàn)錯誤后護士呈報了用藥差錯。10%氯化鈉注射液與0.9%氯化鈉注射液外形相似，讀音也相似，藥師調(diào)劑錯誤，且護士沒有核對出這個錯誤，從而導致不良事件。所謂相似藥品（Lookalike/soundalikedrugs，LASA），是指外形相似、讀音相似、同一通用名高低劑量的產(chǎn)品。包括不同藥品但包裝相似、不同藥品但名稱或讀音相似、同一藥品不同規(guī)格但包裝相似、同一成分但不同劑型。通常來講，在醫(yī)囑、調(diào)劑和給藥環(huán)節(jié)中，相似藥品較其他藥品更容易引起錯誤。一份20XX年發(fā)表的研究結(jié)果顯示，在美國25%的用藥差錯是由于藥品名稱混淆而引起，33%的用藥差錯是由于包裝或標簽相似。顯然，很有必要應用持續(xù)質(zhì)量改進匸具降低相似藥品的用藥差錯。加拿大曾發(fā)起一個質(zhì)量改進項目，試圖用大寫字體（Tallmanlettering）的方法去提高一些易混淆藥名抗腫瘤藥的辨識度.最終收到良好效果。美國食品藥品監(jiān)督管理局也制定以大寫字母區(qū)分易混淆相似藥品的目錄。例如，用DAUNOrubicin（柔紅霉素）區(qū)別DOXOrubiein（多柔比星）、用HydrOXYzine（羥嗪）區(qū)別HydrALAzine（麟苯噠嗪）。在我國，日常工作中通常使用的是漢字，大寫英文字母這一措施無用武之地。因此，降低相似藥品有關(guān)的用藥差錯需要因地制宜采取適合國情的質(zhì)量改進措施。就前述案例而言，若將10%氯化鈉注射液的名稱改為“濃氯化鈉注射液”.并更換藥品的生產(chǎn)廠家以明顯區(qū)分兩種注射液的外觀，就可防范差錯發(fā)生?，F(xiàn)況把握與原因分析：每年8月至10月，醫(yī)院各部門的內(nèi)部差錯或有明顯上升，主要是因為該階段有大量新員工、實習生涌入醫(yī)院。對于藥劑科調(diào)劑部門，內(nèi)部差錯上升較明顯的是調(diào)配崗位，這正是新員工、實習生初次入崗的集中地，新手們不熟悉容易“魚目混珠”的相似藥品。例如，20XX年9月，病房護士攔截5起相同的近似錯誤，醫(yī)囑為多烯磷脂酰膽堿注射液+5%葡萄糖注射液50ml靜脈滴注，靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的調(diào)配藥師錯將0.9%氯化鈉注射液50ml當成5%葡萄糖注射液50ml，結(jié)果造成“穿心效應”，即P1VAS各工序工作人員均未發(fā)現(xiàn)該錯誤，使得配制錯誤的輸液到達病房。幸好，病房護士核對時發(fā)現(xiàn)了這一錯誤。雖然本次用藥差錯屬于近似錯誤，錯誤的靜脈輸液也沒有應用到患者身上，但其性質(zhì)是嚴重的。事件的根本原因在于，差錯發(fā)生前幾天，醫(yī)院引進兩種外形極其相似的大輸液品種，而入職一個多月的新員工在高強度的工作下，對相似藥品的區(qū)分還不熟練。最終經(jīng)過兩天的緊急整改，此類差錯做到了零發(fā)生。再如，卡泊芬凈有70mg和50mg兩種規(guī)格，屬于極相似藥品，首次劑量需用70mg，以快速達到穩(wěn)態(tài)治療濃度。我們曾調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有部分醫(yī)生開立首次用藥醫(yī)囑時，選擇的卻是50mg規(guī)格的產(chǎn)品，這說明臨床上對卡泊芬凈相似藥品的意識不夠。所幸的是，這些醫(yī)囑環(huán)節(jié)的近似錯誤均被PIVAS的審方藥師攔截。歸根結(jié)底，引起相似藥品差錯的原因有如下方面（見圖1）:圖1相似藥品用藥差錯原因分析PDCA循環(huán):P我院根據(jù)魚骨圖分析的相似用藥差錯原因并結(jié)合三級醫(yī)院評審要求，將外觀極相似或讀音相似的藥品列為高危藥品，醫(yī)院需采取措施提高高危藥品的安全管理，同時評估了相似藥品管理的現(xiàn)狀，專門成立了專項小組，由質(zhì)量管理辦公室、藥劑科和信息科組成。自20XX年10月開始推進“降低相似藥品用藥差錯”的質(zhì)量改進項目，專項小組成員依靠團隊協(xié)作，針對圖1所列的原因前瞻性地制定防范對策；利用院內(nèi)用藥差錯無責呈報系統(tǒng)，收集相似藥品相關(guān)的用藥差錯，回顧性地開展相應的質(zhì)量整改。D擬定關(guān)聯(lián)各部門的職責。1.質(zhì)量管理辦公室：協(xié)調(diào)各成員部門的工作，以及負責用藥差錯網(wǎng)絡呈報體系的構(gòu)建和管理。2.臨床各科室：醫(yī)生開具醫(yī)囑時須仔細選擇藥品，避免出現(xiàn)與相似藥品有關(guān)的藥物選擇錯誤、用法用量錯誤；護士做好部門內(nèi)部的藥品管理，避免與相似藥品有關(guān)的給藥差錯。3.信息科：負責建立口服藥裸片査詢系統(tǒng)和相似藥品醫(yī)囑標識模塊(具體品種維護由藥劑科完成)。在開具相似藥品藥物醫(yī)囑時，電子醫(yī)囑系統(tǒng)界面會以黃底色警示醫(yī)生。4.藥劑科：①制定相似藥品管理制度，定期更新維護相似藥品目錄并在院內(nèi)信息網(wǎng)公布。相似藥品目錄準入標準：符合外觀相似、藥名（或發(fā)音）相似、高低劑量其中之一者（或已經(jīng)有數(shù)據(jù)證明員工較容易發(fā)生排藥差錯的）。藥劑科建議納入目錄的藥品，由組長向分管主任匯報，經(jīng)過審核后決定是否進人相似藥品目錄，并匯總上交藥庫，進行相關(guān)維護。②建立新進藥品預警機制、相似藥品差錯預警和積分績效考核。利用飛信、微信等多種手段及時預警相似藥品信息；建立相似藥品學習資料夾；針對相關(guān)人員開展各類相似藥品培訓，只有通過考核后方可從事相關(guān)作業(yè)；每月追蹤發(fā)生相似藥品排藥差錯率較高的員工，由組長再次給予針對性的培訓；提高相似藥品錯誤攔截的獎罰力度。③建立相似藥品擺放庫位、標示、電腦顯示及排序等標準流程。醫(yī)院鼓勵員工參與相似藥品的管理、流程、維護等工作；發(fā)現(xiàn)新的相似藥品應統(tǒng)一拍照；在相似藥品儲存位置貼上“相似藥品”警示標簽（黃底黑字），并做到全院統(tǒng)一樣式，相似藥品圖片上墻；在給藥標簽上注明注意區(qū)分極其相似藥品的警示語。④增設退藥雙核對機制，專門針對PIVAS內(nèi)部退藥和病區(qū)藥房外部退藥進行預處理（檢查效期和藥品歸類），事先由崗位1工作人員將一些相似藥品分開歸類，再由崗位2工作人員將藥品歸位到藥品貨架上。崗位2工作人員若核對出前一環(huán)節(jié)未按要求分類，可獲得積分獎勵。⑤定期開展“由表及里、由內(nèi)而外、相由心生”的相似藥品知識競賽。例如，對于讀音相似、外形相似的腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞先和瑞素，競賽題目是“瑞先和瑞素，哪一個是術(shù)前腸道準備用？”；對于高低劑量規(guī)格的哮喘治療藥舒利迭（沙美特羅替卡松粉吸入劑）50ug/100ug與50ug/500ug兩種產(chǎn)品，競賽題目是“這兩種產(chǎn)品的適應證有什么差異？”C經(jīng)過綜合干預和跨團隊協(xié)作，我們的質(zhì)量改進取得以下效益：1.相似藥品的內(nèi)部調(diào)劑差錯數(shù)量下降。靜脈輸液臨時醫(yī)囑中涉及相似藥品的調(diào)劑差錯件數(shù)從20XX年平均70起/月，下降到20XX年第一季度的23起/月。另外，20XX年7—11月間.PIVAS的藥品維護人員在藥品上架時共發(fā)生145起內(nèi)部錯誤，其中126起與相似藥品有關(guān)（占86.9%）。經(jīng)過“退藥雙核對”流程改進，相似藥品退藥歸位的差錯從改進前（20XX年7月前）的30余例/月，下降到20XX年11月以后的約20例/月，降低33%。2.病房護士可以通過院內(nèi)網(wǎng)査詢裸片圖片。以免疫抑制劑普樂可復（他克莫司膠囊）為例，我院有1mg和0.5mg兩種規(guī)格的相似藥品。一旦調(diào)劑劑量錯誤，可能引起不良事件.護士可登錄院網(wǎng)查詢，也可在給藥前持PDA掃描患者二維碼，便捷地查詢裸片外觀。3.質(zhì)量改進后，門冬胰島素相似藥品的用藥差錯零發(fā)生。20XX年8月至9月，醫(yī)院連續(xù)發(fā)生6起門冬胰島素和門冬胰島素30相似藥品混淆的用藥差錯。其中1起為藥師調(diào)劑錯誤，3起為護士交叉給藥錯誤，1起為醫(yī)生醫(yī)囑錯誤，藥劑科立即牽頭展開整改，除宣教、培訓外，最核心的措施是在門冬胰島素30針包裝上再粘貼醒目的紅色標簽。標簽上注明藍色，與原包裝的藍色相呼應，標簽上的文字與原包裝上的文字相互核對。干預效果確認：20XX年9月26日后.醫(yī)院再未發(fā)生兩者混淆的用藥差錯。類似地，為了防范凝血酶原復合物和凝血因子VH1相似藥品用藥差錯，我們在凝血因子訓的外包裝上粘貼“八因子”提醒標簽，后來也做到差錯零發(fā)生。A針對存在的問題和解決方法，形成標準。藥劑科于20XX年9月修訂《相似藥品管理制度》，將每兩月一次的藥房外藥品督導檢査頻率改為每月一次。目前，醫(yī)院已有成熟的相似藥品目錄、相似藥品目錄維護流程、相似藥品庫位管理標準流程和相似藥品差錯預警流程。未來可改進的空間：①建立標準醫(yī)囑，降低相似藥品醫(yī)囑環(huán)節(jié)的用藥差錯。例如，禁止將濃氯化鈉注射液作為溶媒，建立注射劑和溶媒配對（如卡泊芬凈只能與0.9%氯化鈉注射液配對，當醫(yī)生選擇卡泊芬凈時.自動以0.9%氯化鈉注射液匹配成組）。對于卡泊芬凈70mg和50mg兩種規(guī)格的相似藥品，假如醫(yī)生不慎選擇50mg規(guī)格用于首次治療，電子病歷系統(tǒng)智能警示“首次使用，請選擇70mg規(guī)格”，這樣就可從源頭上杜絕差錯發(fā)生。②進一步完善單劑量調(diào)劑制。盡管PIVAS已覆蓋所有病房，但仍有部分藥物由于藥品特性的要求須病房護士自行配制。例如，某注射劑說明書要求“即配即用”，因此PIVAS予以打包發(fā)送到病房。該產(chǎn)品有兩種產(chǎn)地.外形相似，在藥房的貨架上是規(guī)范存放的，有明顯的相似藥品