藥劑科質(zhì)控辦等多部門運(yùn)用PDCA循環(huán)降低出院帶藥醫(yī)囑不合理率

降低出院帶藥醫(yī)囑不合理率主題選定：20XX年上半年，一位73歲的尿毒癥患者出院，帶藥醫(yī)囑中含琥珀酸亞鐵片（0.1g/片），每日3次。藥師在發(fā)藥時(shí)認(rèn)為這個(gè)醫(yī)囑不適宜，立即査閱琥珀酸亞鐵說(shuō)明書確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者禁用，于是與醫(yī)生溝通，建議改用多糖鐵復(fù)合物膠囊0.15g~0.30g（該藥不受嚴(yán)重腎功能者禁忌所限，而且胃腸道吸收更佳）。每日一次。醫(yī)生誠(chéng)懇地接受建議并修改醫(yī)囑.但他也向藥師反映了醫(yī)院現(xiàn)存的兩個(gè)事實(shí)：一是醫(yī)生在開(kāi)立岀院帶藥醫(yī)囑時(shí)，電子醫(yī)囑系統(tǒng)并未對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行攔截警告；二是藥師未在付費(fèi)前審核出這個(gè)嚴(yán)重不合理的醫(yī)囑。出院帶藥醫(yī)囑是患者藥物治療過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是安全隱患的一個(gè)管控要點(diǎn)。患者可能患有多種疾病，接受多種藥物治療，而且從住院到出院，藥物治療方案可能發(fā)生改變，因此，管理好這個(gè)節(jié)點(diǎn)，可以有力提升藥物治療的安全性、連續(xù)性與協(xié)調(diào)性。前述案例說(shuō)明，臨床上確實(shí)存在不合理的出院帶藥醫(yī)囑：臨床醫(yī)生更關(guān)注于診斷和治療療效.而藥師更側(cè)重于藥品的藥理學(xué)、藥物治療學(xué)，同類藥品之間可能存在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的差異，補(bǔ)鐵藥也不例外。這便需要醫(yī)生與藥師之間密切協(xié)作，了解患者的復(fù)雜性，實(shí)施個(gè)體化給藥，同時(shí)在流程環(huán)節(jié)、信息技術(shù)支持方面加強(qiáng)管理，共同照護(hù)好患者。事實(shí)上，該案例并非個(gè)案。20XX年上半年，我院每月不合理出院醫(yī)囑的發(fā)生率曾達(dá)到8.5%。現(xiàn)況把握與原因分析：如前所言，20XX年上半年，藥劑科病區(qū)藥房每月1.8萬(wàn)條出院帶藥醫(yī)囑中，約有1500條醫(yī)囑不合理（占8.5%）。這個(gè)概率處在瑞典和英國(guó)研究報(bào)道值范圍的下限（8.4%~25%）。國(guó)內(nèi)衛(wèi)生行政部門在《處方管理辦法》中要求醫(yī)師按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方，要求藥師審核處方用藥合理性，若發(fā)現(xiàn)用藥不適宜，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開(kāi)具處方。假如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師并記錄，且按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。當(dāng)然，在回顧性處方點(diǎn)評(píng)中，我院出院帶藥醫(yī)囑的合格率已超過(guò)95%，符合衛(wèi)生行政部門的要求（=95%）。我院出現(xiàn)不合理出院帶藥醫(yī)囑的原因如下圖。圖：常見(jiàn)不合理出院帶藥醫(yī)囑類型魚骨圖圖：不合理出院帶藥醫(yī)囑的原因分析PDCA循環(huán)：P鑒于20XX年上半年我院每月出院醫(yī)囑的不合理率曾達(dá)到8.5%，醫(yī)院成立CQI小組（成員來(lái)自質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部、藥劑科病區(qū)藥房和信息科），自20XX年下半年起開(kāi)始推進(jìn)“降低不合理出院帶藥醫(yī)囑百分率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。經(jīng)過(guò)循證，監(jiān)控指標(biāo)的目標(biāo)值定在2%。我們首先依靠團(tuán)隊(duì)協(xié)作，針對(duì)圖1所列的不合理醫(yī)囑類型及圖2所示的原因制定對(duì)策，同時(shí)制定質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃。然后，我們將病區(qū)藥房審方藥師的表單記錄作為數(shù)據(jù)來(lái)源，數(shù)據(jù)收集的方法是由病區(qū)藥房的部門負(fù)責(zé)人落實(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其樣本量大小為全院所有出院帶藥醫(yī)囑。數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)從20XX年8月開(kāi)始，每月持續(xù)監(jiān)測(cè)。在次月下旬完成前月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。項(xiàng)目啟動(dòng)后前三個(gè)月的數(shù)據(jù)，需要另外一名獨(dú)立的資深藥師予以驗(yàn)證。D重中之重是明確各部門的職責(zé)。1.質(zhì)量管理辦公室：協(xié)調(diào)各成員單位的工作、負(fù)責(zé)用藥差錯(cuò)的管理。2.IT（信息化部門）：負(fù)責(zé)改善HIS和電子病歷系統(tǒng)的功能，定期維護(hù)和更新軟件，安裝嵌入式的合理用藥咨詢系統(tǒng)。該系統(tǒng)的在線安全提示燈分為驚嘆號(hào)、紅、黃、橙四種。驚嘆號(hào)燈亮?xí)r，表示該處方有重要問(wèn)題（配伍禁忌；孕婦、哺乳期、老年人或兒童禁用；嚴(yán)重腎功能、肝功能不全禁用；過(guò)敏禁用；給藥途徑禁用；用藥極量提示）；紅色燈亮，表示該處方中的藥品有配伍問(wèn)題；黃色燈亮，表示該處方中的藥品有相互作用；橙色燈亮，意味著該處方中的藥品有其他問(wèn)題（如慎用、同種、同類、同成分、抗菌譜相同或交叉等問(wèn)題的提示）。2.醫(yī)務(wù)部：組織制定《爭(zhēng)議性處方處置流程》和《處方和藥物醫(yī)囑管理規(guī)定》；組織開(kāi)展相關(guān)的訓(xùn)練和講座；醫(yī)生積極與藥師溝通、咨詢，認(rèn)真處理爭(zhēng)議性處方。3.病區(qū)藥房：負(fù)責(zé)藥學(xué)信息維護(hù)，如藥物最大劑量的設(shè)定、禁忌證信息的警示等。由于軟件未及時(shí)更新等，某些不合理醫(yī)囑不會(huì)被藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)攔截和警示，但一旦藥師進(jìn)行了相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)（補(bǔ)充措施），醫(yī)生在開(kāi)具這些不合理醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)就會(huì)警示。例如，醫(yī)生下達(dá)辛伐他汀40mg聯(lián)用氨氯地平5mg醫(yī)囑時(shí)，電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)跳出警示：“★舒降之與氨氣地平5mg聯(lián)用時(shí)，舒降之不得超過(guò)20mg劑量！可以換用其他降壓藥或其他他汀藥物！”。下達(dá)泮托拉喳膠囊400mg每日一次的醫(yī)囑時(shí)，電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)跳出“藥物使用過(guò)量”提示框，警告“該藥品單次劑量限制不能超過(guò)40mg，請(qǐng)輸入超限量使用原因”，碰到這種情況，醫(yī)生必須重新輸入工號(hào)和密碼，才能進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)囑操作。藥師還負(fù)責(zé)對(duì)出院帶藥醫(yī)囑做回顧性點(diǎn)評(píng)，通過(guò)流程管理進(jìn)行付費(fèi)前處方審核，呈報(bào)醫(yī)囑環(huán)節(jié)的近似錯(cuò)誤（醫(yī)院予以獎(jiǎng)勵(lì)，每例20元）;實(shí)行不合理出院帶藥醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、反饋結(jié)果的表單記錄；推行對(duì)藥師的績(jī)效管理；藥師計(jì)算和檢查每月不合理出院帶藥醫(yī)囑的百分率，并進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)不合理出院帶藥醫(yī)囑的錯(cuò)誤類型、涉及的藥品類別、科室分布和醫(yī)生資質(zhì)進(jìn)行回顧性分析。開(kāi)展典型案例分析等培訓(xùn)，定期組織病區(qū)藥房藥師與病房醫(yī)生面對(duì)面交流。數(shù)據(jù)挖掘舉例一一20XX年12月不合理出院帶藥醫(yī)囑的數(shù)據(jù)挖掘。1.類型分析。20XX年12月，共有出院帶藥醫(yī)囑19393條，藥師攔截發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑269條，占比為1.39%。不合理醫(yī)囑類型發(fā)生頻率從高到低排序?yàn)椋簞┝慨惓＃?3%）、給藥頻率異常（23%）、給藥方式錯(cuò)誤（26%）、未注明皮試結(jié)果（8%）、超量（5%）、重復(fù)醫(yī)囑（4%）、溶媒錯(cuò)誤（1%）。未檢出嚴(yán)重相互作用錯(cuò)誤.2.藥品類別分析。涉及口服藥212條，占78.8%;針劑46條，占17.1%；外用藥11條，占15.9%；涉及最多的是中成藥，共計(jì)37條，占13.8%?？咕幭嚓P(guān)錯(cuò)誤7條（2.6%）。3.患者分布。老年患者、腫瘤患者和慢性腎病患者的出院帶藥相對(duì)容易出現(xiàn)不適宜醫(yī)囑。這可能與這些患者通?；级喾N疾病、接受多種藥物治療、方案較為復(fù)雜有關(guān)。4.醫(yī)生資質(zhì)分析。開(kāi)具不合理醫(yī)囑的醫(yī)生中，高級(jí)職稱者較為多見(jiàn)（約占60%），中級(jí)職稱醫(yī)生占30%，初級(jí)職稱醫(yī)生約占10%。根據(jù)20XX年12月出現(xiàn)不合理出院帶藥醫(yī)囑的現(xiàn)狀，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)一步明確改進(jìn)思路，20XX年第一季度采取以下強(qiáng)化措施：強(qiáng)化對(duì)中成藥出院帶藥醫(yī)囑規(guī)范化開(kāi)具的培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)免疫增強(qiáng)劑皮試結(jié)果注明的宣教；與不合理醫(yī)囑排名前三位的科室進(jìn)行重點(diǎn)溝通；加強(qiáng)現(xiàn)有的心血管?？婆R床藥師的作用發(fā)揮；考慮培養(yǎng)和設(shè)置腫瘤以及腎臟疾病領(lǐng)域的臨床藥師。C經(jīng)過(guò)綜合干預(yù)和跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作，我院出院帶藥醫(yī)囑百分率的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目有了明顯成效，指標(biāo)控制在目標(biāo)值（2%）之內(nèi)，明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院報(bào)道的水平（8.4%~25%）。其中，20XX年8月至20XX年3月，出現(xiàn)不合理出院帶藥醫(yī)囑百分率從8.5%下降到2.0%以下；20XX年3月至20XX年12月，監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)控制在2.0%以下。A在質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)藥師付費(fèi)前審方流程、安裝藥物咨詢和用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、藥師的數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)取得了最直接的效果。當(dāng)然，培訓(xùn)和教育對(duì)于進(jìn)一步降低不合理出院帶藥醫(yī)囑的發(fā)生率同樣必要。值得一提的是，本次質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，針對(duì)的是藥師審方前不合理出院帶藥醫(yī)囑的發(fā)生率。受綜合干預(yù)措施潛移默化的影響，出院帶藥醫(yī)囑在醫(yī)生開(kāi)立時(shí)的質(zhì)量也有顯著提升經(jīng)過(guò)藥師的付費(fèi)前審方，那些“漏網(wǎng)”的不合理的醫(yī)囑還能得到攔截和修改，最終使得發(fā)給患者的出院帶藥醫(yī)囑合理性超過(guò)99%，符合衛(wèi)計(jì)委三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中的處方質(zhì)量要求。針對(duì)存在的問(wèn)題和解決方法，我們?cè)?0XX年9月重修《處方和藥物醫(yī)囑書寫規(guī)范》和《藥物治療的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性制度》，同時(shí)要求病區(qū)藥房持續(xù)監(jiān)測(cè)不合理出院帶藥醫(yī)囑發(fā)生率，堅(jiān)持多管齊下的綜合干預(yù)（培訓(xùn)教育、信息化手段、流程管理、表單管理、績(jī)效管理和不良事件管理）。進(jìn)一步的改善空間在于，提升藥物治療的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性管理。在出院帶藥環(huán)節(jié)，信息化系統(tǒng)能比對(duì)住院期間的藥物醫(yī)囑和岀院帶藥醫(yī)囑，若發(fā)生變